左束支传导阻滞--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：左束支传导阻滞(left bundle-branch block，LBBB)简称束支阻滞，包括左束支主干部阻滞及左前分支与左后分支双阻滞。左束支阻滞的发生率远较右束支阻滞少，30岁以下的患者发生率更低，左束支阻滞在40岁以上患者的发生率为3.6%，40岁以下者为0.9%，右束支阻滞发生率比左束支阻滞高8ｖ16倍。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：左束支的主干很短，两组纤维从希氏束一经分出后即在左侧室间隔内膜下呈扇面形展开，到达左心室各部内膜下分为浦肯野纤维，所以左束支发生阻滞常提示受损范围较广。这是由于左束支粗短、分支早，其主干前部及后部分别接受左冠状动脉前降支和后降支的供血，受损机会较少，病变比较广泛时才能使其全部受损。故一旦发生完全性左束支阻滞，则多提示有器质性心脏病。左束支阻滞的发生不一定是左束支传导系统完全断裂，可因暂时的心肌缺血或炎症、水肿使传导纤维不应期延长，或传导速度减慢，从而发生左束支阻滞。可呈时隐时现，可恢复正常，也可呈永久性阻滞。当左束支的不应期延长，传导速度明显慢于右束支时，便可出现左束支阻滞。

【病因】

病因：左束支阻滞极少见于健康人，大多数患有器质性心脏病。完全性左束支阻滞患者男女之比约为2∮1。发病年龄为3个月ｖ83岁，平均年龄为(56.7±3.2)岁。据国内报告三组137例完全性左束支阻滞患者的病因，冠心病占45.3%，高血压病占19.7%，心肌病占8.7%，心肌炎占3.6%，肺心病占5.2%，风心病占5.8%，先天性心脏病占0.7%，主动脉病变(钙化性主动脉瓣狭窄)占1.5%，其他(如白塞病、急性肾功能衰竭、脑外伤、甲状腺功能亢进、肾炎等)占9.4%。完全性左束支阻滞伴有心脏扩大者占72.5%，伴左心室扩大者占41.9%，左右心室均扩大者占2.6%，心房扩大者占8.1%：伴有心力衰竭者占51.6%，心脏扩大不伴有心力衰竭者占20.9%。其他病因尚有Lev病、Lengere病、心脏创伤、心内直视手术以及高血钾和奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、大剂量利多卡因等的毒性作用。由于器质性心脏病导致的左心室肥厚缺血、左心室扩张牵拉使左束支损伤或断裂可导致完全性左束支阻滞。不完全性左束支传导阻滞与完全性左束支传导阻滞的病理意义相似，只是病变较轻，左束支受损较轻。

急性心肌梗死并发左束支阻滞远较并发其他分支阻滞为少。急性心肌梗死并发左束支阻滞的发生率仅为0.9%，较右束支阻滞的发生率明显减少。在前壁心肌梗死并发束支阻滞中，左束支传导阻滞的发生率也仅占9.5%。左束支阻滞几乎全部发生于前壁心肌梗死者(而大多在心肌梗死前已经存在)，但发展为三度房室传导阻滞的危险较右束支阻滞少。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：主要依靠心电图和心脏电生理检查。
1.心电图检查
(1)完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block，CLBBB)：

    ①完全性左束支传导阻滞的典型心电图特点：
A.QRS波图形改变：
a.左侧导联(V₅、V₆、?、aVL导联)出现宽大、顶端粗钝、有切迹的R波。除aVL导联外均无q波。
b.右胸V₁、V₂导联呈rs型(非常小的r波后继一深而宽的S波)。V₁、V₂导联偶呈QS型，V₃导联罕见QS型。胸前导联顺时针转位。
c.?、aVF、aVR导联QRS波多呈QS型。
B.QRS波时限?0.12s(多为0.14s左右)。
C.V₅、V₆导联室壁激动时间(R峰时间)?0.06s(大多＞0.08s)，V₁、V₂导联室壁激动时间正常。
D.ST-T改变：ST-T方向与QRS主波方向相反，V₁导联ST段略抬高，T波直立；V₅、V₆导联ST段压低，T波倒置；?、aVL导联ST段压低，T波倒置；?、avF、avR导联ST段往往有不同程度升高，T波直立(图1)。

    ②对完全性左束支传导阻滞典型心电图的详细描述：
A.QRS波时限：完全性左束支阻滞QRS波时限的低限为0.12s。一些学者认为不宜把QRS时间延长至0.12s作为诊断的绝对标准，因为某些具有典型左束支阻滞图形的心电图，其QRS时间不一定达到0.12s，所以应与其他特征综合判断有无束支阻滞。
B.左心前区导联的平顶R波：典型时V₅、V₆导联无q波，呈明显切迹的R波，这只占68%左右。约30%左束支阻滞者出现Rs、rS、RSR＇等图形，而?、avL导联可出现典型的R波，可能是由于心脏沿长轴顺钟向转位，使左心室面向左后方转位所致；也可能与V₅导联的探查电极安放不准确有关。因此可做12导联心电图，因为有时在V₆导联或V₄、V₂导联才能显示出本来面目，有时V₅导联未出现而V₆导联出现典型的R图形。
C.右心前区导联的r波：呈QS型者占33.3%，呈rS型者占66.6%(图2)，远较前者多见。完全性左束支阻滞时V₁、V₂导联呈QS型的原因是：完全性左束支阻滞时，中隔支自左后向右前的向量消失，加之室中隔自右向左的异常向量与右心室壁自左后向右前向量相互抵消所致。
D.?、?、avF导联呈QS型：经尸检证实，无下壁梗死的完全性左束支阻滞者下壁导联可呈QS型。间歇性完全性左束支阻滞时Q波出现，传导正常时下壁导联Q波消失。
E.ST-T改变是因为除极过程异常所引起的继发性复极过程的改变。然而多数完全性左束支阻滞患者，其心肌往往有炎症、缺血、心肌纤维化等病变，因此除继发性ST-T改变外，往往还可兼有原发性ST-T改变的因素，所以此时的心电图ST-T改变可能不如上述那样典型。
F.单纯性完全性左束支传导阻滞是否出现电轴左偏：目前尚有不同看法。有人认为完全性左束支阻滞时不伴电轴偏移，把QRS电轴正常作为诊断标准之一，并认为如伴有电轴左偏，大多为左束支主干伴左前分支阻滞。有人证实可伴有电轴左偏，认为在左束支传导完全阻滞中断后，激动经右束支激活右心室，然后通过肌性传导到左心室面。激动最早到达左心室的部位可有不同，如果首先到达左后分支的浦肯野纤维，则左心室前侧壁激活延迟，电轴则可向左偏；而激动首先到达左前分支末梢时，则电轴可右偏；如果激动同时到达双分支末梢，则电轴不变。

    ③完全性左束支传导阻滞的类型：完全性左束支传导阻滞的病变部位。可在左束支主干或左前分支＋左后分支或两者并存，亦可发生在希氏束内。根据阻滞的部位，可大致分为下列4种传导阻滞的类型：
A.左束支主干阻滞：约占45.3%。其中包括阻滞程度相同、等速传导延迟的病例。此两者在体表心电图上难以区别。左束支主干阻滞的心电图表现为完全性左束支传导阻滞的图形，额面QRS电轴多在正常范围，少数病例电轴轻度左偏。
B.左束支的2个分支同时有不同程度的阻滞：约占48.2%。其中：
a.左前分支阻滞＞左后分支阻滞。约占96.9%。心电图表现为完全性左束支阻滞图形＋额面QRS电轴明显左偏(?－30°)。
b.左后分支阻滞＞左前分支阻滞：约占3.0%。心电图表现为完全性左束支阻滞＋额面QRS电轴右偏＋120°；左后分支阻滞＋二度(3∮1)左前分支阻滞。例如：每组的前2个QRS波间期为0.15s，电轴－30°，呈完全性左束支阻滞图形；第3个QRS形态与前者不同，间期为0.11s，电轴＋11O°，符合左后分支阻滞。
C.左束支主干阻滞合并右束支阻滞：约占3.6%，心电图表现为完全性左束支传导阻滞＋一度房室传导阻滞。
D.三支阻滞：约占2.9%。心电图表现为：a.左前分支阻滞＋左后分支阻滞＋间歇性完全性右束支阻滞，约占25%；b.完全性左束支阻滞＋左前分支阻滞＋一度房室传导阻滞，约占50%。
E.二度?型房室传导阻滞＋间歇性左束支阻滞＋间歇性左前分支阻滞，约占25%。
(2)不完全性左束支传导阻滞(incomplete left bundle branch block，ILBBB)：不完全性左束支传导阻滞的心室激动顺序在心室除极化的起始期十分类似完全性左束支传导阻滞。不完全性左束支阻滞时，激动经过左束支时未完全阻断，仅传导缓慢，一般较经过右束支的时间延迟25ms；如延迟超过30ms，则左束支发生完全性传导阻滞。激动首先通过右束支的支配区。室间隔的激动从右向左传导，同时左侧间隔也受到不同程度的激动。其范围按右束支传导延缓的程度而定。当经左束支传导系统的激动到达时，余下的室间隔左侧及左心室游离壁则以正常的方式进行除极。

    ①不完全性左束支传导阻滞的典型心电图特点：
A.QRS波形与完全性左束支阻滞相似，但不如后者明显。?、V₅、V₆导联出现高的R波，呈R或RS型，R波有轻度模糊或切迹，右胸导联(V₁、V₂导联)出现深的S波(图3)。
B.?、aVL、V₅、V₆联无q波。
C.QRS波时限＜0.12s，但＞0.10s。
D.V₅、V₆导联室壁激动时间(R波峰时间)延长到?0.06s。
E.继发性ST-T改变，T波可正常、低平或倒置。

    ②对不完全性左束支传导阻滞典型心电图特点的详细描述：
A.QRS波时限：一般认为在0.10ｖ0.11s，少数学者认为QRS时限可＜0.10s，只要左侧导联R波起始部存在顿挫或这些导联q波消失，即可诊断为不完全性左束支传导阻滞。
B.通常V₅、V₆导联无q波。但在少数情况下，V₅、V₆导联可有小的q波，其发生机制是：当左束支传导延缓发生的部位较低，并且在左中隔支发出以后的部位发生左束支传导阻滞时，左中隔支传导正常，所以，V₅、V₆导联可有小q波。
C.V₁、V₂导联的小r波可消失。
D.ST-T性也可与QRS主波方向相反。

    ③对于不完全性左束支传导阻滞诊断的不同看法：有人认为其重要的诊断依据是?、aVL、V₅、V₆导联无q波，R波略显粗钝。但是在一部分健康青年人中也可出现上述心电图表现。在左心室肥厚者或因心脏转位使室间隔开始除极向量与各左侧心前区导联轴垂直时，也可使这些导联上的q波消失。因此，只有在同一导联上出现规律性的、具有上述特点的心电图变化及QRS波宽度的动态变化时，才宜作出此诊断，否则很难在日常的临床心电图检查中作出不完全性左束支传导阻滞的诊断。
(3)左束支传导阻滞的分度：只有二度?型、?型左束支传导阻滞分度有意义。

    ①二度?型左束支传导阻滞：心电图表现为：文氏周期由正常QRS图形不完全性左束支阻滞逐渐变成完全性左束支阻滞，周而复始，此即心电图直接显示左束支内文氏传导(图4)。二度?型左束支阻滞的每一文氏周期所包括的心搏总数(QRS波次数)与左束支下传的心搏总数(包括呈现正常QRS波形及逐渐增宽的QRS波数，直至完全性左束支阻滞QRS波的总数)的比例，即为左束支传导比例，如前者为5个，后者为4个，即为5∮4，以此类推。

    ②二度?型左束支传导阻滞：心电图表现为一定比例的、不呈左束支阻滞的图形，与完全性左束支阻滞图形间歇性或交替性出现。例如2∮1二度?型左束支阻滞，心电图表现为一个不呈左束支阻滞的QRS波与一个完全性

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1.与预激综合征的鉴别

    (1)B型预激综合征时可酷似完全性左束支阻滞图形，不同点是：
    ①P-R间期多缩短；
    ②QRS波起始向量有?波，波群中段无钝挫，QRS波易变性大；
    ③多无器质性心脏病依据，常有阵发性室上性心动过速病史；
    ④静脉推注阿托品、吸入亚硝酸异戊酯后，或运动、站立或深吸气后继之屏气，提高正常途径的传导性，使预激波消失。也可应用奎尼丁、普鲁卡因胺抑制旁道的传导性，使预激波消失。

(2)房束旁路的心电图表现酷似完全性左束支阻滞，呈左束支阻滞图形伴电轴左偏(通常＜－30°)，P-R间期正常，Q波很小或无。两者的鉴别要点是：当伴有P-R间期呈快频率依赖性传导延迟或文氏传导时，或心动过速呈左束支阻滞图形伴电轴左偏时，应疑为房束旁路所致。电生理检查可确立诊断。

(3)左束支阻滞与旁道共存：当旁道位于束支阻滞的同侧时，有可能替代阻滞侧束支功能，不表现为束支阻滞图形；如果旁道与束支阻滞分别位于心脏的两侧时，心室除极波有可能同时表现这两种异常。如左束支阻滞伴右侧旁道时，右心室侧通过旁道和右束支同时除极，左心室侧通过室间隔肌性传导延迟除极。因此，心电图同时具有束支阻滞和预激综合征特征，此时若预激和束支阻滞间歇出现，则诊断可更明确。

    2.与左心室肥厚的鉴别左心室肥厚的特点是：
    ①QRS波＜0.11s；
    ⑦V ₅、V ₆导联R波振幅很高，超过正常范围，无钝挫，有q波；
    ③V ₅、V ₆导联的室壁激动时间延长不明显，可0.05s，一般＜0.06s；
    ④V ₅、V ₆导联ST段压低，T波低平。

3.不完全性左束支阻滞与前间壁心肌梗死的鉴别不完全性左束支阻滞时，V ₁、V ₂导联r波消失，可酷似前间壁心肌梗死。然而急性心肌梗死常伴有ST-T波动态演变；而不完全性左束支阻滞时的ST-T波则相对固定不变，且V ₅、V ₆导联室壁激动时间延长?0.06s。

4.不完全性左束支阻滞与前侧壁心肌缺血的鉴别不完全性左束支阻滞时，V ₅、V ₆导联可出现T波倒置，与前侧壁心肌缺血性T波倒置很相似。然而不完全性左束支阻滞时的T波改变是继发性T波改变，其T波方向与QRS主波方向相反，常伴ST段压低，倒置的T波升支陡于降支；前侧壁心肌缺血的T波倒置是缺血引起的原发性T波异常，可在其他QRS波群主波向下的导联观察到T波倒置，且倒置T波的两支对称。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

相关关键词