手工吻合技术在全腹腔镜下胃癌手术消化道重建中的应用现状
目前临床全腹腔镜胃癌手术普遍使用器械吻合，虽然整体安全性和有效性均得到认可，但其本身也存在不足之处。针对高位的食管胃结合部肿瘤，反穿刺或经口置入抵钉座手段很好地解决了吻合问题，但存在损伤食管黏膜的可能性。当手术视野较为局限时，镜下操作难度增加，易发生肠壁压榨不确切，造成吻合口血供障碍，吻合圈不完整等风险［2］。虽然临床已报道相关与圆形吻合器进出体内相配套的密封闭气装置，但尚未广泛采用，其有效性还需进一步验证。因此目前多采用上腹部小辅助切口进行食管空肠端侧吻合，一定程度上减弱了全腔镜微创的优势。与圆形吻合器相比，利用直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合时狭窄发生率较低，但需游离5 cm左右的近端食管备用，而组织游离过多易导致术后Roux肢或肠系膜牵拉变形，造成残端血供障碍，尤其是对于SiewertⅠ型或Ⅱ型食管胃结合部肿瘤存在吻合口张力较大问题，增加吻合口漏的风险。
相对于器械吻合而言，手工吻合在消化道重建中的优势主要表现在：（1）避免了圆形吻合器钉毡头置入环节，避免食管壁损伤，避免腹部辅助切口，增加全腹腔镜的微创优势；（2）可掌握缝合针距和间距，吻合部位更确切，避免了吻合口的张力不均，可减少吻合口漏的发生率；（3）因避免了器械置入，拥有相对广阔的操作空间，减少了器械置入对腹腔的污染；（4）对于肿瘤位置高的患者可切除食管范围更广，降低一次切缘阳性率；（5）减少了医疗耗材的使用，住院费用更低，有一定的经济学优势［3］。这些因素都有助于减少患者及家属在围手术期内生理和心理对疾病的应激反应，增加对术后恢复的信心，缩短住院时间，更符合当前快速康复外科的理念［4］。
1.全胃切除术后的体内消化道手工重建方法：全胃切除术后吻合方式种类丰富，目前临床上报道的已经超70种。尽管如此，其最佳的重建方式仍无定论。国内外大多数学者都推荐无储袋作用的食管空肠Roux-en-Y吻合作为全胃切除术后消化道重建的首选术式。对于肿瘤位置较高、吻合口偏上、食管壁水肿或空肠系膜较短的患者，部分学者认为手工吻合较器械吻合安全性更高，吻合前在食管离断处近端采用金属架钳制，或用缝线锚定缝合至膈肌角，避免食管回缩，以更好完成手工吻合。
So和Park［5］在2011年首次报道了6例全腹腔镜下全胃切除术后行食管空肠Roux-en-Y手工吻合技术的研究。他们采用3-0可吸收缝线从后壁至前壁，由左侧至右侧的方向进行全层连续缝合，随后间断加强缝合吻合口1周（约14~18针），术中平均吻合术时间为81.5 min（62~95 min），术后无1例吻合口相关并发症，其主要特点是在术中无需过度牵拉食管和Roux端吻合口，对吻合口部位的张力和组织损伤最小。此后国内多家医院亦先后开展此术式的临床研究。可将Treitz韧带远端25 cm处的空肠横断后在横结肠前方将远端空肠提至食管下方，并间断缝合4针至食管残端浆肌层以达到固定空肠食管目的，随后从右至左、从上往下的方向完成后壁的全层连续缝合，同法完成前壁全层连续缝合。但该术式存在缝合难度大、视野暴露不充分的缺点。戴发祥等［2］建议在食管空肠吻合口两侧锚定缝合2针，借助牵拉辅助将吻合端左、右侧壁转位至前壁再吻合，可充分暴露后壁镜下视野，缝合更确切，提高缝合效率，同时在双针倒刺线缝合后壁后置入鼻肠营养管，再进行前壁的缝合，降低吻合口狭窄风险。针对手工缝合黏膜易外翻造成吻合口不规整的情况，魏威等［6］采用“梯形”手工缝合法，即进出针时多带浆肌层，少缝黏膜层，收紧缝线后使黏膜自然内翻，提高吻合口完整度，以期降低吻合口漏发生率。相较于全腹腔镜下操作，达芬奇机器人由于灵活的手臂操作发挥了不可替代的优势。一项机器人全胃切除术研究则采用双倒刺针4步连续缝合法实现全层连续缝合，并浆肌层包埋缝合1.5圈，术后效果良好，并显著缩短了缝合时间［7］。
目前临床上主张术中行全层连续缝合较多，但有学者则建议使用倒刺线行单层连续缝合［6］，与双层缝合相比，单层缝合可能异物反应更小、吻合口血供受影响程度更小，在节省操作时间的同时不易出现吻合口缺血或狭窄。
由于倒刺线材质韧性大，缝合张力分布均匀，对吻合口结构有一定支撑稳固作用，因而大多学者推荐使用倒刺线缝合，并可降低对助手的要求，减少术中吻合时间，提高缝合效率。蒋恒等［1］报道了35例患者行全胃切除后的食管空肠Roux-en-Y吻合，采用倒刺线进行全层连续缝合，其平均吻合时间仅15 min，时间优势显著。周连帮等［8］认为在使用倒刺线时，需注意线头长度不应过长，否则易导致针眼漏，在收紧缝线时需动作轻柔，避免对组织的过度绞压。但亦有部分学者认为采用可吸收线进行手工吻合可能减少体内异物反应，并能减少术中牵拉及组织损伤、防止术后吻合口狭窄的发生［9, 10］。
2.近端胃切除术后的体内胃肠道手工重建方法：由于近端胃切除手术复杂，消化道重建方式较多，标准尚未统一等特点，因此全腹腔镜下近端胃切除全腔镜手工缝合报道相对较少，其腔内缝合要点主要集中在抗反流方面。
钱波等［11］尝试为1例早期胃癌患者行全腹腔镜下近端胃切除术，在行食管残胃手工缝合时，其整个过程与常规胃癌手术操作相似，唯独因首次在全腹腔镜下实施吻合，造成手术及吻合时间较长，但术后恢复情况良好。Kuroda等［12］回顾性分析多项临床研究，总结出全腹腔镜下双肌瓣手工吻合技术要点：首先在残胃前壁距顶部4 cm处制作“工”形浆膜肌皮瓣（2.5 cm×3.5 cm）。在皮瓣下缘1 cm处打开胃黏膜进行吻合，向下牵引食管，在其残端上方5 cm处用缝线固定至残胃浆肌瓣，单层连续缝合食管和胃黏膜各层，最后间断缝合食管肌层和胃浆肌层，两片浆肌瓣间断缝合固定。在降低吻合口瘘风险的同时产生单向阀功能，可有效预防术后胃食管反流病。但吻合口狭窄仍是一种常见的双肌瓣吻合术后并发症，在重建过程中需要特别注意避免收线过紧［13］。杨佳宾等［14］认为术前CT测量食管直径、术中内镜监测下吻合同时控制缝合针数等方式，以此保证吻合口的安全可控性。杨力等［15］认为适当地增加浆肌瓣的宽度，即吻合口需等于或大于食管宽度（约2.5~2.8 cm），并将浆肌瓣斜行与食管前壁缝合，而非双侧浆肌瓣互相对接缝合，以减小吻合口狭窄的发生率。Saze等［16］推荐在DFT重建中应采用Gambee法缝合食管胃吻合口的前壁，而不使用逐层缝合。针对Siewert Ⅱ型食管胃交界部肿瘤，Omori等［17］报道一种新的瓣膜成形性食管胃吻合术：三-双瓣混合法（the Tri Double-Flap Hybrid Method，TDF），该术式提供了一个不规则的三角形口和端侧吻合区，切除了食管残端缝合线和吻合器缝合线之间的食管缺血区域，以保持吻合口处的良好血流，并采用连续倒刺线缝合皮瓣。
3.远端胃切除术后的体内胃肠道手工重建方法：目前远端胃切除术消化道重建方式主要有Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合，各术式都有其优缺点，目前尚无统一定论。Hur等［18］报道了5例完全机器人远端胃镜下手工吻合的研究（胃十二指肠Billroth Ⅰ吻合术3例，胃空肠Roux-en-Y吻合术2例），术中均采用全层连续交锁缝合，最后间断加强缝合吻合口前壁的浆肌层。Liu等［19］同样采取该手工吻合法，在国内进行更大样本（n=104）的临床研究，结果表明此吻合法能降低吻合口出血或吻合口瘘的发生率。
Chen等［20］回顾性分析了38例远端胃切除（胃空肠Roux-en-Y吻合术、胃十二指肠Billroth Ⅰ式吻合术、胃空肠Billroth Ⅱ式吻合术）的手工吻合技术，平均吻合时间为30 min，结果显示远端胃切除后3种手工吻合方法均安全有效。在行吻合开口前，应在胃或十二指肠开口部位使用血管夹闭钳夹闭胃及十二指肠壁，避免超声刀切开胃或肠组织时污染腹腔。在行Billroth Ⅰ式吻合时可首先在胃和十二指肠的吻合口处各锚定缝合3条缝线，以方便吻合。在Billroth Ⅱ式或手工吻合时，应在残胃后壁平行于胃大弯处进行吻合。在行Roux-en-Y吻合时空肠对系膜侧开口约为3~4 cm用于胃肠吻合，以避免吻合口狭窄［21］。在缝合过程中应注意两根缝线交界处为最易漏针位置。选择后壁中点起针，两根线分别向两个方向缝合，在前壁中点汇合，可巧妙地避免视野盲区，最大程度减少缝合漏针。刘江等［7］推荐胃大弯侧与空肠侧侧吻合，其术中胃部保留组织多、吻合口张力小且符合解剖生理结构，采用双倒刺针四步连续缝合法，实现了全层连续缝合，并对浆肌层包埋缝合1.5圈以加固吻合口。此外，邓龙廉等［22］在全腹腔镜下远端胃切除后空肠间置手工吻合术，并提出“首针10点位缝合法”原则，即首次进针位置在吻合口10点方向，将圆形腔道牵拉成前后比为2∶1的的前后壁，再利用倒刺线从左至右依次对后壁、前壁进行全层连续缝合1圈，浆肌层加固缝合2圈，并且保持三等距原则：即进出针间距离、针间距与胃肠壁厚度三者相等。周育成等［3］认为人工缝合法应用过程中，可根据胃壁及十二指肠壁的厚度选择适宜的缝线类别及缝针型号；同时，选用可吸收缝线可避免异物残留，减少吻合口瘢痕形成的风险，人工缝合法完成胃十二指肠吻合，全过程只需要2根免打结缝线，相较2个钉砧大大降低了耗材费用，具有可观的卫生经济学价值。
随着全腹腔镜胃癌手术的推广和微创理念的普及，手工吻合法优化了传统开腹和腔镜辅助下手工吻合术式，弥补了器械吻合的不足，其应用前景会更加广阔。而随着不断扩大的临床研究规模，其可行性、安全性、有效性正在逐步证实，但目前缝合方式及缝线的选择仍无统一规范，未来还需多中心前瞻性的研究对其规范和推广。
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