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真菌性关节炎 ( mycotic arthritis )

别名：真菌性关节炎；arthritis fungosa；fungal arthritis；fungus articuli；霉菌性关节炎

解释展开收起

概述：真菌性关节炎又称霉菌性关节炎。真菌感染所致肌肉骨骼病变罕见，但致病性和机遇性真菌感染的发生以及新种真菌感染的出现则在增多，特别是免疫抑制病人。慢性演变和诊断迟延都是常有的事。真菌是慢性肉芽肿性关节炎的常见致病因子。各种真菌都可以引起骨关节病变。侵害筋骨系统的最常见真菌是粗球孢子菌(Coccidioide immitis)、荚膜组织胞浆菌(Histoplasma capsulatum)、皮炎芽生菌(Blastomycetes dermatitis)、申氏孢子丝菌(Sporothrix schenckii)和免疫机能障碍者的念珠菌、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌等。诊断须由滑膜组织中检出或由滑液/滑膜组织分离到病原体。两性霉素B(amphotericin B)及更新抗真菌剂长期治疗(必要时手术清创)常能收效。

1 临床表现展开收起

临床表现：多数病例表现为慢性无痛性关节炎。由于身体原有病变吸引着患者和家属的注意力，关节部位的不适，关节内的骨和软骨出现不可逆损害时，才被注意到。
1.念珠菌是人体内的正常寄生菌，在机体抵抗力显著下降时，念珠菌才会由寄生菌转变成为侵害机体的致病菌。近年来关节炎主要发生于播散型关节，也有相当一部分患者为多关节受累。
2.孢子丝菌是土壤、木材、植物的腐生菌，广泛存在于自然界。关节。
孢子丝菌关节炎的受累关节以上下肢大关节较多，可以是单个或少数几个关节受累，也可以是多关节。同时可有内脏及关节炎呈亚急性或慢性过程，也可有周围关节炎与关节多见于膝关节和踝关节，发病过程大多是由于经血源性关节，引起关节炎。
4.关节。
受累关节多为单关节，好发于踝关节、膝关节以及腕、肘关节。组织病理显示化脓和关节炎类同。主要表现为关节关节间隙狭窄；半数有邻近关节骨骼关节损坏过程缓慢，若不治疗，最终也可造成关节永久性损坏。

2 病因和发病机制展开收起

发病机制：真菌感染关节的方式，很少由血行性传播感染，大多是由于邻近关节的骨骼真菌性病灶，直接扩散到关节。孢子丝菌还可以经皮肤及皮下直接侵入关节。球孢子菌由呼吸道吸入肺，也可由皮肤微小损伤进入皮肤，引起原发性肺或皮肤感染。

【病因】

病因：真菌是慢性肉芽肿性关节炎的常见致病因子。各种真菌都可以引起骨关节病变。侵害筋骨系统的最常见真菌是粗球孢子菌(Coccidioide immitis)、荚膜组织胞浆菌(Histoplasma capsulatum)、皮炎芽生菌(Blastomycetes dermatitis)、申氏孢子丝菌(Sporotrichum schenckii)和免疫机能障碍者的念珠菌、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌等。

3 流行病学展开收起

流行病学：真菌性关节炎(mycotic arthritis)的发生，多数有某种诱因存在。例如慢性消耗性疾病，抵抗力极度低下；或长期使用抗生素，尤其是广谱高效抗生素，人体正常菌群发生紊乱，与人共生的细菌大量减少；或静脉内留置插管，以及其他导管，如尿管、鼻饲管、引流管等留置时间太长，均可使真菌在体内大量繁殖。念珠菌是人体内的正常寄生菌，在机体抵抗力显著下降时，念珠菌才会由寄生菌转变成为侵害机体的致病菌。近年来念珠菌病患者有增加趋势。孢子丝菌是土壤、木材、植物的腐生菌，广泛存在于自然界。孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的一种慢性肉芽肿病。常见于农民、园林工人。芽生菌广泛分布于自然界中，如土壤、木材中。球孢子菌病是一种地方病，致病菌为粗球孢子菌。球孢子菌由呼吸道吸入肺，也可由皮肤微小损伤进入皮肤，引起原发性肺或皮肤感染。球孢子菌的传染性极强，据报道，在美国南部和墨西哥的疫区，居住5年的居民有80% 感染此菌，只是其中75%带菌者并无临床症状，称为无症状型。

4 实验检查展开收起

实验室检查：真菌性关节炎在滑膜和关节液中可找到致病真菌。滑膜组织培养比关节液培养阳性率高。如念珠菌病，孢子丝菌病的滑膜液病原菌培养大多是阳性。

5 辅助检查展开收起

其他辅助检查：X线摄片，表现为骨质溶解或骨溶解和骨硬化同时存在。但X线表现很难与其他肉芽肿性关节炎相区别。如念珠菌病X线摄片检查可见2/3患者邻近关节处有骨髓炎。滑膜液病原菌培养阳性可以确立诊断。

6 诊断要点展开收起

诊断：真菌性关节炎的诊断依赖于在滑膜和关节液中找到致病真菌。滑膜组织培养比关节液培养阳性率高。涂片和培养要避免污染，以免干扰判断。

1. 念珠菌病X线摄片检查可见2/3患者邻近关节处有骨髓炎。滑膜液病原菌培养阳性可以确立诊断。

2. 孢子丝菌病关节液或滑膜组织中培养出真菌即可确定诊断。组织学检查可见肉芽肿性滑膜炎，但很少直接见到雪茄形菌体。

3.芽生菌关节炎在临床上与结核性关节炎难以区别，需依靠病原菌的分离，才能确定诊断。

7 诊断与鉴别诊断展开收起

鉴别诊断：要注意与结核性关节炎区别，需依靠病原菌的分离，组织学检查，才能确定诊断。

8 预防展开收起

预防：

1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。

2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳、过度消耗，戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。

4.易感人群，做好劳动保护。

9 治疗方案及原则展开收起

治疗：使用两性霉素B静脉滴注和关节内注射，或用酮康唑、克霉唑口服。病灶清除是缩短治疗时间和治愈关节炎的重要手段。

1. 念珠菌病治疗首先要去除患病诱因，再用两性霉素B 关节内注射和静脉滴注，或者用酮康唑、克霉素口服。也可以采用手术清除关节内病灶方法来治疗。

2.孢子丝菌病治疗上，据报道碘制剂疗效较好。方法是10% 碘化钾溶液，口服，每天3g，若无不良反应，可增至每天6g，疗程1ｖ3个月，症状于用药2周左右改善，皮损消退需4ｖ12周。两性霉素B静脉滴注或关节注射，配合以手术清除肉芽肿性滑膜效果可更好。也有用关节内碘化物注射治疗的报道。

3.芽生菌关节炎用两性霉素B静脉滴注和关节内注射，效果非常好。

4.球孢子菌病治疗播散性病例，强调两性霉素B或酮康唑足量使用。手术切除肉芽肿结节，可缩短病程。

10 并发症展开收起

并发症：孢子丝菌的系统型，可并发肺和脑膜的感染。芽生菌可并发骨髓炎。球孢子菌在中下肺叶可并发2ｖ3cm直径的结节，半数有邻近关节骨骼骨髓炎。

11 病程和预后展开收起

【预后】

预后：球孢子菌病关节损坏过程缓慢，若不治疗，最终也可造成关节永久性损坏。

12 相关课件展开收起

胸痛｜发热｜咳嗽｜感冒

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