发病机制：

    1. 肾结石结石形成的有关学说

    (1)肾钙斑学说：有学者曾多次报道在肾乳头发现钙化斑块。在1154个受检肾脏中占19.6%，65例结石在钙化斑上生长，因此推测钙化斑是结石发生的基础。从目前认识看，肾内钙化和微结石的成因可以是全身结石盐过饱和的一种表现(异位钙化)，也可以是肾组织受各种因素作用导致坏死而钙化的原因。不论异位钙化还是肾损害，都与结石形成密切相关，但有这种病理损害者不一定都形成结石，而结石形成也并非必须以钙化灶为基础。

    (2)尿过饱和结晶学说：该学说认为，结石是在尿液析出结晶成分基础上形成的。有人单用过饱和溶液进行试验，其中不附加任何基质类物质，或用纤维薄膜除去尿中大分子物质也能形成人造结石，说明过饱和溶液可能为结石形成的机制之一。

    (3)抑制因素缺乏学说：尿中抑制因素的概念最早来源于胶体化学。目前学者们对草酸钙、磷酸钙两种体系以及对同质成核、异质成核、生长、聚集各环节起抑制作用的低分子和大分子物质都做了比较系统的研究。尿抑制物活性测定的可重复性和可比性均明显提高。在此基础上有人还研究了人工合成抑制结石形成的药物。

    (4)游离颗粒和固定颗粒学说：游离颗粒形成结石学说的看法之一是尿中结石成分饱和度提高，析出晶体后继续长大成为结石。游离颗粒在流经肾小管时不可能长大到足以阻塞集合管的程度。因此，必须有固定的颗粒才能长大成石。晶体在一定条件下可以大量聚集生长，也可以迅速聚集变为大的团块，借助黏蛋白黏附在细胞壁上。此外，肾小管损害也有利于晶体附着。颗粒在尿路中滞留是结石长大的重要因素。

    (5)取向附生学说：大部分结石为混合性的。草酸钙结石常含羟磷灰石(或以此为核心)，草酸钙结石以尿酸为核心的也不少见。另外在临床上不少患草酸钙结石的病人尿中尿酸也升高，用别嘌醇治疗可减少结石复发。取向附生学说认为，结石的各种晶体面的晶格排列相互间常有明显相似之处，两种晶体面如有较高的吻合性即可取向附生。取向附生的结果是在体外比较简单的液体实验中取得的，在复杂的尿液中，这种机制的重要性尚待证实。

    (6)免疫抑制学说：该学说认为，结石的形成存在免疫和免疫抑制问题。 感染或环境因素的作用可缩短或延长结石形成的潜伏期。一旦免疫系统受到激惹， 淋巴细胞即产生抗体，由Ω-球蛋白转运并侵犯肾脏上皮细胞引起 肾结石，这种学说亦有待证实。

    (7)多因素学说：尿中存在各种分子和离子，互相吸引或相互排斥。由于尿液中的理化环境极为复杂，企图用一种学说或一种简单现象来说明结石的形成原理是困难的。至今，许多基础和临床的研究结果都更支持多因素学说。目前对结石形成的综合性研究已日趋深入。Robertson提出，结石形成的6个危险因素是：
    ①尿pH值降低或升高均可能导致结石形成；
    ②尿草酸增高；
    ③尿钙增高；
    ④尿尿酸增加；
    ⑤尿中促进结石形成的物质增加，包括尿结晶增多、TH蛋白、细胞分解产物、磷脂、细胞及其碎片等；
    ⑥尿中抑制结石形成物质减少，包括焦磷酸盐、枸橼酸、镁离子、二磷酸盐等。最近，巨噬细胞和细胞生长因子在结石形成中的作用也受到关注。

    2.结石形成的物理化学过程及影响因素  从物理化学观点看，结石形成至少与3个因素密切相关：
    ①尿液中结石盐过饱和；
    ②抑制物减少或促进物过多；
    ③尿路通畅性和黏膜表面性状异常。

    (1)尿液晶体过饱和：尿液过饱和是结石形成的—能量―来源。尿液中结石盐的过饱和程度可以用结石盐离子活度积(activity product，AP)与溶度积(solubility product，SP)之比来表示。它与形成固相的自由能(?G)有如下关系，即：?G=RT/n(AP/SP)。式中R为热力学常数，T为绝对温度。当活度积低于溶度积时，尿液处于未饱和状态；当活度积高于溶度积时，尿液处于过饱和状态。尿液中也常见到各种结石盐结晶，提示这些结石盐虽在尿液中呈过饱和，但不一定形成结石，说明尿液过饱和仅是结石形成的前提因素。因此，研究结石形成的动力学过程及影响这些过程的因素(如抑制物、促进物)较热力学过程更为重要。

    (2)结石形成的动力学过程：尿液是一个十分复杂的物理化学体系，其中数种结石盐都可呈过饱和状态。究竟由尿液中析出何种晶体，则由热力学和动力学两方面来决定。结石形成的化学动力学过程主要包括：
    ①成核，即指从过饱和溶液中形成固相的过程；
    ②生长，晶核成长包含两个基本过程，即溶质的运送(由溶液向晶体附近)和溶质结合到晶格中，即运送过程和表面作用过程。晶体生长的方式有多种类型，其中主要方式为螺旋生长和多核生长；
    ③聚集，固体粒子变大，不一定仅是晶体的生长，有时也由小颗粒的絮凝而构成较大团块；
    ④固相转化，尿液中有各种不同的固相物质，但其化学组成不同，或化学组成相同而水合程度不同。一般在动力学上有利而热力学上不利的条件下所形成的固相物质是不稳定的，结合的前身团块将依次转化形成稳定相，这种转化不仅是单纯的晶格转变，还包含其他一系列改变，如钙、磷比值和水合程度等化学反应。

    在结石形成过程中，一旦大晶体形成，附着于尿路壁面，成核和聚集可能是一种快动力学过程。在过饱和尿环境中生成结石则可能是慢动力学过程。在结石中矿物质与基质共存，其成长过程中还会发生一系列 脱水及态相转变过程，使结石结构趋于致密和坚硬。

    (3)结石形成的促进物和抑制物：尿液的某种结石盐呈过饱和状态，但为什么结石仅发生于少数人的原因未明。结石病人尿液中可能存在抑制物缺乏或促进物过多。除此之外，还有天然及人工合成抑制物如某些中草药、人工半合成酸性黏多糖等。

    3.结石基质与结石形成  肾结石结石由结晶成分和有机物质(基质)构成，但基质对结石形成意义未明。大多数学者认为，基质决定结石结构，是形成结石的必需物质。

    (1)糖胺聚糖对结石形成的影响：

   
    ①糖胺聚糖的构成：糖胺聚糖(glycosaminoglycans，GAG)又称为酸性黏多糖。GAG的分子量约为2ｖ30kD，是细胞表面和结缔组织的重要成分，在调节细胞外液容量、电解质移动、钙在组织中的平衡和沉积(骨化或钙化等)和组织纤维化等方面起着重要作用。根据组成二糖单位的单糖不同可分为7种类型：透明质酸；硫酸软骨素A；硫酸软骨素B；硫酸软骨素C；硫酸类肝素；肝素；硫酸角质。

    GAG的酸性羟基和己糖胺硫酸基带有负电荷。除透明质酸外，其他GAG均具有硫酸基，易与带有正电荷的钙结合，且与带有负电荷的草酸有拮抗作用。肝素和硫酸类肝素有多种不同的结构形式和不同功能。被硫酸化的GAG具有与蛋白结合的重要作用，参与水的分布调节，1个GAG可与数百个水分子结合。最近报道，尿中一部分GAG是以蛋白多糖的形式排泄，在结晶和结石形成过程中，GAG可能以蛋白多糖的形式参与反应。

   
    ②尿GAG的排泄：成人1天可产生250mgGAG，其中约10%从尿中排泄。正常成人血清中GAG约为2ｖ3mg/L，其中主要成分为硫酸软骨素。尿中的GAG多为蛋白多糖分解酶的产物，经肾小球滤过或由肾小管分泌到尿中。其中一部分为蛋白多糖。60%左右的尿GAG为硫酸软骨素A、18%为硫酸角质、15%为硫酸类肝素、4%为透明质酸、2%为硫酸软骨素B，但无肝素。

   
    ③结石基质中的GAG：1956年，Boyce用EDTA将结石脱钙，从基质中提取GAG(主要以黏蛋白的形式存在)。基质中碳水化合物成分约占1/3，蛋白质占2/3。1968年，在基质中发现己糖胺，从而确立了GAG的存在。

    目前认为，不同种类结石的基质GAG种类不同，如-水草酸钙和尿酸结石基质中的主要成分是硫酸类肝素，二水草酸钙结石基质中的主要成分是硫酸类肝素和透明质酸，而磷酸钙结石则以透明质酸为主要成分。

   
    ④GAG对结石形成的影响：实验证明，硫酸软骨素A能抑制草酸结晶凝集，而硫酸类肝素和透明质酸对草酸钙结晶的凝集无抑制甚至有促进作用。硫酸类肝素和透明质酸浓度的增高对草酸钙结晶凝集的促进作用增大。硫酸类肝素对草酸钙结晶凝集的促进作用略大于透明质酸，而两者混合则有极强促进结晶凝集的活性。

    (2)基质大分子物质对结石形成的作用：

   
    ①Tamm-Horsfall蛋白(TH protein，THP)：THP是尿中存在的主要黏蛋白，由肾脏髓襻粗升支上皮细胞内高尔基体合成，可与钙结合。多数学者认为，TH蛋白既可抑制也可促进结石形成。

   
    ②肾钙素(nephrocalcin)：多天门冬氨酸和多谷氨酸能抑制一水草酸钙结晶的生长，应用色谱层析技术可从人尿中分离提取出来。Nakagawa和Coe等经10余年的研究阐明了这一物质的本质，并命名为肾钙素(14kD酸性糖蛋白)。其氨基酸组成的特点是富含天门冬氨酸和谷氨酸，而赖氨酸、精氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的含量极少。应用免疫组化将其定位于近端肾小管和髓襻上行支。   

   
    ③晶体基质蛋白(crystal matrix protein，CMP)：1991年，Ryall等从草酸钙结晶中提取了对草酸钙结晶具有强烈抑制作用的蛋白，并命名为CMP(31kD)，其N端与人凝血酶原相同，C端为活性肽(类似于人凝血酶原活性肽)。CMP对草酸钙结晶的生长凝集有强烈抑制作用。免疫组
【病因】

流行病学： 肾结石可发生于任何年龄，小至出生后数月，大至80岁以上，多数发生在青壮年，21ｖ50岁约占80%。男性病人多于女性。女性 肾结石病人的发病有两个年龄高峰(25ｖ40岁及50ｖ65岁)，出现第2个高峰的原因可能与 绝经后骨质疏松有关。此时尿钙排出增多，有利于 肾石的形成。 肾结石的发病有一定地区性，热带、亚热带较多见，表明气候炎热、日晒过多可增加 肾结石的发病率。结石多位于肾盂内，其次是肾下盏。单侧多见，左右侧发病率相似，双侧占10%。近75%的 肾结石主要成分是草酸钙，另外还有5%为纯磷酸钙。草酸钙在结石中以单水化合物或二水化合物的形式存在，而磷酸钙则多以羟磷灰石，偶以磷酸氢钙存在。在正常尿液中，二者都是易溶的。

诊断：对任何尿石患者的诊断都应包括：有没有结石、结石的数量、结石的部位、结石可能的成分、有无合并症及结石形成的原因。只有弄清了上述这些问题之后，才算得到了一个完整的诊断。

    1.病史  由于尿石症是多因素的疾病，故应详细询问病史。应尽量详细地了解职业、饮食饮水习惯、服药史，既往有无排石的情况及有无 痛风、 原发性甲状旁腺功能亢进等病史。具体包括：
    ①饮食和液体摄入，如肉类、奶制品的摄入等。
    ②药物，主要了解服用可引起高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿等代谢异常的药物。
    ③ 感染， 尿路感染，特别是产生尿素酶的细菌的 感染可导致磷酸镁铵结石的形成。
    ④活动情况，固定可导致骨质脱钙和高钙尿。
    ⑤全身疾病， 原发性甲状旁腺功能亢进、肾小管酸 中毒(RTA)、 痛风、肉状瘤病等都可以引起尿石症。
    ⑥遗传，如肾小管酸 中毒(RTA)、 胱氨酸尿、吸收性高钙尿等都有家族史。
    ⑦解剖，先天性(肾盂输尿管交界处梗阻、 马蹄肾)和后天性( 前列腺增生症、 尿道狭窄)的 尿路梗阻都可以引起尿石症。髓质 海绵肾是含钙结石患者中最常见的肾结构畸形。
    ⑧既往的手术史，肠管的切除手术可引起 腹泻，并引起高草酸尿和低枸橼酸尿。

    2.体征  一般情况下， 肾结石患者没有明确的阳性体征。或仅有轻度的肾区叩击痛。 肾绞痛发作时，患者躯体屈曲，腹肌紧张，脊肋角有压痛或叩痛。 肾绞痛缓解后，也可有患侧脊肋角叩击痛。 肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏。

鉴别诊断： 肾结石需与下列疾病进行鉴别。    

    1. 胆结石  胆结石可致胆绞痛，易与右侧 肾绞痛相混淆。 胆结石合并有胆囊炎时，可出现右上腹部持续性 疼痛，阵发性加剧，墨菲征阳性。右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或边界不清、活动度不大而有触痛的被大网膜包裹的包块。 胆结石病人尿常规检查一般正常，B超检查可以确定诊断。    

    2. 肾结核  肾结石合并有梗阻和 感染时应与 肾结核相鉴别。 肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状，经一般抗生素治疗无明显效果；尿中有脓细胞，而普通尿培养无细菌生长；有时伴有 肺结核或肾脏的小 结核病灶；膀胱镜检查可见充血 水肿、结核性结节、结核性溃疡、结核性肉芽肿和瘢痕形成等病变，在膀胱三角区和输尿管开口附近病变尤为明显。输尿管口常呈洞穴状，有时见混浊尿液排出；钙化型 肾结核在平片可见全肾广泛钙化，局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影。 肾结核造影的早期X线表现为肾盏边缘不整齐，有虫蛀样改变，严重者可见肾盏闭塞、空洞形成，肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形。    

    3. 海绵肾  海绵肾的发病率为1/5000，患者的肾髓质集合管呈囊状扩张，大体外观如海绵状。70%病例存在双侧肾病变，每个肾脏有1个至数个乳头受累。本病出生时即存在，但无症状，通常到40ｖ50岁因发生结石或 感染合并症才被发现。集合管扩张造成长期的尿液滞留，加上经常合并的高 尿钙症，是发生结石和 感染的原因肾小管浓缩和酸化功能常受损。腹部平片可见肾脏大小正常或轻度增大，肾区内可见成簇的多发性结石(在乳头区呈放射状排列)。静脉肾盂造影见到的髓质集合管呈扇状囊状扩张为诊断本病的依据。    

    4. 肾盂肿瘤  肾盂肿瘤多为 乳头状瘤，良性与恶性之间常无明显界限，转移途径与 肾癌相同；由于肾盂壁薄，周围淋巴组织丰富，所以常有早期淋巴转移。该病多在40岁以后发生，男性多于女性。早期表现为无痛性 血尿，但无明显肿块；晚期因 肿瘤增大，造成梗阻时可出现肿块。尿沉渣检查有时可见 肿瘤细胞， 血尿时膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血。在造影片上有充盈缺损，需与透X线结石鉴别。CT和B超可协助鉴别。    

    5. 胆道蛔虫症  肾结石病人出现 肾绞痛时，应与 胆道蛔虫病进行鉴别。胆道蛔虫主要表现为剑突下阵发性—钻顶样―剧烈绞痛，其特点为发作突然，缓解亦较迅速。疾病发作时，病人常辗转不安，全身出汗，甚至脸色苍白，四肢发冷，并常伴有恶心 呕吐， 呕吐物可含胆汁甚或蛔虫。发作间歇期， 疼痛可完全消失。有时 疼痛可放射至右肩部或背部。B超可明确诊断。    

    6. 急性阑尾炎  右侧 肾结石病人出现 肾绞痛时，应注意与 急性阑尾炎进行鉴别。转移性右下 腹痛是 急性阑尾炎的特点。70%ｖ80%的病人，在发病开始时感觉上腹 疼痛，数小时至十几小时后转移至右下腹部。上腹部 疼痛一般认为是内脏神经 反射引起，而右下 腹痛则为 炎症刺激右下腹所致。 急性阑尾炎的腹部体征表现为右下腹有局限固定而明显的压痛点，当 腹痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，这在诊断上具有重要意义。若症状不典型或阑尾位置异常，应参考其他症状体征进行鉴别。如一时难以确诊，应严密观察，全面分析，以减少误诊。    

    7. 急性胰腺炎  腹痛是 急性胰腺炎的主要症状。 腹痛常开始于上腹部，但亦可局限于右上腹或左上腹部，视病变侵犯的部位而定。如胰头部病变且合并胆道疾患，除右上 腹痛外，可向右肩或右腰部放射； 炎症主要侵犯胰尾时，上腹 疼痛可向左肩背部放射。 疼痛的性质和强度大多与病变的程度一致。 水肿性胰腺炎多为持久性 疼痛，可伴有阵发性加重，多可忍受； 出血或坏死性胰腺炎则多为刀割样剧痛，不易为一般镇痛药所缓解，严重者可发生 休克。根据病史、体征及血、 尿淀粉酶的测定，多数 急性胰腺炎的诊断一般可以确立。    

    8. 卵巢囊肿蒂扭转  肾结石女性病人出现 肾绞痛时应注意与 卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。 卵巢囊肿蒂扭转的典型症状为突然发生剧烈 腹痛，甚至发生 休克、恶心、 呕吐。妇科检查发现有压痛显著、张力较大的肿块并有局限性肌紧张。如果扭转发生缓慢，则 疼痛较轻，有时扭转能自行复位， 疼痛也随之缓解。    

    9. 淋巴结钙化  若位于肾区内，可误诊为 肾结石。 淋巴结钙化为圆形颗粒状致密影，内部不均匀，且多发、散在，静脉尿路造影片加侧位片有助与 肾结石区别。    

    10.其他  肾结石还应与其他引起 腰背痛、 腹痛的有关疾病进行鉴别，如 宫外孕破裂、 胃炎、 胃溃疡等疾病。

预防：预防尿石症复发的措施主要有：

    1.根据尿石成分分析的结果及平片上结石的形态来判断结石的成分，有的放矢地制订预防的措施。

    2.对小儿 膀胱结石来说，主要的问题是增加营养(奶制品)。这里我们特别强调母乳喂养的重要性。

    3.大量饮水，饮水对预防尿石复发是十分有效的。多饮水可以增加尿量(应保持每天尿量在2000ｖ3000m1)，显著降低尿石成分(特别是草酸钙)的饱和度。据统计，增加50%的尿量可以使尿石的发病率下降86%。餐后3h是排泄的高峰，更要保持足够的尿量。临睡前饮水，使夜间尿相对密度(比重)低于1.015。多饮水可在结石的近段尿路产生一定的压力，促使小结石排出；可以稀释排泄物以及一些与结石形成有关的物质(如TH蛋白)。但有人认为，大量饮水同时也稀释了尿液中抑制剂的浓度，对预防结石形成不利。实际上在尿石形成的影响中，尿液的过饱和居于十分重要的地位；相比之下，大量饮水对抑制剂浓度降低的影响要小得多。Itoh等认为绿茶可以预防草酸钙结石的形成。绿茶内含有13%的儿茶酚(catechin)，它有抗氧化作用，能减少尿中草酸的排泄及草酸钙沉淀的形成。绿茶治疗可以增加过氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)的活性。

    4.结石患者应根据热量的需要限制超额的营养，保持每天摄入蛋白的量为75ｖ90 g，以保持能量的平衡，降低尿石发生的危险。对有家族性高尿酸尿或有 痛风的患者，应限制蛋白的摄入量为1g/kg体重。控制精制糖的摄入。忌食菠菜、动物内脏等食物。

    5.磁化水有一定的防石作用  一般的水通过一个磁场强度很大的磁场后即成为磁化水。1973年曾有人发现将结石置于盛有磁化水的容器中会出现溶解现象。通过研究，发现水经过磁化后，水中的各种离子所带的电荷会发生变化，形成晶体的倾向明显降低，可以对尿石形成起预防作用。

    6.治疗造成结石形成的疾病  如 原发性甲状旁腺功能亢进、 尿路梗阻、 尿路感染等。

    7.药物  可以根据体内代谢异常的情况，适当口服一些药物，如噻嗪类药物、别嘌醇、正磷酸盐等。对复发性草酸钙结石患者应避免摄入过量的维生素C。

    8.定期复查  尿石患者在结石排出后必须定期进行复查。这主要是因为：
    ①对绝大多数结石患者来说，排出结石后，造成结石形成的因素并未解决，结石还可能复发。
    ②除了在手术时明确结石已经取净外，无论采用什么方法碎石，体内都可能残留一些大小不等的结石碎片，这些结石碎片就可能成为以后结石复发的核心。

治疗：

    1.急性肾绞痛的治疗

    (1)对绞痛不严重的患者：可以即刻给予 吲哚美辛(消炎痛)栓100mg，肛门内给药。急性梗阻时，肾盂内压力升高，刺激肾髓质合成 前列腺素E ₂。后者使 肾血流量增加并抑制 抗利尿激素，产生利尿作用，进一步增加肾盂内的压力，使 输尿管结石在排出的过程中引起剧烈的绞痛。 吲哚美辛(消炎痛)是一种非类固醇类抗炎药物。静脉注射 吲哚美辛后，一方面通过改善结石附近 输尿管的尿流而降低压力；另一方面，它又是 前列腺素合成的强有力的抑制剂，能抑制 前列腺素E ₂的合成以及 前列腺素E ₂的作用，75%的患者在用药后约20 min内肾绞痛完全缓解。 吲哚美辛口服后经 肝脏处理，其抑制 前列腺素E ₂合成的作用大大减弱。由于正常人直肠齿状线以下黏膜的静脉是直接回流进入下腔静脉的，而齿状线以上黏膜的静脉是通过肠系膜下静脉回流进入 门静脉的。 吲哚美辛栓(消炎痛栓)在直肠内溶化并经黏膜吸收后直接进入体循环，即能发挥缓解肾绞痛的作用。

    口服 黄体酮、 硝苯地平(心痛定)等药物。 黄体酮具有显著的持久止痛作用，一般用药后30 min大多数肾绞痛缓解，继续用药并能预防肾绞痛发作或明显减轻 疼痛。口服 硝苯地平5ｖ10mg，每天3次，可使肾绞痛得到缓解。舌下含服作用较口服迅速，绞痛发作时立即舌下含服，5 min后即能够缓解 疼痛。 硝苯地平用后不良反应一般较轻，初服者常见面部潮红， 心悸， 窦性心动过速 窦性心动过速。孕妇忌用。还可直肠内应用 双氯芬酸( 双氯灭痛)胶浆。

    (2)绞痛较重时：可给予肌内注射 阿托品0.5mg和(或) 哌替啶50mg。可用 哌替啶(50ｖ100mg)、 吗啡(10ｖ15mg)肌内注射。然而，即便是静脉注射 吗啡，在30 min时也只有36%的患者有效。

    (3)输液利尿：一般可给输1000ｖ1500ml液体，必要时还可以加用利尿药物[肌内注射 呋塞米(速尿)20mg或静脉输入 甘露醇250m1]。

    (4)对绞痛严重、药物治疗没有明显好转而诊断明确的 输尿管结石患者，可急诊行体外冲击波碎石。

    对口服药物后症状不能得到控制；结石引起无尿(一般见于独肾)或合并 感染；直径大于6mm的结石自行排出的可能性极小，应采取积极的方法治疗。

    2.非手术治疗  尿石症的治疗方法很多，应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、 感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订治疗方案。在结石比较小、没有 肾积水及其他并发症，估计结石可以自行排出的情况下，常先进行中西医结合治疗。大部分患者经中西医结合治疗后，结石会自行排出。对经过一段时间治疗，结石仍未排出的患者，应采取其他治疗(如体外冲击波碎石)或及时进行手术治疗，以保护肾功能。对各种原因引起的代谢性结石应当根据具体情况选择相应的药物治疗(如用药物降低血、尿中的钙、磷、尿酸、草酸、 胱氨酸等)。

    (1)多发结石的治疗原则：

   
    ①对双侧 肾结石，先处理肾功能较好的一侧结石；如两侧肾功能相似，则先处理容易手术的一侧 肾结石。

   
    ②当同时有 肾结石和 输尿管结石时(同侧或双侧)，一般先处理 输尿管结石，然后再处理 肾结石。

   
    ③上尿路和下尿路结石同时存在时，如下尿路结石并未造成梗阻，则先处理上尿路结石；如上尿路结石还没有影响肾功能，则可先处理下尿路结石。

    (2)总攻疗法：—总攻疗法―是指在短时间里采用一系列的中西医结合手段，增加尿流量、扩张 输尿管、增强 输尿管蠕动，促使肾、 输尿管结石排出的方法。适用于直径＜4mm的 肾结石或 输尿管结石。虽然—总攻疗法―一般费时较长，患者需耐受排石的痛苦，排石的效果并不肯定，近年来已极少有单位用此方法治疗尿石症了，但在许多基层医疗单位仍不失为一种可行的治疗手段。

    (3)高钙尿的治疗：

   
    ①多饮水：以增加尿量，降低形成结石成分的尿饱和度。

   
    ②调整饮食结构：主要是减少奶及奶制品、动物蛋白的摄入，多摄入含植物纤维素多的食物。

   
    ③噻嗪类利尿剂：噻嗪直接刺激远曲小管对钙的重吸收，促进钠的排泄，可使结石的形成降低90%，被广泛地用于复发性草酸钙结石患者。30%ｖ35%的患者中有副作用，其中大部分患者会因此而终止治疗。长期的噻嗪治疗可导致体液减少、细胞外容量减少、近曲小管对钠和钙的重吸收。噻嗪也促进甲状旁腺素对增加肾钙重吸收的作用。噻嗪对肠道钙的吸收没有影响，而在肾性高钙尿患者则减少。

   
    ④磷酸纤维素钠：口服后能在肠道内与钙结合而降低肠钙的吸收。对于吸收性高 尿钙症，可联合应用磷酸纤维素钠、补充镁及限制饮食中的草酸等方法，以减少 尿钙、减少钙盐的结晶，又能保持骨密度及临床的疗效。

   
    ⑤ 枸橼酸盐：尿 枸橼酸盐升高可使草酸钙饱和度下降，减少钙盐结晶和结石的形成。

   
    ⑥正磷酸盐：正磷酸盐能在肠道内与钙结合并减少其吸收。正磷酸盐能减少1,25-二羟维生素D ₃1,25-(OH) ₂ Vit D ₃的产生而不影响甲状旁腺的功能。在用正磷酸盐治疗的复发性结石患者中,缓解率为75%ｖ91%。在用中性或碱性磷酸盐治疗时， 尿磷的排泄明显增加，增加尿中抑制作用。它禁用于磷酸镁铵结石患者。正磷酸盐还可引起 胃肠道功能失调和 腹泻。米糠能与肠道的钙结合并增加尿中的正磷酸盐，减少结石的复发。饭后口服麸糠，可用于预防结石的发生。

   
    ⑦治疗高钙尿的原因：如对原发性甲状旁腺功能亢进进行手术治疗；对肾小管性酸中毒者的治疗原则是纠正酸中毒、及时补钾和对症处理以减少并发症；长期卧床的患者则需适当增加活动、保持尿液引流通畅、控制 尿路感染。

    (4)草酸钙结石的治疗,除多饮水、低草酸低脂肪饮食等外，还可选择以下药物治疗：

   
    ① 枸橼酸盐： 枸橼酸盐是预防复发性草酸钙结石的一种新的、有希望的方法，能显著增加尿 枸橼酸盐的排泄，从而降低复发性结石发生率。它主要有两种制剂： 枸橼酸钠钾(多用于欧洲)和 枸橼酸钾(多用于美国)。近年的研究发现， 枸橼酸钾能有效地治疗合并有低 枸橼酸尿的含钙结石，其作用明显优于 枸橼酸合剂，并在临床中取代了 枸橼酸合剂。

   
    ②镁制剂：适用于低镁尿性草酸钙 肾结石，对缺镁的结石患者补充 氧化镁或 枸橼酸镁可以增加 尿镁和 枸橼酸盐的排泄，达到理想的镁-钙比例，降低尿草酸钙的超饱和状态，降低复发结石的发生率。也可与磷酸纤维素钠合用治疗I型吸收性高钙尿。口服 氧化镁及维生素B ₆可以完全阻止结石的形成。其他制剂有 氢氧化镁，其主要的副作用是 胃肠道不适。

   
    ③磷酸盐：口服磷酸盐可增加 尿磷酸盐的排出，通过降低维生素D而抑
治疗方案及原则
    1．排石疗法适用于直径<0．5cm的 肾结石，采用多饮水、中草药、利尿剂、解痉剂、体位引流，促进结石排出。
    2．化学溶石适用于较小的尿酸石，低嘌呤饮食、碱化尿液，高尿酸血症者内服 别嘌醇。
    3．体外冲击波碎石(ESWL)
    (1)适应证(因医师经验、机器性能有差 ，仍需按患者具体情况予以选择)。
    1)一般用于面积小于500mm ²的结石，<2cm的肾盂结石最适合碎石治疗。
    2)肾盂结石易击碎，肾下盏结石若肾盂一大盏角<70 ^。者不易排石。
    3)较疏松的草酸钙石、磷酸镁铵石、尿酸石较易击碎，致密的一水草酸钙石、 胱氨酸石难击碎；结石与肾盂粘连难以击碎和排出。
    (2)禁忌证
    1)全身 出血性疾病。
    2)妊娠妇女。
    3) 感染疾病活动期。
    4)结石以 下尿路梗阻。
    5)老年体弱，全身情况差或有严重内科疾病者。
    6)带心脏起搏器者。
    7)开放性手术有明显优势，如：
   
    ①双侧上尿路结石伴尿毒症；
   
    ②长期梗阻致脓肾或肾无功能；
   
    ③未排除结石合并 肿瘤、结核者。
    (3)注意事项
     1)合并慢性 尿路感染需使用抗生素3～4日，在静脉滴注广谱抗生素保护下进行碎石。
     2)严格参照各型碎石机规定的工作电压范围，冲击次数液电冲击波少于2 500～3 000次，电磁冲击波少于6 000次。疗程间隔7～14 日，一般不宜超过3个疗程。
    3)必要时插入双J形 输尿管支架管。
    4．经皮肾镜取石
    (1)适用于较大的 肾结石、铸形。 肾结石、肾盏内多发性结石、憩室内结石，手术或ESWL后残留结石、肾盂 输尿管连接部(UPJ)梗阻合并结石。腔内碎石采用激光、弹道或液电碎石器，需放置肾造瘘管或双J形管。
    (2)经皮肾镜取石术可与体外冲击波碎石联合治疗大的鹿角形结石。
    5． 输尿管镜取石术
    (1) 输尿管硬镜技术与ESWL联合适用于肾盂结石。
    (2)软性 输尿管镜与可曲性腔内碎石器可联合治疗肾盏结石。
    6．腹腔镜肾盂切开取石，适用于简单的肾外型肾孟结石(经腹膜后腔入路。
    7．开放手术
    (1)适应证：
    1)复杂性 肾结石占据整个肾盂，伸展至多个肾盏或全铸形结石。
    
    2)ESWL或腔内治疗失败。
    
    3)解剖畸形需同时施行成形手术。
    
    4)因解剖关系不宜作ESWL或腔内操作，如过度肥胖、严重肢体挛缩、不能采取所需治疗体位、 异位肾、肾旋转不良、 肾移植术后。
    5)兼有其他疾病需缩短疗程，避免并发症，需1次取石成功者。
    (2)术式选择：尽可能保存肾实质，按具体情况选择，肾盂切开加弹道碎石，肾实质切开取石；结石位于高度扩张的肾盏或肾极，作。肾盏或肾极切除； 肾切除术只适用于肾功能严重损害的 肾结石，合并难治 感染，而对侧。肾功能良好者。
    (3) 感染性 肾结石手术前后使用抗 感染药物，尽量取净结石，根除 感染，以防复发。
    注意事项
    1．施行手术或各种治疗前应向患者说明各种可选疗法的 优缺点，按具体情况列举可能发生的并发症，如 出血、 感染、残余结石、碎石阻塞、尿路狭窄、 尿瘘、肾功能受损。需要携带肾造瘘管或双J形支架，必要时再次施行手术取石、整形甚至 肾切除。取得患者完全理解、自愿，将上述情况记录在手术申请书上，由患者签字认可。
    2．术后使用抗菌药物至病情稳定。
    3．出院前拍KUB或作B超检查，了解有无残余结石。作尿培养及肾 功能检查。
    4．出院后定期回医院复查。
    5．双侧结石、复发性结石患者宜积极找寻病因，建议到有条件的医院作尿石危险因素分析，制订防治方案。
   
    (一)保守治疗
    保守治疗是其他治疗方法的基础治疗，与其他方法同时使用，以提高治疗效果。对于直径＜4mm的结石，通过保守治疗常能达到治愈的目的。
    1．水 化疗法  大量饮水是防治各种成分 肾结石简单而有效的方法。其治疗作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发 尿路感染的机会。目前公认，日摄水量的标准是将每日尿量保持在2 000ml以上，至尿液清亮无色或微黄为宜。这样每日约需饮水2 500～4 000ml。同理，大量饮水也有助于预防结石复发，如能持之以恒，可使结石复发率大约降低60%。
    2．对症治疗  主要包括抗 感染和止痛。
   
    ①抗 感染：对于有 尿路感染证据者，可使用广谱抗生素，或根据细菌药敏试验选用敏感抗生素。实际上尿石症较少并发 尿路感染，应避免滥用抗生素治疗。
   
    ②止痛：肾绞痛一经确诊，应立即采取行之有效的止痛措施。
    传统的标准治疗是应用麻醉性镇痛剂，常用 哌替啶50mg，肌内或静脉注射，必要时6小时后重复注射一次。非类固醇类抗炎药(如 吲哚美辛栓剂)控制肾绞痛与麻醉性镇痛药功效相同，其镇痛机制是通过抑制 前列腺素合成来阻断 前列腺素介导的 疼痛传导径路，减弱 输尿管的收缩性，以及降低肾盂内压和肾小球毛细血管压。在肾绞痛发作时，针刺三阴交穴、肾俞穴和(或)手背的腰腿穴常能收到迅速有效的镇痛效果。虽然 阿托品之类的M 型胆碱受体阻滞剂是治疗肾绞痛惯用的药物，但其镇痛效果并不理想，而且副作用较大，一般不宜单独采用。
    3．食物疗法  是预防性治疗代谢性结石的重要措施。对于含钙结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而，摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外，但当饮食中钙过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与 尿钙结合，反而会促进草酸钙结晶的形成和沉淀。况且国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为400mg／d，相当于重度限钙水平，正常需钙量为800～1 000mg／d。过度限钙可能会因钙负平衡而致 骨质疏松。因此，对于国内结石患者，一味强调限钙饮食弊多利少。实际上，草酸是更为危险的成石物质，尿中草酸对提高草酸钙饱和度的作用比钙大10倍，因此，在饮食中应限制草酸的摄入。富含草酸的食物多见于菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麦麸和各种坚果(松子、核桃、板栗等)。此外，食入过多动物蛋白也会导致 尿钙的排泄增加，故肉类蛋白的摄入量不宜超过1g／(kg·d)。由于 尿钠过多也会促使结石形成， 氯化钠的食用量应当限制在5g／d以内。
    在非钙性结石中，对尿酸结石应采取低嘌呤饮食，主要是忌食动物内脏和鱼虾类，限食各种肉类等富含嘌呤的高蛋白食物，以降低尿中尿酸浓度。柑橘类水果富含 枸橼酸钾，每900ml鲜橘汁可提高尿pH0．5个单位，对于溶解和预防尿酸结石有明显的作用。 蛋氨酸是 胱氨酸代谢过程的前体物质，富含 蛋氨酸的食物有蛋类、奶类、肉类、花生和小麦等，限食这类食品在理论上有助于控制 胱氨酸结石的生长和复发。
    4．药物疗法  对于含钙结石，目前尚无有效的溶石药物，现有药物疗法只是预防性治疗；对于非钙性结石，药物疗法既可作为预防性治疗，亦可用作直接溶石治疗，其中，90%的尿酸结石可被彻底溶解，磷酸铵镁结石和 胱氨酸结石只能部分溶解(表26-1)。

   
    (二) 体外冲击波碎石术
    体外冲击波碎石术(ESWL)是治疗 肾结石的首选方法。冲击波碎石机主要由冲击波源和定位系统组成。冲击波源发出的聚焦冲击波能以非接触方式从体外传播至体内，并在焦点区域产生高达50～1 00MPa的压力。在X线或B超定位系统引导下，将冲击波对准目标(结石)连续冲击。由于结石表面的抗压强度和抗拉强度远低于冲击波焦点的压力和拉力强度，结石被逐渐解体，直至粉碎成细砂，随后经尿液排出体外。
    1．最佳适应证直径为5～20mm的 肾结石。
    2．禁忌证绝对禁忌证：妊娠妇女；相对禁忌证：结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、少尿性器质性肾衰竭、 尿路感染、严重 心律失常和结石体积过大。
   
    (三)腔内碎石取石术
    1．经皮肾镜碎石术(PCNL)  经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是把肾镜经 皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一门现代外科技术。PCNL的优点是结石取净率较高，创伤性较小，主要用于治疗一些复杂性 肾结石，如鹿角形结石、多发性 肾结石和 胱氨酸结石。PCNL操作包括三大步骤：
   
    ①用肾穿刺针从 皮肤穿至肾集尿系统，建立一条微小通道；
   
    ②用扩张器扩粗该通道，使之能容肾镜及其外套管通过；
   
    ③经肾镜看清集尿系统的结石后，用激光或超声气动式体内碎石器将结石粉碎并取出。
    PCNL可被单独采用，亦可与SWL联合应用。传统的PCNL所需穿刺通道直径为24～30F，创伤大， 出血多，近年来多采用创伤较小的微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)。
    适应证：主要适用于直径＞25mm的巨大结石或ESWL难治性结石如 胱氨酸结石，也用于治疗开放手术或ESWL后复发或残留的结石， 移植肾、马蹄肾、旋转不良的 肾结石亦可实施PCNL。对于巨大 肾结石，常与ESWL联合使用，如“三明治”疗法，即先后采用PCNL、ESWL和PCNL方法。
    禁忌证：基本同开放手术。另外，PCNL通常需患者采取俯卧位，因脊柱畸形、严重心肺功能障碍而不能俯卧者，不宜行PCNL。
    2．经尿道 输尿管镜碎石术(ureteroscope lithotripsy，URL)  经尿道 输尿管镜碎石术早期用于治疗 输尿管下段结石，近年来随着内镜技术的发展和操作水平的提高，其适应证已扩展至 肾脏结石。 输尿管镜有硬镜和软镜之分，治疗 肾结石以软性 输尿管镜效果较好，碎石方法以钬激光为主。
    适应证：体积较小的肾盂结石及 输尿管镜容易到达的肾盏结石。
   
    (四)开放手术
    目前开放式取石手术比率已大幅度降低，仅占外科治疗总数的1%～5%。主要用于以下情况：
   
    ①结石远端存在尿路狭窄需在取石的同时进行尿路成形者；
   
    ②经SWL和体内碎石失败者；
   
    ③体积过大或数目过多的复杂性 肾结石；
   
    ④结石导致 肾脏功能丧失而被迫行 肾切除者。
    然而，目前国内不少地区因医疗技术和设备相对滞后， 肾结石的外科治疗仍然以开放式手术为主。
    常用的手术方法有以下几种：
   
    ① 肾盂切开取石术，适用于单纯性肾盂结石和较大的肾盏结石；
   
    ②非萎缩性肾实质切开取石术，适用于鹿角形结石、多发性 肾结石，以及结石合并肾盏颈部狭窄需要同时整形者；
   
    ③ 肾部分切除术，适用于肾上盏或肾下盏单极的多发性结石，尤其是合并盏颈狭窄、或因此形成“结石袋”而具有明显结石复发倾向者；
   
    ④ 肾切除术，适用于结石并发肾功能丧失者。
    
    (五) 腹腔镜手术
    近年来， 腹腔镜手术在泌尿外科得到迅速发展，许多开放手术甚至一些操作难度较大的复杂手术，都可以借助腹腔镜完成， 肾结石手术也不例外。理论上，所有适合开放取石手术的患者都可在腹腔镜下施行相应的手术。但 腹腔镜手术对术者技术要求高，有较长的学习曲线，术者应从最简单的术式开始，循序渐进，由简到繁。考虑到泌尿外科医生的习惯及术后尿外渗，手术多采取经腹膜后途径。 肾结石 腹腔镜手术的最佳适应证是肾外型肾盂孤立结石。
    治疗流程  (图26-2)

并发症：

    1.泌尿系梗阻  肾结石结石致泌尿系管腔内堵塞可造成梗阻部位以上的积水。结石性梗阻常为不完全性梗阻，有的结石表面有小沟，尿液可沿小沟通过；有时结石虽较大，甚至呈铸状结石，但尿仍能沿结石周围流出，也可能在长时间内不引起积水，肾盂壁纤维组织增生变厚时，则扩张表现不明显。    

     肾结石发生梗阻由于发病缓急不同，其临床表现有很大差异。尽管最终均可引起 肾盂积水，但临床不一定以 肾盂积水为主要表现。 肾盂积水有时无任何临床症状，部分病例直到 肾盂积水达严重程度，腹部出现肿物和肾功能不全，甚至无尿时才被发现。    

    2.局部损伤  小而活动度大的结石，对局部组织的损伤很轻，大而固定的鹿角状结石可使肾盏、肾盂上皮细胞脱落，出现溃疡、纤维组织增生、 中性粒细胞和 淋巴细胞浸润，以致纤维化。移行上皮细胞长期受结石刺激后，可发生鳞状上皮细胞化生、甚至可引起鳞状上皮细胞癌，因此应做尿脱落 细胞学检查。尽管尿脱落细胞异常不一定能使之确诊，但从中可获得尿路上皮细胞发生异常改变的提示。对于长期存在的肾盂或 膀胱结石都要想到上皮细胞 癌变的可能，手术时应取活体组织送快速冰冻切片检查。    

    3. 感染  有无 感染对 肾结石的治疗和防治有重要意义。 尿路感染病人临床表现为 发热、 腰痛、尿中出现脓细胞。尿培养有细菌时，应同时做药敏试验。    

    结石合并 感染时，可加速结石的增长和肾实质的损害。在结石排出或取出前，这种 感染很难治愈，可发生 肾盂肾炎、 肾积脓、 肾周围炎、严重者甚至可发展为肾周围 脓肿；与腹膜粘连后，可穿破入肠管。显微镜下可见肾间质 炎症，细胞浸润和纤维化，肾小管内有 中性粒细胞和上皮细胞，后期出现肾小管萎缩和肾小球硬化。    

    4.肾功能不全  肾结石在合并 尿路梗阻时，尤其是双侧 尿路梗阻或在此基础上合并严重 感染，病人可出现肾功能不全。当梗阻解除和(或) 感染得到有效控制，部分病人。肾功能可好转或恢复正常。    

    判断肾功能的方法除检测血清尿素氮、肌酐和内生肌酐清除外，还可采用静脉肾盂造影术并根据造影剂排出的时间、浓度加以判断。B超虽可了解尿路扩张情况和肾实质的厚度，但判断肾功能较为困难。静态或动态核素扫描或摄像可提供有价值的线索。因为梗阻和肾损害随结石移动部位的变化，以及治疗的不同阶段而发生的变化，所以 肾结石病人需要随诊监测，尤其动态扫描了解肾实质的情况。当结石排出后，或在引流后，这种检查可对预后或进一步处理提供依据。    

    5.肾钙质沉积症  钙质在肾组织内沉着，多发生于有高血钙患者。 原发性甲状旁腺功能亢进、肾小管酸 中毒和 慢性肾盂肾炎患者，可有肾钙质沉淀。钙质主要沉淀在髓质内。病变严重时，全部肾实质都可有钙沉着，导致间质纤维化，肾小球硬化和肾小管萎缩。    

    6.肾组织为脂肪组织代替  肾结石 肾盂肾炎的肾组织萎缩后可为脂肪组织所代替。肾脏维持其原形但普遍缩小。肾包膜与肾的表面紧密粘连，肾组织萎缩而硬化。严重病例所剩肾组织极少，甚至完全消失。肾实质与肾盂肾盏间为灰黄色的脂肪组织所填充。

预后：尽管近几年来在尿石症的治疗方面取得了很大的发展，事实上，这些治疗方法往往都是—治标不治本―的。尿石治疗后，形成结石的因素并未得到解决。如仍有代谢异常，则会有结石复发。有25%ｖ75%的尿石症患者在随访10ｖ20年的过程中有结石复发，复发率为每年5%ｖ7%，并有50%的患者在10年内有复发。任何治疗如不能使结石的治愈率大于70%(在3年内)，就应该认为是无效的。