腰骶丛神经损伤(1umbosacral never injury)临床较为少见，主要因其位于骨盆内，与臂丛神经易受到牵拉移位、撕裂撕脱损伤不同，其受到稳定的骨盆骨性结构保护，对一般外伤作用力的抵抗力较强。只有发生了威胁生命的高能量损伤——严重的骨盆骨折、后环断裂移位时才出现腰骶丛损伤。目前，腰骶丛损伤的诊断与处理仍是一个棘手的问题，应当予以高度重视。 
诊断思路
   1．病史要点 腰骶丛损伤的病因多为暴力损伤，如：高速交通事故、高处坠落、塌方等致骨盆骨折、骨盆环破裂，尤其后环断裂移位，如骶骨骨折、骶髂关节骨折脱位等。
    2．查体要点 损伤平面位于骨盆内，有下肢肌力减退、反射消失、感觉障碍等症状，但不能用单一神经根或周围神经损伤来解释。所有涉及骶髂关节的骨盆骨折患者只要病情允许，均应进行全面的神经检查。 

 
    (1)常规检查
    1)电生理学检查：肌电图检查既可确定神经损伤的有无，又可为神经损伤的定位和定性诊断提供依据。如WeiS报道28例(包括髋臼骨折、骶骨骨折和骶髂关节脱位3类)骨盆骨折，临床未发现有神经损伤表现，经肌电图检查发现11例(40%)分别有腰骶丛、坐骨神经、腰5骶1神经根或股神经损害的肌电图改变。Majeed(1992)行术前肌电图检查，发现一组骨盆骨折病例神经损伤发病率为33%，而临床仅一半患者有明显神经损伤表现。
Helfet(1995)报道30例半骨盆垂直不稳定骨折术前体感诱发电位检查发现同侧神经损伤的有5例，占50%。因此，对涉及后环的骨盆骨折除应进行仔细临床神经学检查外，若有条件应考虑做肌电图、体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)检查，及早发现和确诊合并的神经损伤。 
    2)关节脱位、腰骶管断裂、椎间盘病变及节前根性撕脱等。
    (2)其他检查：脊髓造影一般在伤后3周进行，该检查一般不做常规检查，主要是因为与臂丛根性撕脱伤不同，骶段较少有造影剂溢出至椎间孔外侧，腰段即使有外溢也并不代表神经根完全撕脱 

    腰骶丛损伤的诊断需与局部肿瘤复发、转移相鉴别，CT、MRI扫描可帮助诊断。

治疗措施
     由于腰骶丛损伤多系骨盆后环骨折移位或合并关节脱位所造成的牵拉性损伤，病理性改变从多见的神经失用、轴突断裂到少见但严重的神经断裂、神经根撕脱，故腰骶丛损伤的治疗，要针对致伤病因和神经损伤后的病理过程——传导阻滞、变性与再生，创造一个适合神经成功再生的最佳条件，最大限度地恢复损伤神经的功能。
    1．保守治疗腰骶丛损伤以非手术治疗为主，大多数腰骶丛神经损伤系牵拉所致，可以先行非手术治疗，同时，应用适宜的夹板或支具，防止畸形发生，无迹象表明常规神经探查能改善关节脱位的复位固定，可在X线下闭合复位(最好有体感诱发电位术中监测)、经皮中空螺钉固定，或切开复位重建钢板、螺钉内固定，或骶骨棒固定。对于前后两处骨盆骨折一般要求分别内固定，在前后两处骨盆环已复位的情况下，有时也可只在前骨盆环做切开内固定，变两处骨折(脱位)为一处。骨盆外固定支架固定也是一种有效的早期治疗手段。
    手术探查、减压、神经修复慎用，骨盆骨折切开复位内固定的同时是否要对损伤的腰骶丛进行手术探查修复尚未有定论。但对于骶骨骨折，术前X线显示骨折嵌压一个或多个神经根、单纯骨折复位不可能接触嵌压时，可行骶骨椎板切除、神经减压术。Tolo(2000)认为儿童骨盆环骨折腰骶丛损伤，无根性撕脱的影像学表现，伤后6～9个月无临床神经功能恢复与骶骨骨折合并神经损伤表现为足下垂者，应早期手术探查减压，有骶骨骨折的骨折线方向决定着神经损伤，骶骨垂直型骨折涉及骶神经损伤，患者直肠与膀胱功能正常，仅遗留感觉障碍，而骶骨横形骨折伴移位者，几乎所有患者合并神经功能障碍。
    灼性神经痛仍然是一个棘手的问题。腰5、骶1神经根或坐骨神经损伤所致灼性神经痛，无论早期和晚期药物难以控制疼痛。腰段交感疼痛。
    3．治疗流程(图7-27)

    Helfet等(1995)报道79%的患者能完全或部分恢复，Majeed(1992)报道19例恢复患者中，37%完全恢复，63%部分恢复，时间持续至伤后2年。Reilly等(1996)认为只要骨盆后环解剖复位、牢固固定，损伤神经的恢复有了最佳局部环境，平均随访2年，93%的患者能自行恢复功能，有一半患者神经功能完全恢复。不过对于神经根撕脱目前尚无有效的治疗方法，对于探明明确的神经根断裂可行神经缝合或移植术，但手术效果较差。

预后评价
    Helfet等(1995)报道79%的患者能完全或部分恢复，Majeed(1992)报道19例恢复患者中，37%完全恢复，63%部分恢复，时间持续至伤后2年。Reilly等(1996)认为只要骨盆后环解剖复位、牢固固定，损伤神经的恢复有了最佳局部环境，平均随访2年，93%的患者能自行恢复功能，有一半患者神经功能完全恢复。不过对于神经根撕脱目前尚无有效的治疗方法，对于探明明确的神经根断裂可行神经缝合或移植术，但手术效果较差。

    近期，国内有报道用坐骨神经桥接颈 7神经根重建截瘫下肢功能的应用解剖研究。认为坐骨神经全长有(79.3±3.6)cm，完全能桥接颈7神经根与另一侧的坐骨神经，因为梨状肌下缘至锁骨上缘中点只有(60.6±3.1)cm。

 
    对于不稳定性骨盆骨折，腰骶丛损伤的早期临床诊断较为困难，原因在于患者多合并头、胸、腹及下肢的损伤，骨盆骨折，后环断裂时有并发腰骶丛损伤的可能。
    (2)查体：注意腰4神经根以下(会阴、臀部和下肢)运动、感觉的功能检查，注意直肠、膀胱括约肌功能及肛周感觉检查。
    (3)辅助检查：电生理学检查和影像学检查在评价、确诊患者伤情中起着重要作用，可以考虑做肌电图、体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)等电生理学检查，以及X线平片、CT、CTM、MRI以及脊髓造影等影像学检查。 
诊断流程
    诊断流程（图7-26)

骨科疾病诊断流程与治疗策略

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