多囊卵巢综合征--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育龄妇女较常见的内分泌症候群。1935年，Stein与Leventhal首先描述双侧卵巢肿大者伴不孕、多毛与肥胖等表现，称为Stein-Leventhal综合征。随着临床研究的深入，组织学上具有多囊卵巢伴无排卵和(或) 多毛症的临床症候群范围不断扩大。1963年，Goldziether总结187篇共1079例PCOS资料，发现其中有许多非典型病例，如无多毛，甚至有排卵功能。随着检测技术的发展，认识到多囊卵巢并非一种独特的疾病，而是一种多病因、表现极不均一的临床综合征。
多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明。因Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称Stein-Leventhal综合征。

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndtome，PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特点。

1 临床表现展开

临床表现：PCOS的临床表现主要由于各种内分泌、代谢障碍所致，并表现出高度的异质性，临床上以卵巢功能障碍为显著标志。PCOS常始于青春期。生育期以无排卵、不育和肥胖、多毛等典型临床表现为主，到中老年则出现因长期的代谢障碍导致的糖尿病、心血管疾病如高血压等。因此，未得到恰当处理的PCOS可影响妇女的一生。
1.月经失调患者的初潮年龄多为正常，但常在初潮后即出现月经失调，主要表现为月经稀发、经量少或闭经，临床上可见从月经稀发(周期逐渐延长)至闭经的发展过程。少数患者表现为月经过多或不规则出血。
2.不孕 PCOS患者由于持续的无排卵状态，导致不孕。异常的激素环境可影响卵子的质量、子宫内膜的容受性、甚至胚胎的早期发育，即使妊娠也易发生流产。
3.多毛、痤疮在高雄激素的影响下，PCOS女性呈现不同程度的多毛，发生率为17%～18%。多毛以性毛(阴毛和腋毛)浓密为主，尤其是阴毛，分布呈男性型，甚至下延及肛周，上及腹股沟或腹中线。毛发也可分布于面部口周、乳周、下颌、大腿根部等处。多毛的程度与血中雄激素升高并不平行，白种病人更为常见。极少数病例有痤疮。
4.肥胖 PCOS患者中40%～60%的体重指数(BMI)≥25。可能是由于雄激素过多或长期的雌激素刺激，或其他内分泌、代谢紊乱和遗传特征，引起脂肪的堆积，不但腹壁，而且腹腔内脏器官间也出现脂肪堆积，后者的危害更大，更易导致代谢异常、心血管疾病等远期合并症。肥胖的发生与PCOS的发生发展存在相互促进的作用，肥胖患者的胰岛素抵抗及高胰岛素血症促进PCOS的发展。
5.黑棘皮症 PCOS患者可出现局部皮肤或大或小的天鹅绒样、片状、角化过度、呈灰棕色的病变，常分布在颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱褶处，称黑棘皮症，与高雄激素和胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关。
PCOS多起病于青春期，常见的临床表现有：
1．月经失调为最主要症状。多表现为月经稀发或闭经。闭经前常有经量过少或月经稀发。
2．不孕生育期妇女因排卵障碍导致不孕。
3．多毛、痤疮是痤疮常见，与体内雄激素雄激素过多、游离睾酮比例增加及与瘦素抵抗有关。
5．黑棘皮症阴唇、颈背部、腋下、皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。

2 病因和发病机制展开

【病理生理】
    内分泌特征有：
    ① 雄激素过多；
    ② 雌酮过多；
    ③ 黄体生成激素／卵泡刺激素(LH／FSH)比值增大；
    ④ 胰岛素过多。产生这些变化的可能机制涉及：
1．下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常由于垂体对促性腺激素释放激素(GnRH)敏感性增加，分泌过量LH，刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素。卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡，但卵巢中的小卵泡仍能分泌相当于早卵泡期水平的雌二醇(E₂)，加之雄烯二酮在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮(E₁)，形成高雌酮血症。持续分泌的雌酮和一定水平雌二醇作用于下丘脑及垂体，对LH分泌呈正反馈，使LH分泌幅度及频率增加，呈持续高水平，无周期性，不形成月经中期LH峰，故无排卵发生。对FSH分泌呈负反馈，使FSH水平相对降低，LH／FSH比例增大。LH水平升高义促进卵巢分泌雄激素，形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环。低水平FSH持续刺激，使卵巢内小卵泡发育至一定时期，但无优势卵泡形成，导致卵巢多囊样改变。多数小卵泡形成却无排卵。
2．胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素促进器官、组织和细胞吸收、利用葡萄糖的效能下降时，称为胰岛素抵抗(insulin resistance)。约5O%患者不同程度存在胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症。过量胰岛素作用于垂体的胰岛素受体(insulin receptor)，可增强LH释放并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素；抑制肝脏性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulin，SHBG)合成，使游离睾酮增加。
3．肾上腺内分泌功能异常 5O%患者存在脱氢表雄酮(DHEA)及脱氢表雄酮硫酸盐(DHEAS)升高，可能与肾上腺皮质网状带P450c17α酶活性增加、肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素(ACTH)敏感性增加和功能亢进有关。脱氢表雄酮硫酸盐升高提示过多的雄激素来自肾上腺。
【病原和发病机制】

发病机制：PCOS的发病机制复杂，已被公认的事实是：
    ①高LH伴正常或低水平的FSH；
    ②雄激素增多；
    ③恒定的雌激素水平(E ₁比E ₂高)；
    ④胰岛素抵抗(高胰岛素血症)；
    ⑤卵巢组织形态学上有多个囊性卵泡和间质增生。

1.促性腺激素释放异常 PCOS患者的血LH升高，而FSH正常或降低，LH/FSH?2ｖ3，静脉注射GnRH后LH可出现过度反应，认为可能原发于下丘脑-垂体功能失调。在下丘脑中多巴胺能和阿片肽能神经对GnRH神经元的抑制作用失控，可导致LH分泌增加。但更可能是雌激素的反馈抑制异常所致。非周期性的腺外转化而来的雌激素(雌酮E ₁)将导致对LH分泌的正反馈和对FSH分泌的负反馈抑制。LH刺激卵泡细胞增生，产生大量雄激素，雄激素不能全部转化成雌激素，进一步增加腺外芳香化E ₁的生成。过多雄激素使卵泡闭锁、卵巢包膜纤维化和包膜增厚。由于缺乏月经周期中期的LH峰值，出现排卵障碍(图1)。此外，有人发现PCOS患者的卵巢也可能分泌—抑制素―，抑制FSH的分泌，影响卵泡的发育成熟，出现较多囊状卵泡，近年发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使LH分泌增多。

    2.雄激素过多在PCOS中，几乎所有的雄激素生成均增多。而性激素结合球蛋白(SHBG)减少，游离雄激素增多，活性增强。至于过多的雄激素来源于卵巢或肾上腺众说不一。大剂量GnRH激动剂可降低促性腺激素，雄烯二酮和睾酮减少，而对来源于肾上腺的DHEAS无影响。据报道大约70%的PCOS患者为卵巢源性雄激素所致：
    ①由于类固醇激素所需酶系功能紊乱，如芳香化酶缺乏，3?-醇甾脱氢酶不足或活性下降，P45OC17A调节异常，雌激素合成障碍，大量雄激素在外周(脂肪、肝、肾内)转换为雌酮。也有人认为卵巢发育不充分使芳香化酶的活性下降。
    ②LH脉冲频率及振幅升高，刺激卵泡膜细胞及间质细胞增生和雄激素的生成。过多的雄激素促使卵泡闭锁，卵巢粒层细胞早期黄素化，生长停止，不能排卵，形成PCOS。

本病多发生在青春期月经初潮后，推测可能起因于性成熟前期，肾上腺功能失调，持续分泌过多雄激素。此外，在应用地塞米松前后测定卵巢和肾上腺静脉血中的各种雄激素水平，其结果支持卵巢和肾上腺是PCOS过多雄激素的共同来源，发现50%PCOS患者有肾上腺源性雄激素增多。

3.雌酮过多 PCOS妇女用孕酮等药物有撤退性子宫出血，服氯底酚胺可导致卵泡成熟排卵，月经来潮，这提示PCOS患者不但雄激素水平高，而且雌激素也增多。体内活性雌激素包括雌二醇(E ₂)和雌酮(E ₁)，E ₂主要来源于卵巢，E ₁则来自卵巢、肾上腺及周围组织的转换。PCOS患者非周期性E ₁明显增多，E ₁/F ₂比率增高(正常E ₁/F ₂?1)，特别是肥胖者的脂肪多，芳香化酶活性高，外周组织转换增多，E ₁水平可更高，而且来源于外周组织的E ₁不受垂体促性腺激素的调节，无周期性变化。持续高水平的雌激素对下丘脑-垂体的反馈调节是不正常的。

4.细胞色素P450C17A调节失常 PCOS主要缺陷是下丘脑-垂体接受异常的反馈信号。这可能与卵巢和肾上腺本身的自分泌、旁分泌调节机制障碍有关。PCOS患者常伴17-羟孕酮(17-OHP)升高，这是由于卵泡膜细胞内或肾上腺网状带内P450C17A的调节机制失常所致。P450C17A具有17-羟化酶和17，20-链裂酶的双重活性，在? ⁴将孕酮转换为17-OHP和雄烯二酮，在? ⁵将孕烯醇酮衍变为17-羟孕烯醇酮和DHEA。

17-羟孕酮既是肾上腺合成皮质醇的重要前体物质.也是卵巢合成性激素特别是雄激素的重要前体。若给予PCOS患者GnRH-A或HCG(特别在用地塞米松抑制后)，17-羟孕酮、雄烯二酮明显升高；而ACTH兴奋试验又能促使肾上腺的DHEA与17-OHP同时增多，提示卵巢和肾上腺网状带的P450C17A活性增高。因此，P450C17A活性调节异常是肾上腺和卵巢雄激素过量分泌的重要原因。但为什么会出现类固酮合成的调节异常尚不清楚。胰岛素/IGFs系统可刺激卵巢和肾上腺P450C17A mRNA表达及其活性。此外，CYP11A的侧链裂解酶基因编码区与产生过多雄激素有关。

5.胰岛素抵抗与高胰岛素血症 PCOS患者不论有无肥胖，多有不同程度的胰岛素抵抗与高胰岛素血症。近期发现大约有半数PCOS患者的发病与胰岛素受体丝氨酸磷酸化缺陷有关。因而认为胰岛素在其发病中占有重要地位。胰岛素与IGF-1通过IGF-1受体作用于卵泡膜细胞，促使雄烯二酮和睾酮合成。近年的研究发现，垂体邻近部位有胰岛素受体，或者同时存在的高IGF-1血症可促进LH刺激的卵泡膜细胞增生，导致雄激素过多和卵泡过早闭锁(图2)。Hasegawa用胰岛素增敏剂Troglitazone治疗PCOS，可使胰岛素水平降低，LH和雄激素水平相应降低也支持这一观点。胰岛素升高对调节SHBG的代谢有重要作用，可使肝脏SHBG生成减少，游离睾酮升高。此外，胰岛素受体丝氨酸磷酸化可抑制胰岛素受体活性，促进P450C17A的17，20-链裂酶活性。近年对位于染色体11pl5.5的胰岛素基因的5＇-端可变数串联重复顺序(VNTR)的研究发现，胰岛素基因的VNTR是PCOS的一个主要易感位点(特别是排卵性PCOS)。说明胰岛素VNTR多态性是PCOS的遗传学因素。

6.肥胖 PCOS伴肥胖者(BMI?25)占20%ｖ60%。体脂分布不均匀。现知脂肪组织是类固醇激素的重要代谢场所，脂肪组织中的芳香化酶将外周雄激素转换为E ₁和E ₂。研究证实，雄烯二酮转换为E ₁的量与脂肪组织总量相关，高雄激素血症时SHBG下降，游离E ₂增加。雌激素使脂肪细胞生长、增殖。不同的内分泌环境能造成不同的肥胖体态，雄激素升高表现为上身肥胖(即男性型肥胖)，而雌激素增多者为下身肥胖(即女性型肥胖)。体重增加常伴血胰岛素升高和SHBG及IGFBP下降，从而使游离性激素和IGF-1增多。这类患者常伴有糖耐量异常或 2型糖尿病。

近来，Rouru等提出肥胖-瘦素-NPY轴可能是部分PCOS患者下丘脑-垂体-LH过度分泌的病因，即肥胖妇女的瘦素分泌增多，后者抑制下丘脑NPYmRNA表达和NPY的分泌，解除NPY对LH的抑制，促使LH大量释放。

    7. 高泌乳素血症高泌乳素血症与PCOS的关系尚待进一步研究。PCOS 高泌乳素血症的发生率为10%ｖ15%，但确诊为PCOS者的PRL都轻度或中度升高，更高水平的PRL多与垂体PRL瘤有关。引起高PRL的机制尚不清楚。可能是：
    ①PRL升高与血雌酮增多有关。
    ②下丘脑多巴胺相对不足，用多巴胺激动剂(如溴隐亭)治疗PCOS无排卵或多毛症可获得成功。高PRL血症者卵巢对外源性促性腺激素无反应。

8.PCOS与卵巢自身免疫研究发现，某些PCOS与卵巢自身免疫有关。PCOS患者卵泡中有淋巴细胞浸润，并存在抗卵巢细胞抗体，但Rojansky等对31例PCOS患者的研究显示，抗卵巢抗体与PCOS无相关。Luborsky等用酶免分析检测24例PCOS的抗卵巢抗体，25%PCOS患者为阳性，绝经期妇女组与育龄妇女组的阳性率分别为22%和19%，3组阳性率无差异。因此，关于PCOS是否与卵巢自身免疫有关尚无一致结论。

卵巢病理：典型的PCOS患者有双侧卵巢对称性增大，体积可达正常的2ｖ4倍，表面皱褶消失，平滑，呈灰白色，富含血管，包膜肥厚，包膜下有多量大小不等的卵泡，最大直径可达1.5cm，囊壁薄，囊泡周围的卵泡膜细胞增生伴黄素化，包膜增厚则是长期不排卵的结果，包膜厚度与血LH水平及男性化程度呈正相关。

【病因】

病因：PCOS的病因尚不清楚。一般认为与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱、遗传、代谢等因素有关。少数PCOS患者有性染色体或常染色体异常，有些还有家族史。近来发现某些基因(如CYP11A、胰岛素基因的VNTR)与PCOS发生有关，进一步肯定了遗传因素在PCOS发病中的作用。

【组织病理】
1．卵巢变化大体检查见双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2～5倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚2～4倍，白膜下可见大小不等、≥1O个囊性卵泡，直径多<1cm。镜下见白膜增厚、硬化，皮质表层纤维化，细胞少，血管显著存在。白膜下见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵泡及闭锁卵泡，无成熟卵泡生成及排卵迹象。
2．子宫内膜变化患者因无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增殖性改变，如单纯型增生、复杂型增生，甚至呈不典型增生。长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生几率。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.盆腔B超卵巢增大，每平面至少有10个以上2ｖ6mm直径的卵泡，主要分布在卵巢皮质的周边，少数散在于间质中，间质增多。
2.气腹摄片双侧卵巢增大2ｖ3倍，若雄激素的主要来源为肾上腺，则卵巢相对较小。
3.腹腔镜(或手术时) 见卵巢形态饱满、表面苍白平滑、包膜厚、有时可见其下有毛细血管网。因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。
4.经阴道的高分辨力的超声检查卵巢，使得PCOS的诊断有了突破。目前，有经验的医生做这项检查已成为诊断学基础。经阴道100%可探测多囊卵巢，而经腹部有30%的病人漏诊。对于未婚肥胖的患者可应用肛门超声来检测。1986年Adams首先报道PCOS患者卵巢的超声特征为双侧卵巢内均有8个以上直径＜10mm的卵泡，沿周边排列，伴有中央间质区增大。多囊卵巢通常是增大的，但也有正常大小的多囊卵巢。PCOS患者的超声相也可以是正常的。
5.CT、MRI也可用于卵巢形态的检查。
1．超声检查见卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质增生回声增强；一侧或两侧卵巢各有1O个以上直径为2～9mm无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为项链征。连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象。
3．诊断性刮宫应选在月经前数日或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同程度增殖改变，无分泌期变化。
4．腹腔镜检查见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，无排卵征象，无排卵孔、无血体、无黄体。镜下取卵巢活组织检查可确诊。
5．内分泌测定
(1)检测血清雄激素：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。
(2)检测血清FSH、LH：血清FSH偏低，LH升高，LH／FSH 比值≥2～3。无排卵前LH峰值出现。肥胖患者由于瘦素等因素对中枢LH的抑制作用，LH／FSH比值也可在正常范同。
(3)检测血清雌激素：雌酮(E₁)升高，雌二醇(E₂)正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平，E₁／E₂>1，高于正常周期。
(4)检测尿17-酮类固醇：正常或轻度升高。正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示。肾上腺功能亢进。
(5)检测血清催乳激素(PRL)：部分患者血清PRL轻度增高。
(6)其他：腹部肥胖型患者，应检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，还应检测空腹胰岛素(正常< 20mU／L)及葡萄糖负荷后血清胰岛素(正常<150mU／L)。肥胖型患者可有甘油三酯增高。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：宜根据患者的突出临床症状与体征、年龄及有否生育要求等而分别给予药物、手术或其他治疗。

1.肥胖与胰岛素抵抗增加运动以减轻体重，纠正由肥胖而加剧的内分泌代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，使IGF-1降低，IGfBP-1增加，同时SHBG增多使游离雄激素水平下降。减轻体重可使部分肥胖型PCOS者恢复排卵，并可预防2型糖尿病及心血管疾病的发生。二甲双胍1.5ｖ2.5g/d，伴或不伴有糖尿病者均可使用，能有效地降低体重，改善胰岛素敏感性，降低胰岛素水平，使毛发减少甚至可恢复月经(25%)与排卵。由于肥胖和胰岛素抵抗是PCOS的主要病因，故凡可减轻体重与增加胰岛素敏感性的药物均可治疗本综合征。近年来，已有很多有关胰岛素增敏剂(insulin sensitizing agents)的治疗报道。噻唑烷酮(Thiazolidone)为一类口服胰岛素增敏剂，主要用于治疗糖尿病，如曲格列酮(Troglitazone)可明显减轻PCOS病人的高胰岛素血症和高雄激素血症，并有助于诱导排卵。Ciotta等报道，胰岛素增敏剂可明显降低血LH、雄激素水平、抑制胰岛素分泌，升高SHBG浓度，并可长期治疗，胰岛素增敏剂可能更适用于高胰岛素血症的PCOS患者。

2.药物诱导排卵

(1) 氯米芬：是PCOS的首选药物，排卵率为60%ｖ80%，妊娠率30%ｖ50%。氯米芬与下丘脑-垂体水平的内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负反馈，增加GnRH分泌的脉冲频率，从而调整LH与FSH的分泌比率。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。于自然月经周期或撤药性子宫出血的第5天开始，每天口服50mg，连续5次为1疗程，常于服药的3ｖ10天(平均7天)排卵，多数在3ｖ4个疗程内妊娠。若经3个治疗周期仍无排卵者，可将剂量递增至每天100ｖ150mg，体重较轻者可考虑减少起始用量(25mg/d)。服用本药后，卵巢因过度刺激而增大(13.6%)，血管舒张而有阵热感(10.4%)、腹部不适(5.5%)、视力模糊(1.5%)或有皮疹和轻度脱发等副作用。

治疗期间需记录月经周期的基础体温，监视排卵，或测定血清孕酮、雌二醇以证实有无排卵，指导下次疗程剂量的调整。若经氯米芬治疗6ｖ12个月后仍无排卵或受孕者，可给予氯米芬加HCG或糖皮质激素、溴隐亭治疗或用HMG、FSH、GnRH等治疗。

(2) 氯米芬与绒促性素(HCG)合用：停用氯米芬后第7天加用绒促性素(HCG) 2000ｖ5000U肌注。

(3)糖皮质激素与氯米芬合用：肾上腺皮质激素的作用是基于它可抑制来自卵巢或肾上腺分泌的过多雄激素。通常选用地塞米松或泼尼松。泼尼松每天用量为7.5ｖ10mg，2个月内有效率35.7%，闭经无排卵者的卵巢功能得到一定恢复。用氯米芬诱发排卵无效时，可在治疗周期中同时加服地塞米松0.5mg，每晚服2.0mg，共10天，以改善氯米芬或垂体对促性腺激素治疗反应，提高排卵率和妊娠率。

(4) 尿促性素(HMG) ：主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，尿促性素(HMG)是从绝经期妇女尿中纯化的提取物，内含FSH与LH，两者比例为1∮1，每安瓿含FSH和LH各75U。尿促性素(HMG)被视为治疗无排卵不孕的备选诱发排卵药物，因其副作用较多，诱发卵巢过度刺激综合征(OHSS)的危险性较大。一般开始每天肌注HMG1安瓿，3ｖ4天后如血清雌二醇水平逐渐增加则继续用药，若雌二醇水平不上升可再增加0.5ｖ1安瓿，3天后再根据情况调整用量。当尿雌激素水平达50ｖ100µg/24h，或血清雌二醇在500ｖ1000pg/ml时或卵巢增大明显者应停药。绒促性素(HCG)的治疗剂量应因人及治疗周期而异，并备有严密的卵泡成熟监测措施，防止发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。

(5)促性腺激素释放激素(GnRH)：GnRH可促进垂体的FSH和LH释放，但长期应用使垂体细胞的GnRH受体不敏感，导致促性腺激素减少，从而减少卵巢性激素的合成。其作用可逆，开始对垂体的FSH、LH和卵巢的性激素起兴奋作用，14天后下降至正常水平，28天达去势水平。

临床上，可用GnRH-A 150µg，每天皮下注射1次，从卵泡期开始，或从上1周期的黄体期(第21天)开始，待性激素达到去势水平后，再用绒促性素(HCG)诱发排卵，剂量同前。这样可以避免月经周期中的LH峰出现过早而造成卵泡黄素化。但由于GnRH-A价值昂贵，用量大，临床应用受到限制。

(6)FSH：FSH有纯化的和重组的人FSH(rhFSH)2种。FSH是多囊卵巢较理想的治疗制剂，但价格昂贵。并可能引起OHSS。应用过程中，必须严密监测卵巢变化。剂量以75U较安全。FSH也可与GnRH-A联合应用，以提高排卵成功率。

(7) 溴隐亭：适用于伴有高PRL的ICOS患者，初始剂量1.25mg，2次/d，可逐渐增加到2.5mg，2ｖ3次/d，餐后服用。

3.双侧卵巢楔形切除适用于血睾酮升高、双侧卵巢增大而DHEA、PRL正常(提示主要病因在卵巢)者，切除部分卵巢，去除卵巢产生过多的雄激素，可纠正下丘脑-垂体-卵巢轴的调节紊乱，但切除的部位和切除的组织量与疗效有关，有效率不等。妊娠率为50%ｖ60%。术后复发率高，如并发盆腔黏连，则不利于妊娠。腹腔镜下卵巢烧灼术或切除术亦可收到一定效果。

4. 多毛症治疗可定期剪去或涂以—脱发剂―，切忌拔除，以防刺激毛囊过度生长，亦可作电蚀治疗或应用抑制雄激素药物治疗。

(1)口服避孕药：以雌激素为主的雌、孕激素复合片较理想，可抑制LH分泌，降低血睾酮、雄烯二酮和DHEAS，增加性激素结合球蛋白浓度。

(2)孕激素：有弱的抗雄激素和轻度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睾酮和17-酮类固醇的水平。以甲羟孕酮(安宫黄体酮)较常用。一般用6ｖ8mg/d口服。此外，醋酸酯
1．一般治疗对肥胖型多囊卵巢综合征患者，应控制饮食和增加运动降低体重和腰围，可增加胰岛素敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。
2．药物治疗
(1)调节月经周期：定期合理应用药物，对抗雌激素作用并控制月经周期，非常重要。
1) 口服避孕药：为雌孕激素联合周期疗法，孕激素通过负反馈抑制垂体LH异常高分泌，减少卵巢产生雄激素，并可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜过度增生和调节月经周期；雌激素可促进肝脏产生性激素结合球蛋白(SHBG)，导致游离睾酮减少。常用口服短效避孕药，周期性服用，疗程一般为3～6个月，可重复使用。能有效抑制毛发生长和治疗痤疮。
2)孕激素后半周期疗法：可调节月经并保护子宫内膜。对LH过高分泌同样有抑制作用。亦可达到恢复排卵效果。
(2)降低血雄激素水平
1)糖皮质类固醇：适用于多囊卵巢综合征的雄激素过多为肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源者。常用药物为地塞米松，每晚0．25mg口服，能有效抑制脱氢表雄酮硫酸盐浓度。剂量不宜超过每日0．5mg，以免过度抑制垂体- 肾上腺轴功能。
2)环丙孕酮(cyproterone)：为17-羟孕酮类衍生物，具有很强的抗雄激素作用，能抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低。与炔雌醇组成口服避孕药，对降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征有效。
3) 螺内酯(spironolactone)：是醛固酮受体的竞争性抑制剂，抗雄激素机制是抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，增强雄激素分解，并有在毛囊竞争雄激素受体作用。抗雄激素剂量为每日40～200mg，治疗多毛需用药6～9个月。出现月经不规则，可与口服避孕药联合应用。
(3)改善胰岛素抵抗：对肥胖或有胰岛素抵抗患者常用胰岛素增敏剂。二甲双胍(metformin)可抑制肝脏合成葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性。通过降低血胰岛素纠正患者高雄激素状态，改善卵巢排卵功能，提高促排卵治疗效果。常用剂量为每次口服500mg，每日2～3次。
(4)诱发排卵：对有生育要求的患者在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，进行促排卵治疗。氯米芬为一线促排卵药物，氯米芬抵抗患者可给予二线促排卵药物。诱发排卯时易发生卵巢过度刺激综合征，需严密监测，加强预防措施。
3．手术治疗
(1)腹腔镜下卵巢打孔术：对LH和游离睾酮升高者效果较好。在腹腔镜下对多囊卵巢应用电针或激光打孔，每侧卵巢打孔4个为宜，可获得9O%排卵率和7O%妊娠率。
(2)卵巢楔形切除术：将双侧卵巢楔形各切除1／3可降低雄激素水平，减轻多毛症状，提高妊娠率。术后卵巢周围粘连发生率较高，临床已不常用。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关症状展开

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