文章来源：中华骨科杂志, 2023,43(3) : 149-154

作者：符培亮 忻慰 李想 陈严城 牛大伟 李晓华 钱齐荣

资料与方法

一、研究对象

纳入因强直性脊柱炎累及髋关节、陈旧性化脓性关节炎、髋臼或股骨颈骨折后创伤性关节炎而致髋关节融合或强直的患者，采用联合入路（Gibson后外侧入路+改良Hardinge入路）THA治疗。

排除强直性脊柱炎处于炎性活动期、陈旧性化脓性关节炎的炎性指标高于正常范围、伴有严重内科疾病及无法配合康复治疗的患者，同时随访资料不完整、随访时间不足1.2年的患者也被排除。

二、一般资料

2015年1月至2020年12月在上海长征医院接受前后联合入路THA治疗的患者45例，排除8例，37例纳入研究。其中男28例、女9例，年龄（47.9±12.0）岁（范围26~72岁），体质指数（26.8±3.4）kg/m²（范围18.5~32.4 kg/m²）。其中强直性脊柱炎累及髋关节23例、陈旧性化脓性关节炎致髋关节融合9例、髋臼或股骨颈骨折后创伤性关节炎致髋关节融合5例。髋关节融合或强直时间（15.6±4.2）年（范围5~27年）。

术前所有37例患者髋关节处于融合或强直状态，虽无疼痛，但各个方向活动度均为0°，术前均呈Trendelenburg阳性步态，严重影响生活质量，患者有强烈的手术愿望，希望改善髋关节功能。

所有手术均由同一名高年资外科医生完成。本研究获得海军医科大学附属长征医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

三、手术方法

（一）内收肌切断

全身麻醉，患者取仰卧位。使用尖刀经皮切断会阴部内收肌止点，以方便复位股骨头。

（二）切口及显露

患者再取侧卧位，以大转子顶点为中心，取外侧皮肤切口，长度约15~18 cm，纵行切开阔筋膜张肌。先行髋关节后方显露，采用Gibson后外侧入路，用电刀依次切断梨状肌腱、闭孔内肌、上下孖肌止点，暴露后关节囊，切开并切除挛缩的后关节囊。再行髋关节前方显露，采用改良的Hardinge入路，分离臀中肌前中1/3，用电刀将臀中肌前1/3和少部分股外侧肌在大转子前方沿其止点处剥离，保留软组织袖套以方便缝合。

（三）股骨颈截骨

沿股骨颈走行方向用电刀劈开臀小肌和前方关节囊，暴露前方股骨颈。截骨前手指触摸耻骨股骨弓，再采用"C"型臂X线机透视两枚克氏针以定位并确认股骨颈截骨位置。第一刀贴近髋臼垂直股骨颈截骨，在以远2 cm处做第二刀楔形截骨；取出前宽后窄的楔形截骨块，后伸外旋下肢向前方脱位股骨颈的残端，进一步修整残端，并切除松解挛缩的关节囊。

（四）假体置入

90°屈髋、极度外旋、脚底朝地完全暴露股骨近端，逐级磨挫扩大髓腔，直至找到合适股骨柄试模，髓腔内塞入纱布防止出血。充分暴露髋臼，以横韧带为髋臼磨挫的臼底，透视确认真臼位置后，用38号磨挫逐级扩大，按计划植入髋臼试模假体。术中始终保持臀中肌-大转子-股外侧肌的连续性。依次植入内衬、股骨柄、股骨头试模复位股骨头。通过Shuck试验检查髋关节轴向稳定性，通过髋关节后伸外旋试验检查关节前方稳定性，通过髋关节屈曲内收试验检查关节后方稳定性，通过"4"字试验检查髋关节外展外旋的活动度。

（五）关闭切口

放置引流管，缝合臀小肌、臀中肌、股外侧肌袖套、阔筋膜张肌、皮下和皮肤。

四、术后处理

术后待引流量<50 ml/d时拔除引流管，血红蛋白低于70 g/L时行输血加强支持治疗。鼓励患者术后早期在助行器辅助下进行部分负重。使用助行器辅助行走训练6周，而后在可忍受范围内进行负重行走。术后常规口服利伐沙班（10 mg/d）5周，预防血栓形成。

五、随访和评估方法

（一）临床疗效评估

术后6周、3、6、12个月进行随访，之后每年随访一次。末次随访时采用Harris髋关节评分评估的髋关节功能，测量髋关节屈曲、后伸、外展的活动度；采用自制量表对手术效果满意度进行主观评价，分为非常不满意、较不满意、一般、较满意和非常满意；采用单足站立试验（Trendelenburg征）检查外展肌群的功能和力量，即患者单足站立，观察骨盆的姿势，如果足抬离地面一侧的骨盆下降则为阳性。

（二）影像学评估

术后6个月摄髋关节正侧位X线片，由两位未参与手术的临床助理测量髋臼杯外展角、前倾角和评估股骨柄假体固定情况。其中髋臼杯外展角≤30°或≥50°，前倾角≤5°或≥25°被认为髋臼杯位置不良^[11,12]；股骨柄向外侧偏移>5°被认为是外翻，向内侧偏移>5°被认为是内翻^[13]。

末次随访时评估假体固定情况、有无骨溶解、脱位、骨折和异位骨化等。髋臼杯水平或垂直移位超过2 mm，或外展角或前倾角改变>5°，被认为有髋臼假体松动；股骨柄假体进行性下沉超过2 mm或出现新的内外翻，被认为股骨柄假体松动^[14]。DeLee和Charnley^[15]将髋臼侧骨溶解分为三个区，通过股骨头中心分别作水平线和垂直线，即将髋臼分为上（Ⅰ）、内（Ⅱ）及下（Ⅲ）区；Gruen等^[16]将股骨侧骨溶解分为七个区，股骨假体内侧与外侧各三个区，柄尖端一个区。Brooker等^[17]将异位骨化分为五级：0级，X线片上未见异位骨化灶形成；Ⅰ级，髋关节周围软组织内可见多个孤立骨岛；Ⅱ级，骨盆和（或）股骨近端有骨刺生长，骨刺之间的距离>1 cm；Ⅲ级，骨刺之间的距离<1 cm；Ⅳ级，骨赘相互融合导致骨桥形成，髋关节骨性强直。

六、统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件（SPSS公司，美国）对数据进行统计学分析。经正态检验对服从正态分布的计量资料（手术时间、失血量、输血量、活动度、Harris评分、髋臼杯外展角、前倾角）以±s的形式表示，手术前后比较采用配对设计资料t检验；计数资料（患者满意度）以频数（例，%）的形式表示。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、手术情况

本组37例患者均使用非骨水泥型假体，髋臼均使用Continuum假体（Zimmer，美国）；股骨柄，26例使用M/L Taper假体（Zimmer，美国），11例股骨近端畸形严重或股骨前倾过大者使用Wanger Cone/SL假体（Zimmer，美国）。29例患者使用BIOLOX Delta陶瓷股骨头和陶瓷内衬（CeramTec，德国），8例使用BIOLOX Delta陶瓷股骨头和高交联聚乙烯内衬。

在股骨柄安装过程中，1例发生股骨近端开口处的裂隙骨折，使用钢丝捆扎固定后股骨柄稳定。

二、一般结果

本组37例患者手术时间（147.6±16.8）min（范围129~190 min），术中失血量（850.0±10.8）ml（范围600~1 200 ml）；其中22例患者输血，输血率为59%，输血量（420±45.0）ml（范围0~800 ml）。

本组2例患者因髋关节挛缩或肢体延长出现关节囊或筋膜部分缺损，深筋膜层无法紧密缝合，术后延长放置引流管至术后第10天，引流量少于10 ml拔除。术后2例患者切口愈合不良，其中1例经负压封闭引流后切口愈合，另1例经多次换药后切口愈合。2例出现大腿前部或前外侧感觉异常或刺痛感，均在术后3个月内恢复。

三、临床疗效

所有患者均获得随访，随访时间（4.2±0.9）年（范围1.2~7.2年）。无一例出现深部感染和髋关节脱位。

本组37例患者Harris评分从术前（47.1±9.9）分（范围40~55分）提高到末次随访时的（83.4±12.4）分（范围75~90分），差异有统计学意义（t=14.02，P<0.001）。术前髋关节各个方向的活动度为0°，末次随访时髋关节屈曲95.5°±12.2°（范围80°~110°）、后伸10.5°±3.4°（范围-10°~25°）、外展38.0°±8.2°（范围10°~50°）。患者满意度评价：非常满意19例、较满意15例、一般2例、较不满意1例，满意率为92%（34/37）。37例患者术前均呈现Trendelenburg阳性步态，末次随访时34例为阴性、3例仍为阳性。

四、影像学评估

术后6个月，除2例髋臼杯位置不良、1例股骨柄为内翻10°位外，其余患者髋臼杯和股骨柄位置均满意（图1，图2），髋臼杯外展角为43.7°±5.4°（范围31°~55°）、前倾角为20.9°±6.7°（范围10°~35°）。

图1 女，54岁，左髋化脓性关节炎致髋融合42年　A　术前正位X线片示左侧髋关节完全骨性融合　B　采用Continuum髋臼杯、Wanger SL股骨柄、BIOLOX Delta陶瓷-陶瓷摩擦界面行翻修术，术后12个月髋关节正位X线片示髋臼和股骨假体固定牢靠，无松动移位　C　术后84个月髋关节正位X线片示髋臼侧固定牢靠，无松动移位；股骨侧有压力遮挡和骨吸收现象，但股骨假体固定牢靠，无松动移位

图2 女，58岁。40年前曾因髋关节感染行髋关节融合术　A　术前正位X线片示右侧髋关节完全骨性融合　B　采用Continuum髋臼杯、Wanger Cone股骨柄、BIOLOX Delta陶瓷-陶瓷摩擦界面行翻修术，术后6个月髋关节正位X线片示髋臼和股骨假体固定牢靠，无松动移位　C　术后72个月髋关节正位X线片示髋臼侧固定牢靠，无松动移位；股骨侧大转子附近有压力遮挡和骨吸收现象，但股骨假体固定牢靠，无松动移位

末次随访时，X线片示所有髋臼杯和股骨柄均固定牢靠，未见松动、脱位、骨溶解、骨折和内衬磨损等现象，1例患者出现异位骨化（Brooker 1级）。

讨论

一、前后联合入路THA治疗髋关节融合或强直的优势

1984年Tronzo^[18]采用前后联合入路（Gibson后外侧入路+Watson-Jones前外侧入路）THA治疗需要髋臼植骨的股骨颈骨折。该方法提供了髋关节前后方良好的术野暴露，利于前后方关节囊的切除、挛缩肌肉的松解和髋臼缺损的植骨，避免了大转子滑移截骨或转子下短缩截骨。1988年，Lusskin等^[19]报告采用该方法治疗4例复杂髋（1例类风湿关节炎髋关节融合、2例髋臼骨折后创伤性关节炎髋关节融合、1例高度脱位髋关节发育不良）获得良好的疗效。2013年，Li等^[20]对47例患者76个髋关节融合或强直采用前后联合入路THA治疗，先在侧卧位行后外侧Gibson入路，再在仰卧位行前外侧Watson-Jones入路，随访2~11年结果优良。2015年，Lee等^[21]的一项回顾性研究报告70例患者71个髋关节融合或CroweⅣ型DDH采用前后联合入路THA治疗，无一例需要截骨，术后3个月所有患者关节活动度、功能及疼痛均有明显改善。但该研究以高度脱位DDH髋关节（66例）为主，髋关节融合仅4例。

本研究采用同一切口内前后联合入路THA治疗37例髋关节融合或强直患者，术中通过改良Hardinge入路可以很好地松解前方挛缩的软组织结构，充分暴露前方股骨颈，并行股骨颈楔形状截骨；通过Gibson后外侧入路可以充分松解后方挛缩的软组织结构，术中获得了良好的手术视野，有利于股骨头复位。

二、前后联合入路治疗髋关节融合或强直的手术特点及操作注意事项

本术式采用侧卧位，术中无须变换体位。在同一个外侧皮肤切口内，后方关节暴露采用Gibson后外侧入路，前方关节暴露采用改良Hardinge外侧入路，在前方充分暴露股骨颈后截骨，取出前宽后窄的楔形骨块，向前方脱位股骨颈残端，以充分显露并准备髋臼。在复位和测试髋关节活动度时，若发现后方软组织结构紧张，则彻底切除后关节囊，松解臀大肌止点、阔筋膜张肌紧张部分和髂腰肌止点；若发现前方软组织结构紧张，则彻底切除前关节囊，松解股直肌反折头止点和股直肌直头止点。经过上述充分松解髋关节周围挛缩的软组织结构后，本组复位股骨头时无一例需要行转子下短缩截骨。术中髋关节松解目标为屈曲>90°、残留伸直受限<10°、外旋>30°、外展>30°。另外，如股骨头难以复位需要行小转子下截骨或置入假体柄发生股骨干骨折时，还可以延长切口，充分暴露远端股骨干。但该手术入路也存在一些缺点，如对术者技术要求较高、手术切口较大、对软组织干扰较多等。

术中操作时注意麻醉后先经皮切断会阴部内收肌止点，其原因为挛缩的内收肌是限制术中股骨头复位和做"4"字试验检查髋关节外展、外旋活动度的主要原因之一。

三、研究局限性

首先，本研究为回顾性研究，证据等级有限；其次，未设立对照组，没有和大转子截骨组做随机对照研究。

总之，本研究是在同一个外侧皮肤切口内行THA，显露后方关节时采用Gibson后外侧入路能充分暴露并松解后方挛缩的软组织结构，显露前方关节时采用改良Hardinge外侧入路能很好地暴露前方股骨颈截骨视野并充分松解前方挛缩的软组织结构。该手术入路安全且有效，术中手术视野暴露充分，术后可使髋关节融合或强直患者获得满意的髋关节活动度。

参考文献（略）

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