艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(acquired  immunodeficiency  syndrome，AIDS)的简称，是由人免疫缺陷病毒(Human  immunodeficiency  virus，HIV)引起的慢性传染病。本病主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏CD4⁺T淋巴细胞(CD4⁺T lymphocytes)，导致机体细胞免疫功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染(opportunistic  infection)和肿瘤。具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。
病原学
    HIV为单链RNA病毒，属于反转录病毒科(Retroviridae)，慢病毒属(Lentivirus)中的人类慢病毒组。HIV为直径约100～120nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成，核心包括两条正链RNA(与核心蛋白P7结合在一起)，互补DNA(cDNA)、病毒蛋白R(Virion  protein  R，vpr)，病毒复制所需的酶类，主要有反转录酶(RT，P51／P66)，整合酶(INT，P32)和蛋白酶(PR，PIO)，RNA 酶H。核心蛋白P24、基质蛋白P6及P9等将上述成分包裹其中，膜与核心之间的基质由基质蛋白P17组成。病毒的最外层为类脂包膜，其中嵌有gp120(外膜糖蛋白)和gp41(跨膜糖蛋白)，还包含多种宿主蛋白，其中MHC
    Ⅱ类抗原和跨膜蛋白gp41与HIV感染进入宿主细胞密切相关(图3-4)。HIV主要感染CD4⁺T细胞，单核一吞噬细胞、小神经胶质细胞和骨髓干细胞等。

    根据HIV基因的差异，目前可将HIV分为HIV-1型和HIV-2型。包括我国在内，全球流行的主要毒株是HIV-1。HIV-2主要局限于西部非洲和西欧，北美也有少量报告，传染性和致病性均较低。HIV-1和HIV-2的氨基酸序列同源性约40％～60％。
    HIV是一种变异型很强的病毒，尤以env基因变异率最高，根据env基因核酸序列差异性，HIV-1分为3个亚型组13个亚型。其中M亚型组包括A、B、C、D、E、F、G、H、I、J和K共11个亚型，N亚型组只有N亚型，O亚型组只有O亚型，各亚型env基因核酸序列差异性平均为30％。HIV-2至少有A、B、C、D、E、F、G 7个亚型，我国以HIV-1为主要流行株。已发现的有A、B(欧美B)、B′(泰国B)、C、D、E、F和G 8个亚型，还有不同的流行重组型。1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者。
    HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能而导致的随机变异；宿主的免疫选择压力；不同病毒之间、病毒与宿主之间的基因重组；以及药物选择的压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因。HIV变异株在细胞亲和性、复制效率、免疫逃逸、临床表现等方面均有明显变化。及时发现并鉴定HIV各种亚型对于追踪流行趋势、及时做出诊断、开发诊断试剂和新药研制、疫苗开发均具有重要意义。HIV-1基因组长9181bp，HIV-2基因组长10359bp。HIV基因除包括两端长末端重复序列(LTR)外，中间有9个开放读框(ORF)，包括：组特异性抗原基因(group  spe-cific  antigen  gene，gag)；多聚酶(polymerase，pol)基因；包膜蛋白(envelop  gene，env)基因；反式激活(transactivator，tat)基因；病毒蛋白调节因子(regulator  of  viri-on  proteins，rev)基因；病毒颗粒感染因子(virion  infectivity  factor，vif)基因；负调节因子(negative  regulatory  factor，nrf)基因；病毒蛋白R(virion  protein  R，vrp)基因；HIV-1病毒蛋白U(virion  protein  U  gene，vpu)基因；HIV-2无VPu基因，但有VPX(virion  proteinX，vpx)基因。HIV基因与编码的病毒蛋白及其功能见表3-3。

    HIV对外界抵抗力低。对热敏感，56℃30分钟能使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV；100℃20分钟可将HIV完全灭活。能被75％乙醇、0.2％次氯酸钠及漂白粉灭活。0.1％甲醛、紫外线和γ射线均不能灭活HIV。HIV进入人体可刺激产生抗体，但中和抗体少，作用极弱。血清同时存在抗体和病毒时仍有传染性。

神经系统症状等。此期血清可检出HIV  RNA及P24抗原。而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4⁺T感染病毒的数量、病毒型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异，营养及卫生条件及生活习惯等因素有关。此期由于HIV在感染者体内不断复制，CD4⁺T感染HIV后的最终阶段。病人CD4⁺T感染及感染及感染性肛周炎、直肠炎，大便检查和内镜检查有助诊断；因隐孢子虫、感染致血清转氨酶升高。偶可有胆囊机会性感染和肿瘤等；
   
    ④口腔：鹅肿瘤：淋巴结和内脏。

神经系统感染。
    4．B细胞功能异常  B感染。感染HIV的B细胞功能异常，出现多克隆化，循环免疫复合物和外周血B感染者早期即有NK细胞数量减少。可因细胞因子产生障碍或HIV通过gp41直接抑制NK细胞的监视功能，使HIV感染者易出现感染后，免疫系统可出现异常激活CD4 、CD8⁺T细胞表达CD69、CD38和HLA-DR等免疫激活标志物水平的异常升高，且与HIV血浆病毒载量有良好的相关性，随着疾病的进展，细胞激活水平也不断升高。
   
    (二)病理解剖
    AIDS的病理特点是组织感染病原体多。病变主要在肿瘤性病变，如卡波西肉瘤(Kaposi’S  sarcoma，KS)及非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’S  lyrnphoma)、伯基特淋巴瘤(Burkitt  lymphoma)等。胸腺可萎缩、退行性或炎性病变。中枢神经系统有神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎及脱髓鞘等。

   
    (一)传染源
    HIV感染者和感染者是具有重要意义的传染源；要重视感染者(亦是重要的传染源)，窗口期通常为2～6周。
   
    (二)传播途径
    目前公认的传染途径主要是性接触、血液接触和母婴传播。
    1．性接触传播  HIV存在于血液、精液和阴道分泌物中，唾液、眼泪和乳汁等体液也含HIV。性接触传播是主要的传播途径(包括同性、异性和双性性接触)。性接触摩擦所致细微破损即可侵入机体致病。精液含HIV量为(1～10)×10⁶／ml，远高于阴道分泌物，男传女的概率高于女传男2～3倍，但在感染阶段、性交方式和性交保护措施等。
    2．经血液和血制品传播  共用针具静脉吸毒，输入被HIV污染的血液或血制品以及介入性医疗操作等均可受感染。
    3．母婴传播  感染HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道及产后血性分泌物、哺乳等传给婴儿。目前认为HIV阳性孕妇约11％～60％会发生母婴传播。
  4．其他  接受HIV感染者的器官移植、污染的针头刺伤或破损感染率逐年上升。高危人群为男性同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、感染者110万。10年前，全球大约每10名感染人数比2003年度增加了1／4，死于感染率呈上升趋势，局部地区和重点人群已经呈现高流行，当前感染感染者和病人人数增加，全国历年累计报告感染者中，吸毒和性传播是主要途径，分别占37.0％和28.0％经既往采供血途径传播占5.1(均是20纪90代感染，2006年检出并报告)，母婴传播占1.4％。经性途径感染呈上升趋势。哨点监测资料显示，暗娼中的感染率超过1.0％。对男性同性恋人群的调查数据显示，目前该人群感染者的流动、大量人口流动和性病疫情上升等是造成艾滋病蔓延的重要因素。

   
    (一)一般检查
    白细胞、血红蛋白、红细胞及血小板均可有不同程度减少。尿蛋白常阳性。
   
    (二)免疫学检查
    T细胞总数降低，CD4⁺T细胞减少。CD4／CD8≤ 1.0。链激酶、植物血凝素等皮试常阴性。免疫球蛋白、β₂微球蛋白可升高。
   
    (三)血生化检查
    可有血清转氨酶升高及。肾功能异常等。
   
    (四)病毒及特异性抗原和(或)抗体检测
    1．分离病毒  患者血浆、单核细胞和脑脊液可分离出HIV。因操作复杂，主要用于科研。
    2．抗体检测  ELISA法测血清、尿液、唾液或脑脊液抗HIV可获阳性结果，主要查血清gp24及gpl20抗体，其阳性率可达99％。ELISA抗体检测结果须经蛋白印迹(Western  blot，WB)检测确认。
    3．抗原检测  抗HlVp24抗原单克隆抗体制备试剂，可以ELISA法测血清p24抗原。采用流式细胞技术(flow  cytometry，FCM)检测血或体液中HIV特异性抗原，对诊断有一定帮助。
    4．核酸检测  以体外淋巴细胞培养，再用Northern印迹法测淋巴细胞HIV  RNA，或PCR或反转录PCR(RT-PCR)法测血清HlV  RNA与HIV  DNA。但试剂价格昂贵，并易出现假阳性。
    5．蛋白质芯片  近年蛋白芯片技术发展较快，能同时检测HIV、HBV、HCV联合感染者血中HIV、HBV、HCV核酸和相应的抗体，有较好的应用前景。
   
    (五)其他检查
    X线检查有助于了解肺部并发肺孢子菌、真菌、结核杆菌感染及卡波西肉瘤等情况。痰、支感染可以ELISA法测相应的抗原或抗体。血或分泌物培养可确诊继发细菌感染。组织活检可确诊卡波西肉瘤或淋巴瘤等。

神经系统占位性病变。
    (11) 中青年人出现痴呆。
    (12) 活动性巨细胞病毒感染。
    (13) 弓形虫脑病。
    (14)马尔尼菲青霉菌感染。
    (15)反复发生的感染与AIDS相似。但无HIV感染流行病学资料，以及HIV-1和HIV-2病原学检测阴性可与AIDS区别。
   
    (二)继发性CD4⁺细胞减少
    多见于肿瘤及自身免疫性疾病(autoimmune  disease)经化学或免疫抑制治疗后。根据病史常可区别。

   
    (一)管理传染源
    本病是《传染病防管理的乙类传染病。高危人群普查HIV感染有助于发现传染源。加强国境检疫。
   
    (二)切断传播途径
    加强感染的孕妇可采用产科干预(如终止妊娠、择期剖宫产等措施)加之抗病毒药物干预以及人工喂养措施。抗病毒药物干预孕产妇可用AZT加NVP方案、AZT加3TC方案或NVP方案，新生儿可采用一次性服用NVP方案以降低HIV母婴传播。注意个人卫生，不共用牙具、刮面刀等。
   
    (三)保护易感人群
    重组HIV-1  gp120亚单疫苗或重组痘苗病毒表达的HIV包膜作为疫苗等均尚在研制中。

艾滋病的传播。
    目前国际上有四类ARV药物，分为核苷类反转录酶抑制剂(nucleoside  reverse  transcriptase  inhibitor，NRTI)、非核苷类反转录酶抑制剂(non-nucleoside  reverse  transcriptase  inhibitor，NNRTI)、蛋白酶抑制剂(protease  inhibitor，PI)、进入和融合抑制剂(EI／FI)。国内的ARV药物目前有三类(主要是NRTI、NNRTI和PI)。
    1．NRTI   选择性抑制HIV反转录酶，掺人正在延长的DNA链中， 抑制HIV复制。常用下列几种。
    (1)齐多夫定(zidovudine，ZDV，AZT)。成人300mg／次，2次／d。儿童160mg／m²体表面积，3次／d。新生儿和婴幼儿2mg／kg，4次／d。
    (2)去羟肌苷 (dideoxynosine，DDI)：成人体重≥60kg者，200mg／次，2次／d；体重≥60kg，125mg／次，可引起周围神经炎、周围神经炎、肝功轻度异常等。
    (5)阿巴卡韦(abacavir，ABC)300mg／d，2次／d，可引起过敏等不良反应。
    (6)双汰芝 (combivir)：是3TC(150mg)AZT (300mg)的复合制剂。
    2．NNRTI   主要作用于HIV反转录酶某位点使其失去活性。常用药物有：奈韦拉p(NVP)，依非韦伦．(efavirenz，EFV)。与其他抗HIV药物联合使用。
    3．蛋白酶抑制剂(protease inhibitor，PI) 抑制蛋白酶，阻断HIV复制和成熟过程中必需的蛋白质合成。主要药物有利托那韦(ritonavir，RTV)，利托那韦复合制剂)、阿扎那韦(ATV)等。
    仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异，产生耐药性，因而目前主张联合用药，称为高效抗反转录病毒治疗(high  active  anti-retroviral  therapy，HAART)。根据目前的ARV药物，可以组成2NRTI为骨架的联合NNRTI或PI方案，每种方案都有其优缺点，如毒性、耐药性对以后治疗产生的影响、实用性和可行性等，需根据病人的具体情况来掌握。
    4．治疗时机
    (1)成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指征和时机见表3-4。
    (2)婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的指征和时机。
    婴幼儿期，对于小于18个月婴儿体内有来自母体抗HIV抗体，应首先用PCR法检测HIV  DNA，阳性可早期诊断HIV感染，或PCR法两次检测HIV  RNA均阳性者，也可诊断为HIV感染。
    由于婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快，对于< 12个月龄的婴幼儿，可不考虑病毒载量、CD4⁺细胞计数及是否伴有AIDS症状，建议治疗。

    1岁以上的儿童，艾滋病期或CD4⁺T感染  口腔及食管真菌感染用感染  全身性CMV、HSV、EBV感染及感染  可用肺炎。医务人员被污染针头刺伤或实验室意外，根据职业暴露后预防程序进行评估和用药预防。

    部分感染者无症状期可达十年以上。进入艾滋病期后，如不进行抗病毒治疗，病死率很高，平均存活期12～18个月。规范的抗病毒治疗可以显著延长艾滋病病人生存期。

传染病学

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