定义 膀胱恶性肿瘤是泌尿生殖系肿瘤常见的肿瘤之一，多发生于膀胱三角区、侧壁及后壁。
诊断思路
   
    (一)病史要点
    约75%以上病人以血尿为第一症状。常表现为间歇性无痛血尿，多为全程肉眼血尿，少数为镜下血尿。血尿及贫血程度一般与肿瘤的大小成正比，但在少数情形下一较小的乳头状瘤可因 复出血至贫血；肿瘤坏死、溃疡和合并感染或浸润性膀胱癌及广泛的原位癌可导致尿急、尿频及尿痛等膀胱刺激症状；当瘤体较大或堵塞膀胱出口时亦可发生排尿困难及尿潴留；晚期膀胱肿瘤可引起输尿管梗阻、腰痛、尿毒症、严重贫血、消等。盆腔广泛浸润时可出觇腰骶部疼痛及下肢浮肿。当以下腹部包块为起始症状时，首先应想到起始于输尿管的膀胱颈部腺癌可能。
   
    (二)查体
    早期可阮明显体征，晚期可有发热、贫血、下腹部包块、恶病质等。膀胱后壁肿瘤可经直肠(或阴道)及下腹壁双合诊扪及肿块及了解肿块侵及深度。

病因和发病机制
    目前研究发现正常膀胱黏膜的基因异常是导致膀胱癌的因素。但确切机制仍不清楚。已明确以下多种环境因素可导致膀胱癌的发生。
   
    ①化学性致癌物质：长期接触芳香胺类物质，如染料、皮革、橡胶和油漆等会增加膀胱癌的发病率。
   
    ②膀胱慢性感染与刺激：膀胱黏膜局长期遭受刺激，如感染与膀胱鳞癌发生有很强的相关性，其发生机制不清。内源性代谢异常：人体内色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-羟-2-氨基苯乙酮等经过删脏代谢后排入膀胱，经β葡萄糖醛酸苷酶作用后具有致癌作用。

    流行病学特点膀胱癌约占全部膀胱癌是男性最常见的膀胱癌发生率约为3%～4：1%。 

泌尿系统造影：肾盂、输尿管、膀胱三器官易多发生多器官上皮性肿瘤，泌尿系统造影主要用于了解是否同时伴发上尿路肿瘤。
    (7)磁共振成像(MRI)：能发现膀胱壁肿瘤抗原(BTA)检测：BTA是膀胱肿瘤细胞破坏基底膜而产生的一种基底膜复合物。采用抗BTA结合物和过氧化物酶显示系统，计算尿标本中BTA。研究发现膀胱恶性肿瘤的临床分期、病理分级越高，尿BTA值越高。
    2)纤维蛋白及肿瘤的敏感性和特异性很高。
    4)肿瘤表面抗原，再经荧光肿瘤位于顶部或前壁，一般膀胱镜不易发现，此时可用屈曲膀胱镜检查可以发现病变。
    3)显微染色膀胱镜检查：原位癌及较小的肿瘤不易被普通膀胱镜发现，此时可用显微染色膀胱镜进行检查，膀胱腔内经用亚甲蓝染色处理后，正常上皮不染色，故能早期辨别肿瘤而进行活检，有利于早期诊断但此种膀胱镜价格昂贵。

依据典型病史、体征、尿脱落细胞学检查、影像学检查，特别是膀胱镜检查及活检来确诊(图24-1）。

泌尿系统其他部位肿瘤
    (1)肾脏、肿瘤：发病初排尿困难和排尿异常。尿肿瘤：前列肿瘤(T)
    Tx 不能评估原发肿瘤
    TO 没有原发肿瘤的证据
    Ta 非肿瘤局限于膀胱上皮内，具有乳头状外观，而且不穿透黏膜固有层。
    Tis 原位癌(扁平癌)：肿瘤局限于膀胱上皮内，具有平坦的非乳头状外观，可以局限性发生，可以弥散性发生，亦可与乳头状肿瘤伴随发生。
    T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织，肿瘤限于膀胱上皮内，穿透基底膜，侵犯固有层，但未侵及肌层
    T2 肿瘤侵及肌层
    T2a 肿瘤侵犯浅肌层(不超过肌层一半，内侧1／2)
    T2b 肿瘤侵犯深肌层(超过肌层一半，但未超过全肌层外侧1／2)
    T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织
    T3a 显微镜检查显示肿瘤侵犯膀胱周围组织
    T3b 肉眼或肿瘤侵犯膀胱周围组织
    T4 肿瘤侵及邻近器官如前列腺、子宫、阴道、盆腔壁、腹腔壁
    T4a 肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道
    T4b 肿瘤侵及盆腔壁或腹腔壁
    区域膀胱癌临床分期(2002)
    0a期     Ta          N0        M0
    0is期    Tis          N0       M0
    I期        T1          NO       M0
   
    Ⅱ期     T2a         N0        M0
                T2b        N0        M0
   
    Ⅲ期     T3a         N0        M0
                T3b        N0        M0
   
    Ⅳ期     T4a         N0        M0
                T4b        N0        M0
                任何T     N1～3   M0
                任何T     任何N    M1

膀胱癌治疗原则
   
    （一）外科治疗
    1．经尿道膀胱膀胱排尿功能等优点。通常是诊断和治疗相结合的方法。适用于膀胱癌，多发的膀胱功能，易为病人所接受。但适应证范围较窄，用于孤立、单发、局限的浸润性癌；不能经TUR-Bt切除的较大膀胱和膀胱组织。
    3．全膀胱切除术(膀胱切除术适用于：
   
    ①不适合部分切除术的浸润性膀胱癌；
   
    ②非浸润性癌经TUR—Bt及药物灌注治疗后及；
   
    ③多次复发的多发膀胱功能严重受损或膀胱鳞癌；
   
    ⑥腺癌。
   
    (二)膀胱癌的治疗需要综合治疗手段。其中手术联合膀胱切除率，对防止术中癌扩散和术后复发均有帮助。资料表明，T2、T3术前新辅助膀胱膀胱上皮癌手术切除后无需全身膀胱膀胱膀胱上皮及黏膜固有层。包括AJCC分期中pTis、pTa、pT1。
    T2分期以下伴高复发风险因素如膀胱全层(PT3)等考虑膀胱癌，术后辅助膀胱膀胱癌，AJCC分期中pT2、pT3、pT4
    T2分期如果低复发风险患者无需全身膀胱切除术，术前无新辅助膀胱全层(PT3)术后膀胱全层(PT3)术后膀胱全层(PT3)、膀胱癌，以全身姑息性膀胱癌对膀胱癌的标准治疗手段。在治疗中优先选择膀胱腔内照射和体外照射。目前放疗主要用于：
    (1)不能耐受手术或膀胱癌的姑息治疗。
    (3)或手术和膀胱内治疗
    膀胱内术后灌注治疗多用于浅表性膀胱癌，可减少膀胱内灌注效果最佳，1990年，美国FDA批准BCG为非浸润性癌膀胱灌注治疗自 )标准治疗。
    (1)膀胱内注射卡介苗BCG的治疗方法：BCG 120mg加入生理盐水50ml经膀胱，保留2小时。TUR-Bt后2～4周作膀胱灌注。初时每周一次，共6次，后每2周一次，共6次。
    (2)膀胱内灌注：MMC 40mg溶于60ml生理盐水，经膀胱，每15 钟变体位一次，共2小时。每周灌注一次，共8周。以后每月一次，共一年。
    (3) 多柔比星膀胱内灌注：ADM 40~50mg溶于60ml生理盐水中，TUR-Bt后1～2作膀胱灌注，每周一次共4～6次，以后每周一次共半年。
   
    (五) 膀胱癌，经尿道灌注已削弱的活Calmette-Gurin组菌溶液入且擎胱内，用细菌刺激免疫系统去杀灭膀胱内的癌细胞，可预防膀胱灌注预热45℃的生理盐水，利用膀胱镜置人膀胱内，对准膀胱镜通过激光照射光敏剂含量高膀胱癌分期治疗原则
   
    (一) 非浸润性膀胱膀胱内灌注治疗(图24-2)。
    1．Ta G1／G2推荐治疗彻底的TUR-Bt术，术后观察或24小时内给予膀胱腔内单一 非免疫药物治疗。可选用膀胱内药物治疗。药物包括卡介崔BCG|镟 药物，其中BCG灌注效果最佳，优先选择。使用的膀胱镜膀胱内灌注一疗程后病情评估。如果复发，再次膀胱内BCG灌注治疗，但最长不超过两疗程。两疗程后行病情再次评估，如果膀胱切除术。
    3．T1 推荐治疗
    (1)低危组(T1 G1／G2或孤立膀胱内灌注治疗后复发)推荐治疗：

    膀胱内药物治疗，不能肯定完全切除的推荐反复TUR—Bt或膀胱切除术，术后膀胱内药物治疗。药物包括卡介苗BCG／膀胱切除术是局部浸润性膀胱癌最有效的局部治疗手段。术后依据分期及组织病理级别进行辅助性化放疗(图24-3)。
    1．临床T2／T3分期推荐治疗
    (1)行全膀胱切除术，术后伴发高危预后因素如：膀胱全层(PT3)，术后辅助膀胱切除术者：单一TUR—Bt或单一辅助膀胱切除术(膀胱癌根治切除术)，如果不能手术予姑息性膀胱切除术，术后伴发高危预后因素如膀胱全层(PT3)、切缘阳性。术后辅助膀胱。

     2．临床T4分期推荐治疗依据膀胱切除术者，术后属低危预后因素，无需膀胱完全切除术或放疗。术后再行2个周期膀胱癌的膀胱癌。联合膀胱癌的传统标准膀胱癌新的标准化疗方案。
    4．新药为主的二联化疗方案化疗化疗方案
    (1)M～VAC方案：
   
    ①顺铂(cisplatin)70mg／m² ，静脉滴注，第2天。28天后重复治疗。
    (2)CAP方案：
   
    ①CTX(环磷酰胺)650mg／m²，静脉冲入，第1天；
   
    ②ADM(多柔比星)50mg／m²静脉冲入，第1天；@DDP(JI~铂)70~lOOmg／m²，静脉滴注，第1天。21或28天、后重复治疗。
    (3)GC方案：
   
    ①GEM(紫杉醇)150mg／m²，3小时静脉滴注，第1天。21天后重复治疗。
    (5)紫杉醇方案：
   
    ①GEM(紫杉醇)200mg／m² ，3小时静脉滴注，第1天。28天后重复治疗。

    膀胱癌的预后与临床分期、肿瘤分型、是否多发性肿瘤、组织学分级以及是否存在梗阻性尿路病变相关。

    近年来，吉西他滨及紫杉类药物在膀胱癌治疗中显示出良好的效果，已成为膀胱癌治疗主要药物。但患者长期生存、无病生存期结果不能达到满意效果。探索新的治疗方案及研发新的化疗药成为当前研究重点。alimta(培美曲塞二钠，力比泰)为一种多靶点抗膀胱癌中高表达生长因子受体如EGFR、VEGFR、Her-2／neu等。动物实验中发现上述生长因子受体抑制剂可以抑制裸鼠膀胱癌移植模型的生长。目前针对EGFR的分子靶向性药物cetuximab(西妥昔单抗、爱必妥)、iressa(吉非替尼、易瑞莎)等单药或联合化疗药物在膀胱癌的治疗研究正在进行中，期待着不久新的细胞毒药物及化疗策略能够明显改善患者长期生存期。

肿瘤科疾病诊断流程与治疗策略

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    膀胱恶性肿瘤按病理分为两大类：上皮组织来源和非上皮组织来源。
    1．上皮组织来源上皮组织来源的包括尿路上皮性癌、恶性肿瘤：恶性肿瘤：膀胱恶性肿瘤：膀胱神经纤维肉瘤
    (4)其他恶性瘤：膀胱恶性黑色素瘤、膀胱类癌、膀胱癌肉瘤
    3．膀胱尿路上皮癌病理分级
    (1)既往常用分级标准1973年wHO的标准
    一级(G1)：肿瘤的分化好，移行上皮层多于7层，其结构及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂。
    二级(G2)：除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性出现，核分裂常见。
    三级为(G3～4)：不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分裂多见。
    (2)2004年，WHO新的标准出现，两者对比如表24—1。