人类免疫缺陷病毒相关性肾病(human immunodeficiency virus associated nephropathy，HIVAN)是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV-1)感染引起的以大量蛋白尿、快速进展性肾衰竭为临床特点，塌陷性局灶节段性肾小球硬化为典型病理改变的一种特殊类型的肾脏疾病。HIVAN通常是HIV-1感染的晚期临床表现。HIVAN好发于黑人和西班牙裔人种，尤以黑人明显，约占HIVAN患者的90％。在20～64岁的非洲裔美国人中，HIVAN是导致ESRD的第三大因素，也是HIV-1血清阳性患者ESRD最常见的病因。
诊断思路
   
    （一）病史要点
      1．HIVAN最常见的临床特征是蛋白尿和肾功能进行性恶化，患者通常表现为肾病综合征范围的蛋白尿，尿蛋白最高可达20g／24h，多数患者诊断为该病时已经是肾衰竭阶段。
    2．血清学和尿液的检查都是非特异性的。
    3．合并乙型或丙型肝炎的HIV-1血清学阳性的患者需考虑到它们伴发膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎的可能，而不要轻易诊断为HIVAN，此时通常需行肾活检。HIVAN的血浆白蛋白减少与尿蛋白量无明显相关性。血清胆固醇一般不升高。
    4．尿液检查可有微量的镜下血尿，偶见颗粒管型。HIVAN多不出现水肿，高血压少见，甚至进入晚期时也不出现，提示HIVAN是一种失盐性疾病。
    5．在儿童HIVAN，3／4表现为小管间质功能减退，如肾小管酸中毒等。

    ⒈血液检查HIV-1血清学阳性，血清补体正常或略少，CD4⁺T细胞通常是减少的，出现CD4⁺T细胞与CD8⁺T细胞比例的倒置。可有血清肌酐或尿素氮的升高。
    ⒉尿液检查尿液检查有大量蛋白尿，在肾病性蛋白尿范围。可有微量的镜下血尿，偶见颗粒管型。
    ⒊肾穿刺活检肾活检可明确诊断HIVAN。光镜下典型表现为塌陷型局灶节段性肾小球硬化(collapsing FSGS)，早期可见部分肾小球的毛细血管袢塌陷，尤以血管极周围明显，肾小球脏层上皮细胞的增生肥厚、空泡样变性，肾小管囊样扩张，囊样扩张的小管直径至少是正常小管的3倍(图84-1、图84-2)。

    尽管HIVAN是HIV-1血清阳性患者肾衰竭的重要原因，但是迄今为止，关于HIVAN的治疗还没 一项随机对照的前瞻陛研究，大多数研究都是回顾性或者不严格对照的。现介绍几种可毹有效的、证据比较多的治疗方法。
   
    (一)药物治疗
    ⒈抗反转录酶治疗 高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)自从1995年使用该疗法以来，美国因为HIV／AIDS相关的肾病而导致的肾衰竭一直保持稳定，这与每年HIV／AIDS人口的增长数和HIV／AIDS死亡率的降低正好相反。目录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。HAART就是被人们通俗地称为“鸡尾酒”疗法的抗HIV联合疗法，该疗法就是同时使用两种核苷类反转录酶抑制剂和一种非核苷类反转录酶抑制剂，使患者血液中的病毒载量迅速下降，CD4⁺¹ 迅速增加。核苷类反转录酶抑制类药物主要有：齐多夫定(zidovudine，AZT或ZDV)；地丹诺辛(didanosine，ddl或Videx)；扎西他滨(zalcitabine，ddc)；司他夫定(Stavudine，d4T)；拉米夫定(lamivudine，3TC)；阿巴卡韦(aba-avir，1592U89Ziagen)。非核苷类反转录酶抑制剂类药物主要有：奈韦拉平(nevirapine)；地拉韦啶(delavird)；依非韦伦(efavirene)等。
    2．ACEI类药物  ACEI类药物治疗HIVAN的机制可能包括改变肾脏血液动力学、减少TGF-B的合成、干扰血管紧张素转换酶介质路径(包括巨噬细胞和T淋巴细胞间抗原的处理与呈递)等。Kimmel等进行了卡托普利的临床对照研究，证实ACEI可延缓HIVAN发展至ESRD；Bruns等也进行了福辛普利治疗HIVAN的研究。HIVAN患者治疗开始时肾功能均正常，并根据尿蛋白量分组，比较治疗组及对照组的变化。1个月后治疗组无一例进人肾衰竭，而对照组全部进入肾衰竭。这表明如在早期应用ACEI更有效。但ACEI治疗HIVAN的病例数有限，缺乏对照，还需l临床进一步验证。
    3．糖皮质激素泼尼松能降低 HIVAN患者进展为肾衰竭的危险性，减少尿蛋白，减轻肾组织血管病变和缓解肾小管间质泼尼松治疗HIVAN的疗效，选择20例HIVAN患者接受口服泼尼松治疗，其中17泼尼松对病理确诊或临床疑诊的部分HIVAN患者有一定的疗效，但是几乎对所有HIVAN患者的肾功能和蛋白尿的改善都是暂时的，停药后的复发率很高。
   
    (二)透析治疗和感染的ESRD剧者最佳透析方式尚无定论。从理论上来讲，感染病史，CD4⁺T细胞计数>200／mm 以及检测不出病毒负荷量的HIIV-1血清阳性患者，进行肾移植，随访一年后显示HIV RNA水平和CD4⁺T细胞计数均在 适水平，患者及其移植物的存活均和正常肾移植患者类似。但是对于肾移植的安全性和 效性，一项多中心的前瞻性研究正在进行中。
    
    (三)治疗步骤
    治疗步骤见图84-4。

预后评估
    该病预后差，首先是肾功能恶化快，其次是免疫功能低下所致各种感染和肿瘤，治疗效果又不理想。

最新进展和展望
    HIV-AN是HIV感染的严重并发症，发病机制尚不完全清楚。目前认为，HIV疾病发病机制是多因素、多时相的。首先是HIV本身，HIV-1感染后，病毒以10m／d的速度复制，暴发病毒血症，进入淋巴组织、器官，破坏淋巴组织结构、破坏微环境，损害其功能，引起免疫系统再生能力受损，CD4⁺T细胞减少。其次，细胞凋亡、免疫介导、CTL-介导的T细胞损伤和超抗原刺激可能是另外造成T细胞缺失的协同因素。HIV感染的肾脏并发症的临床和病理表现多样，累及肾小球、小管、间质、血管，其中HIV-相关性肾病(HIV-asso eiated nephropathy HIV-AN)最常见，其次为免疫复合物介导性肾炎，包括丙型感染，肾感染引起的肾脏疾病的不良预后，并且观察到皮质激素和免疫抑制剂治疗无效，且可能带来不良反应，因此认为无法治疗。近年来一些小样本的研究表明早期治疗要比不治疗预后为好，早期治疗可延缓ESRD进程，在应用HAART治疗方案治疗AIDS后HIV-AN可以逆转，并且肾功能得以改善。

    HIVAN的诊断目前尚无统一的诊断标准。应该综合临床表现、血清学及尿液检查、肾脏尿液检查可有蛋白尿及镜下血尿。
    3．肾穿刺活检光镜下典型表现为塌陷型局灶节段性肾小球硬化(collapsing FSGS)，早期可见部分。肾小球的毛细血管袢塌陷，尤以血管极周围明显，肾小球脏层上皮细胞的增生肥厚、空泡样变性，肾小管囊样扩张，囊样扩张的小管直径至少是正常小管的3倍。同时伴有小管上皮细胞的萎缩、扁平。通常间质有淋巴细胞浸润。
    电镜下可见肾小球和小血管内皮细胞中大量管网状结构，主要位于扩张的滑面内质网内，是HIVAN较特异性的表现。典型的HIVAN无电子致密物沉积。
诊断步骤
    诊断步骤见图84-3。

肾脏疾病诊断流程与治疗策略

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