小儿近端肾小管酸中毒--掌上医讯

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概述：近端肾小管酸中毒(proximal renal tubular acidosis，pRTA)是近端肾小管因各种继发因素(药物、毒物损伤、胱氨酸储积病、Wilson病)和(或)先天原因，导致近端肾小管碳酸酐酶功能障碍及H ⁺排泌障碍，HCO ₃ ^-在近端小管回吸收减少，而出现高氯血症性代谢性酸中毒及碱性尿，同样也可致低血钾。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：在正常情况下，肾小球滤过的HCO ₃ ^- 99%被重吸收，其中近端小管重吸收80%ｖ90%，其余2%在髓襻，8%在远端小管重吸收。而HCO ₃ ^-重吸收和小管细胞分泌H ⁺的功能密切相关。在小管中H ⁺-Na ⁺交换，Na ⁺被重吸收入细胞内与HCO ₃ ^-结合成NaHCO ₃，再进入血液中，为身体保留了碱储备。依赖Na ⁺-K ⁺-ATP酶，近端小管重吸收肾小球滤液中大部分的钠，Cl ^-和水随Na ⁺被动重吸收。另外，近端小管主动重吸收全部K ⁺、2/3钙和部分磷酸盐。

pRTA为近端肾小管重吸收HCO ₃ ^-不足，HCO ^-肾阈降低，正常人为25ｖ26mmol/L，婴儿为22mmol/L，而pRTA时为18ｖ20mmol/L。当患者血浆HCO ₃ ^-浓度正常时，即有15%以上的HCO ₃ ^-排至尿中(正常人仅为1%)。即使在轻度酸中毒时，若患者血浆中HCO ₃ ^-浓度仍高于肾阈，则HCO ₃ ^-仍排至尿中。只有严重酸中毒时，患者可排出酸性尿。

由于近端肾小管对HCO ₃ ^-重吸收减少，使Na ⁺-H ⁺交换减少，Na ⁺从尿中大量丢失，引起低钠、脱水。失Na ⁺导致继发性醛固酮增多，使Na ⁺、Cl ^-潴留。加之由于HCO ₃ ^-丢失增多，为维持阴离子平衡，而保留C1 ^-，因而出现高氯血症。在醛固酮作用下，以Na ⁺-K ⁺交换而保留Na ⁺，可引起低钾血症，长期代谢性酸中毒可能通过阻碍生长激素的分泌或应答而引起生长发育障碍。

导致近端肾小管重吸收HCO ₃ ^-障碍的原因尚不清楚，可能是由于肾小管功能发育不成熟。在继发性病因中，大都是由于内生代谢产物或外来物质损坏近端小管上皮引起。

【病因】

病因：

1.原发性病因不明，一般认为与遗传有关。仅表现为HCO ₃ ^-再吸收障碍，不伴有其他肾小管和肾小球功能障碍。

(1)散发性婴儿为暂时性。

(2)遗传性为持续性，呈常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。

2.继发性常继发于全身性疾病，可伴多种肾小管功能异常，以范可尼(Fanconi)综合征最为多见。

(1)伴其他遗传病：伴有其他近端肾小管功能障碍的遗传性疾病：如特发性范可尼综合征、胱氨酸病、眼-脑-肾综合征(Lowe综合征)、遗传性果糖不耐受症、酪氨酸血症、半乳糖血症、糖原累积病、线粒体肌病、异染性脑白质营养不良等。

(2)药物和毒素肾损害：如碳酸酐酶抑制物、过期四环素、甲基3-色酮、马来酸中毒、重金属(钙、铅、铜、汞) 中毒等。

(3)其他：如亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh综合征)、法洛四联征、肠吸收不良、甲状旁腺功能亢进、肾囊肿病、遗传性肾炎、肾移植慢性排斥反应、多发性骨髓瘤、Sjögren综合征、淀粉样变性、慢性活动性肝炎、复发性肾结石、肾髓质囊性病、Wilson病等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：当患者有高氯性酸中毒而阴离子间隙正常，特别是伴低钾血症、肾性糖尿、高氨基酸尿症、高磷酸盐尿伴低磷酸盐血症和高尿酸盐尿症时，应考虑pRTA。如代谢性酸中毒严重，血浆HCO ₃ ^-＜15ｖ18mmol/L，而晨尿pH?5.5，NH ⁺ ₄排量＞40µmol/(min·1.73m ²)，且排除自胃肠道丢失HCO ₃ ^-，可诊断本病。如有一定酸中毒，但尿pH不低，应做氯化铵负荷试验，以排除dRTA。

碳酸氢钠重吸收试验有助于确诊。方法有：

1.口服法口服碳酸氢钠2ｖ10mmol/(kg·d)，每3天增加1次剂量，直到酸中毒纠正，测定血浆和尿HCO ₃ ^-及肌酐含量，用以下公式计算：

尿HCO ₃ ^-排泄率=(尿HCO ₃ ^-×血浆肌酐)/(血浆HCO ₃ ^-× 尿肌酐)×100%

正常人为0，如＞15%可诊断pRTA；＜5%为dRTA；5%ｖ10%为?型RTA。还可测定HCO₃^-肾阈，本病时HCO₃^-肾阈降低。

2.静脉法静滴5%碳酸氢钠2.5ml/(kg·h)，当血HCO ₃ ^-恢复正常水平或正常水平以上处于稳定时，每小时留尿1次，并于留尿中间抽血，查HCO ₃ ^-及肌酐，按上述公式计算尿HC0 ₃ ^-排泄率。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：本病无特效疗法，一般采用对症治疗，以补充丢失的HCO ₃ ^-，中和内生酸性物质。

1.碱制剂口服碳酸氢钠，开始剂量为5ｖ10mmol/(kg·d)，视病情增加剂量，有的病人需10ｖ15mmol/(kg·d)。为维持血中HCO ₃ ^-恒定浓度，以上剂量分次口服。由于pRTA对补碱有一定抵抗性，因此碱性药物多2ｖ3倍于dRTA时的剂量。

枸橼酸盐缓冲液：枸橼酸钠50g，枸橼酸钾50g，枸橼酸100g，加水至1000ml，每天口服3次，每次50ml。

2.钾盐一般无需补钾，但继发性范可尼综合征者，一半以上碱制剂需用钾盐。用利尿剂治疗时也应同时补钾。

3.利尿剂对病情严重者，仅给碱制剂往往难以奏效，需合并应用利尿剂。一般选用氯氢噻嗪。其作用包括：

(1)减少细胞外液容量，从而增加肾小管回吸收HCO ₃ ^-。

(2)减少尿钙排泄，提高血钙浓度，使甲状旁腺素分泌减少，从而增加肾小管回吸收HCO ₃ ^-(甲状旁腺素可抑制肾小管回收HCO ₃ ^-)。呋塞米虽也可减少HCO ₃ ^-排泄，但与氢氯噻嗪相反，可增加尿钙排泄，故少选用。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

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