巨幼细胞贫血(megaloblasticanemia，MA)是由于脱氧核糖核酸(deoxyribonucleicacid，DNA)合成障碍所引起的一组贫血，主要是体内叶酸和(或)维生素B12 缺乏引起的大细胞贫血，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。MA属全身性疾病，是全身病变的血液学表现。本病在世界各地都可发病，营养性MA具有地区性，我国以山西和陕西省等西北地区较多见，患病率可达5．3％；恶性贫血在我国则罕见。本病好发于婴幼儿、孕妇、青少年，39岁以下者占66．39％，男、女之比为6：3。根据缺乏物质的种类，该病可分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血及叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血。其原因为摄人量不足，如营养不良、偏食、 胃切除术后、小肠吸收功能不良，哺乳、妊娠等机体对营养素的需要量增加，应用了某些影响叶酸代谢的药物等。一般营养性MA经过适当治疗可迅速治愈，但是恶性贫血需要终身维持治疗，神经系统症状严重者不易完全恢复。
诊断思路
病史要点
1．既往史 膳食结构、生活习惯，是否酗酒，有无胃肠手术、慢性胰腺炎、慢性腹泻、慢性溶血、甲状腺功能亢进等病史和服药史。
(1)叶酸缺乏的因素：
①摄人不足：婴儿、儿童及妇女妊娠期需要量增加，哺乳、恶性肿瘤、慢性溶血及长期血液透析的患者，甲状腺功能亢进及剥脱性皮炎等，如叶酸补充不足则会叶酸缺乏。
②吸收障碍：胃肠道疾病、肿瘤和手术及某些叶酸拮抗剂如抗癫痫药物、柳氮磺吡啶、口服避孕药等影响叶酸的吸收。
③利用障碍：抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶等都是二氢叶酸还原酶的抑制剂，均可干扰叶酸的利用。
④叶酸排出增加： 血液透析、酗酒可增加叶酸的排出。
( 2 )维生素B12 缺乏的因素：极少是由于膳食中摄人不足所致。
1)吸收不良：为维生素B12缺乏最常见的原因。
①缺乏内因子，如恶性贫血，存在内因子的抗体，也见于胃全部或大部切除、胃黏膜腐蚀性破坏及胃黏膜萎缩等。
②小肠疾病，如小肠吸收不良综合征、口炎性腹泻、节段性回肠炎、回肠切除后、小肠淋巴瘤及硬皮病等。 小肠病变常同时有叶酸和铁的吸收减少。
③某些药物，如对氨水杨酸钠、新霉素、苯妥英钠等，影响小肠内维生素B12的吸收。
④阔节裂头绦虫寄生在较高小肠部位、手术盲袋形成及回肠憩室炎因其中细菌繁殖，都可夺取食物中维生素B12，引起吸收减少。
⑤胃泌素瘤和慢性胰腺炎可引起维生素B12吸收障碍，系由于维生素B12和R结合蛋白结合，而与内因子结合发生障碍。
2)利用障碍：如转钴蛋白
Ⅱ(transcobalamin
Ⅱ，TC
Ⅱ) 缺乏或存在异常的维生素B12结合蛋白及应用一氧化氮，均可影响维生素B12转运和利用。
3)维生素B12或叶酸治疗无效的DNA合成障碍：包括许多抗代谢药如6一巯嘌呤、氟尿嘧啶、羟基脲及阿糖胞苷等的治疗；某些遗传性疾病如乳清酸尿症、Lesch—Nyhan综合征、亚氨甲基转移酶或N5-甲基四氢叶酸转移酶的缺乏；尚有维生素B12反应性MA和维生素B12反应性MA。
2．发病情况和症状 维生素B12和叶酸缺乏的临床表现基本相似，都可引起MA、白细胞和血小板减少，以及消化道症状，如食欲减退、腹胀 、 腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶 酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。
查体要点
本病患者舌质红、舌乳头萎缩、神经系统表现较轻，末梢神经炎常见，少数病例亦可出 现锥体束征，共济失调等。由于营养不良而发生眼睑浮肿，下肢呈压陷性水肿，严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液、黄疸、易感染及出血倾向。少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大。
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