药物相关性青光眼--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：皮质类固醇激素在眼部应用广泛，引起的青光眼也十分常见。皮质类固醇引起青光眼系开角型青光眼，发生在眼部或全身使用皮质类固醇激素后，包括眼部点用眼液或眼膏、眼周注射、外用于皮肤、全身吸入及口服或注射，经较长时间使用后眼压升高称皮质类固醇性青光眼(corticosteroid glaucoma)，又叫糖皮质激素性青光眼(glucorticoid inducedglaucoma，GIG)，简称激素性青光眼。1954年由Francois首先报道，其临床表现及病程与原发性开角型青光眼极相似，除眼压升高外，房水流畅度降低，房角开放以及最后发生青光眼杯与视野丧失。眼局部用药者比全身用药发生多，但原患有原发性开角型青光眼者，对局部使用皮质类固醇激素引起的眼压升高更敏感。大于50%的原发性开角型青光眼，在滴用皮质类固醇第2周时，其眼压比基线升高大于15mmHg。甚至有些患者在眼部频滴激素后，如1%醋酸泼尼松龙，3ｖ5天内眼压即可出现升高。皮质类固醇激素应用的时间长短或者眼压的高度不能预测眼压下降所需时间。但需指出在采用皮质类固醇治疗数年后一旦停用，眼压可能不会降低。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.GIG发病机制几种学说

(1)糖胺多糖(glycosaminglycans，GAGS)学说：GAGS有很强的吸水性，正常时少量存在于房角小梁网细胞间质中，可被玻璃酸酶水解。GC能稳定溶酶体膜，从而抑制玻璃酸酶释放，导致过多的GAGS蓄积于房角组织中，引起生理性水肿，阻碍房水流出，使眼压升高。此学说不能解释个体对GC的敏感性差异及某些晚期GIG患者停用GC后眼压仍不恢复的现象。

(2)吞噬细胞学说：小梁内皮细胞有吞噬功能，可帮助清除房水中的碎屑。GC能抑制其吞噬作用，使房水中的碎屑沉积于小梁网中，阻碍房水流出。此假说虽得到房角超微结构研究支持，即在GIG者小梁上存在无定形，纤维状及线状物质沉积，但不能解释动物发生GC性高眼压时小梁超微结构并无上述变化的现象。

(3)遗传学说：有人认为对GC的眼压反应是由遗传基因决定的，人的基因可分为GC高反应基因PH及低反应基因PL，如为PHPH，则呈高度眼压反应。如为PLPL，则呈低度眼压反应或无反应。正常人66%ｖ70%为PLPL，26%ｖ29%为PHPL，4%ｖ5%为PHPH。POAG者对GC不仅特别敏感，而且几乎均为中度到高度反应。遗传假说与对孪生子的研究及GC诱发高眼压反应的重复试验等结果不符。

2.GIG发病机制研究进展

(1)糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor，GR)与细胞敏感性关系：细胞对GC的敏感性受到细胞变异、GR修饰因子、GR活性、数量及GR自身调节机制等影响。细胞变异时，如白血病细胞，对GC的敏感性发生了变化。

对GC的敏感性差异，可能与房水流出道细胞中GR数量及亲和力以及与机体其他组织中的不同有关，测定兔虹膜、睫状体细胞及肝细胞中的GR，发现前者GR数量约为后者2倍，但亲和力相同。Paul等以可的松对 ³H-胸腺嘧啶掺入细胞影响作为细胞对GC敏感性的指标，结果两组细胞对GC敏感性无差异。有人研究POAG患者小梁培养细胞中可的松代谢时，发现因3-氧化还原酶活性减少，导致5-?双氢可的松的积蓄。此物对GC引起的GR核转移有促进作用，从而显著地增强细胞对GC的敏感性。

有学者采用放射免疫方法对正常人、原发性开角型青光眼和糖皮质激素性青光眼的房角组织及外周血淋巴细胞糖皮质激素受体结合位点进行了测定，结果发现后两者上述组织糖皮质激素受体位点明显高于正常人，推测这可能是它们对糖皮质激素高敏感的重要因素之一。另外有人对正常人和开角型青光眼小梁细胞糖皮质激素受体基因进行了研究，发现两者基因结构无差异，并推测糖皮质激素诱发青光眼并非由于糖皮质激素受体基因变化所致，而是由于糖皮质激素受体分子结构功能改变所致，这可能和受体调控基因表达在转录考译水平异常有关。

(2)GC诱导合成的特殊蛋白及酶：GC与GR结合后，可诱导合成多种蛋白及酶，从而参与眼压的调节。已证实地塞米松引起的GR核转移程度与活体中GC引起眼压升高的趋势一致。

最近研究发现，地塞米松可诱导培养的人小梁细胞合成35S标记的35，65，70kD细胞蛋白及40，90，100kD分泌蛋白，诱导巩膜成纤维细胞合成70kD细胞蛋白。

GC诱导合成的蛋白或酶中，有些参与前列腺素的代谢。Parridge等用10 ^－ ⁷mol地塞米松与人小梁细胞及巩膜成纤维细胞一起孵化，发现60%前列腺素合成受抑制。Weinreb等用放射免疫法分析，发现地塞米松可抑制前列腺素F ₂及E ₂合成，PGE ₂与PGF ₂对房水流出有重要作用，推测地塞米松诱导的70kD细胞蛋白与这两种前列腺素合成抑制有关。有研究表明，GC抑制前列腺素是通过诱导合成调脂蛋白实现的。调脂蛋白是磷脂酶A ₂的抑制剂，该酶催化花生四烯酸的合成。

GC也可诱导合成某些细胞外基质蛋白。用间接免疫荧光法分析GC对培养的人小梁细胞间质蛋白的影响时，发现经地塞米松处理后的间质中出现大量弹性蛋白及点状沉着物(可能是未知的蛋白混合物)，而对照组无此现象。并推测这些物质在间质中出现或增多可能是糖皮质激素青光眼房水流出阻力增加的原因。

【病因】

病因：不同程度的局部或全身使用了糖皮质激素。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：

    1.诊断要点
    ①有明确的眼局部或全身使用糖皮质激素史。
    ②眼压升高时间、幅度及视功能损害程度和糖皮质激素用量一致。
    ③停用糖皮质激素后数天至数周眼压恢复正常。
    ④眼部可发现糖皮质激素所致的其他损害例如后囊下型白内障。
    ⑤排除了其他继发性开角型青光眼特别是葡萄膜炎继发青光眼、色素性青光眼、剥脱综合征、房角后退性青光眼等。

在临床上尚有一部分病例长期使用糖皮质激素停药后眼压仍可持续升高。有一部分病例尽管停药后眼压恢复正常，但由于长期高眼压已遗留下了不同程度的视功能及视神经损害。这些病例则很容易和碰巧使用糖皮质激素的原发性开角型青光眼相混淆。

2.分类国内经过临床资料分析，提出了以下鉴别和分类方案：

    ?型：
    ①眼局部用药＞3个月；
    ②具有类似原发性开角型青光眼的临床表现；
    ③视神经损害程度和用药时间基本相称；
    ④可伴有或不伴有后囊下型白内障；
    ⑤停药后眼压可恢复正常。

?型：同?型，停药后眼压下降但不能恢复到正常水平，大多数伴有后囊下型白内障。

?型：用药持续时间和视功能损害不相称，即用药时间短，视功能损害重；双眼同时用药，同样用药时间及剂量的情况下，双眼视功能损害明显不对称；停药后眼压不下降，甚至进行性升高。

采用此种分类在?、?型中基本上排除了原发性开角型青光眼，仅在?型的病例中部分病例可能合并原发性开角型青光眼。此种分类对指导糖皮质激素青光眼的治疗具有意义。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：最重要是认识并尽早处理皮质类固醇性青光眼。任何采用皮质类固醇激素治疗的患者，均需定期测量眼压，关键在于预防。如若发现眼压升高，应改用非甾体性抗炎药物，尽量用较少可引起眼压升高的激素类药物，或改用对眼压影响较小的类固醇激素如0.05% 氟米龙(Fluorometholone，FML)，1% 甲羟松(Medrysone)，停用长效作用的皮质类固醇激素，如地塞米松或泼尼松龙眼水。不应让患者自行在市场上购买激素，医师给患者开激素处方时，药物量应尽量少些。一旦考虑为皮质类固醇性青光眼，应立即停止皮质类固醇的使用，观察数周后眼压常可自行下降。如果眼压一旦升高需用降眼压药物治疗，因为无对抗皮质类固醇的眼药。

较为难做决定的是慢性葡萄膜炎用皮质类固醇激素治疗伴眼压升高时，是否因皮质类固醇导致或因炎症本身引起的眼压升高，通常此时应增大激素用量数天，以抑制炎症反应，若随着激素用量增加眼压下降，则不是皮质类固醇反应者，而多系炎症所致的眼压升高；如果眼压保持原水平或升高，则激素的反应可能因房水引流受阻或房水分泌增多所致，应及时将激素减量。可减少滴药次数或另用对眼压影响较小的药物。如若仍需使用激素，应同时使用降眼压药物。

对于病程长，停用皮质类固醇后使用抗青光眼药物仍不能控制眼压的皮质类固醇性青光眼，应采用滤过性手术。手术后为了控制炎症反应，防止滤道的瘢痕形成，仍可局部滴皮质类固醇，或结膜下注射，但需密切观察眼压情况。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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