艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染人体后之终末阶段。HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一传染源。HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。主要通过性接触(包括同性、异性和双性性接触)、血液及血制品(包括共享针具静脉吸毒、介入性医疗操作等)和母婴传播(包括产前、产中和产后)三种途径传播。人群普遍易感，但男性同性恋者、静脉药物依赖者、与HIV携带者经常有性接触者以及经常输血者如血友病人都属于高危险群体。
    HIV主要与CD4⁺细胞(Th淋巴细胞、单核／巨噬细胞、神经细胞、B细胞、骨髓干细胞等)结合，对相关细胞造成严重的、不可逆性的损害，继而引起被感染细胞功能的丧失。由于辅助性T淋巴细胞(CD4⁺T淋巴细胞)受破坏，使机体细胞免疫功能严重受损，最后并发各种严重的机会性感染和肿瘤。
    根据HIV基因差异，目前分为HIV-1型和HIV-2型，两型间氨基酸序列的同源性为40%～60%。目前全球流行的主要是HIV-1。HIV-2的生物学特性与HIV-1相似，但其传染性较低，引起的艾滋病临床症状较轻，进展较慢。
诊断思路
    对于艾滋病的诊断可从两点考虑：一是确诊艾滋病要依赖实验室检查，查到艾滋病病毒或血清中检测HIV抗体；二是有不明原因细胞免疫缺陷的各种临床依据。
   
    (一)病史要点
    1．流行病学特征有同性恋、多性伴、滥交、嫖娼或不正当、不洁性交史；有静脉注射毒品史、有输人未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等。
    2．急性感染部分病人出现发热、全身不适、头痛、肌痛、关节痛和淋巴结肿大等类血清病样表现。此期表现常被忽略。
    3．无症状HIV感染临床可无任何症状，或仅有持续性全身淋巴结肿大(PGL)。
    临床表现为除腹股沟以外的其他部位有2个以上直径在1cm以上的淋巴结肿大，且持续3个月以上而原因不明者。活检常为淋巴结反应性增生。可维持2--10年。
   
    (二) 查体要点
    HIV感染者可无明显阳性体征，或仅有持续性全身淋巴结肿大，艾滋病期体征取决于合并感染的病原体或肿瘤。
    艾滋病(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的全身传播性疾病，主要通过性接触、注射吸毒、输血与血制品和母婴传播途径引起传播。临床表现本身无特殊症状，主要是各种机会性感染，常见有口腔念珠菌感染、卡氏肺孢子虫病(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)、肺结核、隐球菌脑膜炎、巨细胞病毒感染等。亦可见青年型痴呆和各种肿瘤，如淋巴瘤、卡波济肉瘤(Kaposi’S sarcoma)等。根据联合国报道全世界已有4 200多万人感染了HIV／AIDS，多为中青年，儿童占10%。其中非洲最多，未来数年中亚洲由于人口密集，如不开展有计划的控制，感染人数将突飞猛进。中国自1985年发现第一例AIDS至今，加上因单采血浆污染导致的感染人数，已呈明显上升，据专家估计我国现存活HIV感染病人总数约84万，其中艾滋病患者约8万人。形势严峻。因为至今尚无特效治疗药物，一旦感染，将是终身带病毒；亦无可靠的预防疫苗。为此宣传教育就显得很重要，要使所有年轻人了解HIV感染的传播途径和预防措施。HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源。主要通过性接触(同性、异性和双性接触)、血液及血制品和母婴传播三种途径传播。人群普遍易感。
    艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，AIDS是指由艾滋病病毒(人免疫缺陷病毒human immunodeficiency virus，HIV)感染引起的以人体CD₄⁺T淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺陷，继发各种机会性感染、恶性肿瘤和中枢神经系统病变的综合性疾患。

    (1)体质性表现：如持续1个月以上的发热、乏力、盗汗、厌食、腹泻及体重减轻10%以上而无其他原因等。
    (2)神经系统症状：如头痛、癫痫、进行性痴呆、瘫痪及脊髓病等。
    (3)机会性感染：由于HIV感染引起细胞免疫功能不全，导致机会感染。包括卡氏肺孢子虫、隐孢子虫、弓形虫、念珠菌、隐球菌、细胞胞浆菌、鸟分支杆菌、结核杆菌、奴卡氏菌、CMV、EBV、疱疹病毒等。
    (4)继发肿瘤：主要为Kaposi肉瘤，霍奇金淋巴瘤和脑部原发性淋巴瘤。
    (5)其他并发症：由于细胞免疫功能不全引起的不属于以上各亚型的并发症，如慢性淋巴性间质性肺炎。


    潜伏期和进入体内的病毒量呈负相关，进入体内的病毒量愈多，潜伏期愈短，反之则长。通过性传播常经8～9年才发病，而经输血发热、发热为首发症状来院就医。

    有同性恋或其他婚外异性接触史；静脉药瘾者；输入未经抗HIV抗体检测的血液和血液制品；去过HIV／AIDS高危发病地区；配偶或父母有抗HIV(+)。其他各种性病患者。

艾滋病期CD4⁺淋巴细胞数<0．2×10⁹／L，有各种合并症，临床常从合并症进而发现为艾滋病，特别是口腔念珠菌感染、CMV视网膜视网膜视网膜脉络膜炎病变，血清测CMV IgM和IgG抗体，测血浆PP65抗原，抗原特异性高，但并非绝对。
    (3)卡氏肺孢子虫病：取深部咳出的痰涂片找卡氏肺孢子虫，用吉姆萨染色找肺孢子虫。
    (4)肺结核：取带血丝的痰涂片找抗酸杆菌。
    (5)隐球菌性脑膜炎：脑脊液涂片找隐球菌及培养获阳性结果。
   

    1．常规捡查
    (1)HIV抗体测定：
    1)EL SA法：以抗原(包膜抗原和核心抗原，或基因重组的抗原)包被，测定血清抗体。用于筛选试验。
    2)乳胶颗粒凝集试验(particle agglutination test，PA)：将HIV抗原预先包被于乳胶颗粒表面，制成诊断胶乳。本法操作简单，特异性强，用于筛选试验。
    3)Western Blot法：所用的抗原可以是HIV病毒蛋白或基因工程表达抗原GP41、P24等，用于确认试验。
    (2)HIV抗原检测：ELISA测定P24。
    (3)HIV核酸检测：病毒载量测定。
    2．其他检查
    (1)血常规：WBC总数下降、Hb下降。
    (2)尿常规：蛋白尿。
    (3)免疫学检查：T淋巴细胞总数下降、CD4⁺淋巴细胞下降、皮试阴性(PHA)

    需与下列疾病进行鉴别：
    1．原发性免疫缺陷病。
    2．继发性免疫缺陷病皮质激素，化疗，放疗后引起或恶性肿瘤等继发免疫疾病。
    3．特发性CD4⁺T淋巴细胞减少症酷似AIDS，但无HIV感染。
    4．自身免疫性疾病结缔组织病、血液病等，AIDS有发热、消瘦则需与上述疾病鉴别。
    5．淋巴结肿大疾病如KS、霍奇金病、淋巴瘤、血液病。
    6．假性艾滋病综合征AIDS恐怖症，英国同性恋中见到一些与艾滋病早期症状类似的神经症状群。
    7．中枢神经系统疾病脑损害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鉴别。
    上述疾病的鉴别诊断主要依靠病原学检查。
    急性期应与上呼吸道感染鉴别。无症状HIV感染期常在体检或献血查体时发现。AIDS期常有合并症，临床以合并症的症状突出，且经治疗后有所好转，常忽视了原发病，因此遇上有合并症时，应同时查抗HIV抗体。值得提出的是在急诊室如遇中青年患者突发感染。

治疗措施
   
    (一)一般治疗
    1．免疫调节治疗    主要用于免疫调节的药物有4种。
    (1)α-干扰素：300万U皮下或肌内注射，每周3次，3～6个月／疗程。有抗病毒及免疫调节作用。
    (2)IL-2：250万U，连续静脉滴注24h，每周5天，共4～8周。可使患者干扰素，历时半年至一年，效果较好，亦可局部放疗预防。
    3．对症治疗    卧床休息，加强营养，给予吸氧、改善通气功能，注意水和电解质平衡。
   
    (二) 抗病毒治疗
    1．治疗目标    最大限度地抑制病毒的复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV相关性疾病的发病率，提高患者的生活质量，减少艾滋病的传播。
    2．开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机
    (1)成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机(表16-1)。

    如果无法检测CD4细胞数并且出现临床症状的时候，感染，应控制感染后，再开始治疗。
    (2)婴幼儿和儿童开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机：婴幼儿期，对于小于18个月婴儿体内有来自母体抗HIV抗体，因此首选应用HIV DNA PCR法检测，阳性可早期诊断HIV感染；如无条件时，也可用HIV RNA PCR法来代替，两次检测阳性也可诊断HIV感染。
    考虑到婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快，对于<12个月龄的婴幼儿，可不考虑病毒学、免疫学指标及是否伴有临床症状的改变，建议治疗。
    1岁以上的儿童，艾滋病期或CD4⁺T淋巴细胞的百分数<15%建议治疗；如果CD4⁺T淋巴细胞的百分数介于15%～20%之间，推荐治疗；如果介于21%～25%之间建议延迟治疗、密切监测患者CD4⁺T淋巴细胞百分数的变化。无临床症状，CD4⁺T淋巴细胞的百分数>25%，建议延迟治疗、定期随访，监测临床表现、免疫学及病毒学指标的变化。
    3．抗逆转录病毒(antiretrovirus，ARV)药物    目前国际上有四类药物，共24种，分为核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)和蛋白酶抑制剂(PIs)及融{ }抑制剂(FIs)。目前国内的ARV药物共12种，分为三类，即核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂(表16-2)。

    4．推荐用药方案    根据目前国际上已有的ARV药物可以组成以2NRTIs为骨架的联合NNRTI 或PI方案，或3NRTIs方案等，需要提出的是，每种方案都有其优缺点，例如毒性、耐药性对以后治疗产生的影响、实用性和可行性等，需根据病人的具体情况来掌握。现以我国药物已有药物为基础推荐以下几种组合方案：
    (1)一线推荐方案：AZT(或d4T)+3TC+EFV(或NVP)。
    (2)替代方案：
    1)AZT(或d4T)+3TC+IDV。
    2)ddI+d4T+ EFV(或NVP)。
    3)AZT+ddI+EFV(或NVP)。

艾滋病病人。
    抗HIV药物：分为三大类(我国共有17种)。
    1．核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)
    (1)感染 局部涂抹制霉菌素糊(用2片制霉菌素研碎加感染艾滋病毒孕妇的治疗
    为感染艾滋病毒的孕妇提供抗病毒治疗阻断母婴传播(早期妊娠应建议其进行人工流产)，现有2种方法：一种是分娩中服用维乐命(nevirapine）200mg一次，婴儿出生后72小时口服2mg／kg一次，可使母婴传播降至最低程度。另一种方法是妊娠26周开始口服ZDV 300mg每日2次(或从NRTI、NNRTI中取其2种口服)直至分娩，婴儿出生后服用ZDV 2mg／kg每6小时1次，共6周，后者费用比前者高。
   
    (四)医护人员意外受伤后用药
    医护人员在给HIV／AIDS患者治疗时，被针或刀误伤后，可服用ZDV200mg，每日3次+3TC 150mg，每日2次(或DDC 0．75mg，每日3次)，加印地那韦共4周，作为阻断用药。

    艾滋病病死率很高。确诊后一年内50%死亡，2年内72%死亡，3年内95%死亡，5年内近100%死亡。抗病毒治疗有助于延长生命。

预后评价
    艾滋病病死率很高。确诊后一年内50%死亡，2年内72%死亡，3年内95%死亡，5年内近100%死亡。抗病毒治疗有助于延长生命。

    目前临床使用的抗HIV感染的药物主要是蛋白酶抑制剂和逆转录酶抑制剂，但这两类药物极易产生耐药性和毒性，所以寻找新作用机制和不易产生耐药性的药物是当今抗感染力，已报道的化合物L-731 988和L708 906的有效抑制整合酶浓度IC₅₀。分别为80mol／L和50μmol／L，是目前报道的最有潜力的整合酶抑制剂。
    最近，有报道病毒颗粒蛋白表达调节因子(regulator of virion protein expression，Rev)是HIV-1转录过程中不可缺少的调控蛋白，Rev缺乏或者不能进入细胞核，可导致HIV-1的复制被阻断。由于Rev在HIV-1复制周期中起着重要的反式调节作用，也是未来抗艾滋病药物的新靶点。

    流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等)、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。诊断HIV／AIDS必须是HIV抗体阳性(经确认试验证实)，而HIV RNA和P24抗原的检测有助于HIV／AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。
    1．急性期    病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。
    2．无症状期    有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。
    3．感染。
    (5)反复发作的感染。
    (15)反复发生的感染者符合下列一项者即可诊断。
   
    (一)成人及15岁(含15岁)以上青少年
    1．HIV抗体确诊试验阳性或血液中分离出HIV毒株。
    2．有急性HIV感染综合征或流行病学史，且不同时间的两次HIV核酸检测结果均为阳性。
   
    (二)15岁以下儿童
    1．小于18个月龄：为HIV感染母亲所生，同时HIV分离试验结果阳性，或不同时间的两次HIV核酸检测均为阳性(第二次检测需在出生4周后进行)。
    2．大于18个月龄：诊断与成人相同。
   
    二、感染和CD₄⁺细胞<200／mm³。
    2．HIV感染和至少一种成人感染和CD₄⁺细胞<25％(月龄)，或<200／mm3(5岁-14岁)。
    2．HIV感染和至少伴有一种小儿感染。
   
    (d)播散性感染，如脑膜炎、骨或感染、体腔或内脏器官感染(新生儿期除外)。
   
    (k)慢性隐孢子虫病(伴腹泻)。
   
    (l)慢性等孢子虫病。
   
    (m)有症状的HIV相关性卡波西肉瘤。
    (0)脑或B细胞非霍奇金淋巴瘤。
    (p)弓形虫脑病渐生儿期除外)。
    (q)肺外隐球菌病，包括隐球菌脑膜炎。
    (r)进行性多灶性脑白质病。
    (s)HIV脑病。

疗效判断标准
    目前国际上通用的疗效观察指标主要是病毒载量(HIV—RNA)和淋巴细胞计数。治疗后理想的效果为，血浆中HIV—RNA的水平4周内应下降1个对数以上，4-6个月内病毒降至血浆中检测不到的水平(HIV—RNA小于50拷贝／mL)。淋巴细胞计数应逐渐上升。这两项指标的监测间隔时间刚开始最好为1～2个月，以后改为3 个月。
    当受到技术和经济条件的限制时，可选择CCD2淋巴细胞计数，白细胞计数和是否发生机会性感染作为观察临床疗效的替代指标。

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