老年人巨幼细胞性贫血--掌上医讯

解释收起

概述：巨幼细胞性贫血是由于叶酸和(或)维生素B ₁₂缺乏或其他原因引起的细胞核DNA合成障碍所致的贫血。其特点是骨髓呈现典型的—巨幼变―。细胞核发育障碍，细胞分裂减慢，与胞质的发育不同步，即细胞的生长和分裂不平衡。细胞体积增大呈现形态与功能均不正常的巨幼改变。这种改变可涉及红细胞、粒细胞及巨核细胞，且细胞未发育到成熟就在骨髓内破坏，为无效生成。除造血细胞外，在更新较快的细胞，如胃肠道上皮细胞中也有类似的改变，故在临床上常表现为全血细胞减少及伴有胃肠道症状。维生素B ₁₂缺乏时，除上述表现外，神经系统和髓质也常发生改变，可出现神经系统症状。根据本病的流行病学调查，西方人的巨幼细胞性贫血以缺维生素B ₁₂为主。我国的巨幼细胞性贫血以缺叶酸为主。可能与营养条件、饮食结构及烹调习惯有关。另外本病除主要表现外，神经系统症状表现明显，主要为周围神经病变。但有少数人发生精神方面改变，智力低下，定向力消失，称为—巨幼性痴呆―。治疗方法以先用维生素B ₁₂后加用叶酸为妥。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：叶酸和维生素B ₁₂都有DNA合成过程中的重要辅酶，如果缺乏，会导致DNA合成障碍。在脱氧尿嘧啶核苷(Dump)转变成脱氧胸腺嘧啶核苷(Dtmp)时，需要亚甲基四氢叶酸提供1个亚甲基和2个氢原子。如果叶酸缺乏，会影响上述生化反应的进行，影响DNA的合成。

维生素B ₁₂在使高半胱氨酸转变成甲硫氨酸的过程中，促使甲基四氢叶酸去甲基，转变成四氢叶酸、亚甲基四氢叶酸，还可促使甲基四氢叶酸进入细胞内。四氢叶酸是叶酸参与体内各种生化活动的主要形式。亚甲基四氢叶酸是DNA合成过程中的重要辅酶。故维生素B ₁₂缺乏直接影响叶酸进入细胞和各种生化反应。

维生素B ₁₂的第2个作用是：腺苷钴胺能使甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A。如果维生素B ₁₂缺乏，大量的丙二酰辅酶A堆积，影响神经髓鞘形成，出现神经系统症状。当叶酸或维生素B ₁₂缺乏时，细胞核中的DNA合成速度减慢，胞质内的RNA仍继续成熟，RNA与DNA的比例失调，造成细胞核浆发育不平衡，细胞体积大而核发育较幼稚。这种巨幼变也可发生在粒细胞和巨核细胞。巨幼变的细胞大部分在骨髓内未成熟就被破坏，称为无效造血。

1.叶酸的代谢叶酸亦称蝶酰谷氨酸，是由蝶啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。属水溶性B族维生素，其性质极不稳定，容易被光及热分解破坏。人体必须从食物中获得所需的叶酸。食物中的叶酸为多谷氨酸盐与蝶酰结合的化合物，溶解度较低，需先经小肠分泌的谷氨酰胺羧基肽酶分解为单谷氨酸盐后，才能在空肠近端被吸收。人工合成的叶酸约80%可被吸收。叶酸在空肠吸收的过程中转变为N5-甲基四氢叶酸，通过维生素B ₁₂的作用，去甲基后成为四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸盐，在肝细胞内贮存。人体内叶酸的贮存量为5ｖ10mg，每天叶酸的需要量为200µg。故当食物中叶酸缺乏时，短时间极易导致叶酸缺乏。叶酸及其代谢产物主要是从尿中排泄，胆汁及粪便中可有少量叶酸排出。胆汁中的叶酸浓度为血液中的2ｖ10倍。排出后大部分可由空肠再吸收。

2.维生素B ₁₂的代谢维生素B ₁₂又名氰钴胺，亦属水溶性B族维生素，维生素B ₁₂在血液中的主要形式是甲基钴胺，在肝脏及其他组织内主要以腺苷钴胺的形式存在。人体维生素B ₁₂的来源亦靠食物。动物的肝、肾、心、肌肉组织及蛋类、乳制品中维生素B ₁₂含量丰富。食物中维生素B ₁₂在胃内先与R-蛋白结合，到十二指肠后，在胰蛋白酶的参与下，与胃壁细胞分泌的内因子结合成维生素B ₁₂-内因子复合体，在回肠末端进入肠上皮细胞。由转钴蛋白?转送到各组织，大部分贮存在肝细胞内。成年人体内有4ｖ5mg的维生素B ₁₂，每天的需要量仅为2ｖ5µg。每天由尿中排除的维生素B ₁₂约为30ng。大量摄入维生素B ₁₂时，由尿中排出的量增多。在泪液、唾液及乳汁中会有少量维生素B ₁₂排出。少量维生素B ₁₂由胆汁排出，其中2/3由内因子自肠中再吸收。故除非是绝对的素食者或维生素B ₁₂吸收有障碍者，一般不容易发生维生素B ₁₂缺乏症。

【病因】

病因：巨幼细胞性贫血的病因主要是由于叶酸和(或)维生素B ₁₂缺乏。

1.叶酸缺乏的原因

(1)摄入量不足：如食物中缺少新鲜蔬菜，过度烹煮或腌制食物可使叶酸丢失。乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒者常会有叶酸缺乏。小肠(尤其是空肠段) 炎症、肿瘤手术切除后，热带口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足。

(2)需要量增加：妊娠、哺乳、慢性反复溶血、慢性炎症、感染、甲状腺功能亢进症及白血病、恶性肿瘤等，叶酸的需要量都会增加，如补充不足就会发生叶酸缺乏。

(3)药物：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、苯妥英钠、苯巴比妥及柳氮磺吡啶等均可影响叶酸的吸收。

    2.维生素B ₁₂缺乏的原因维生素B ₁₂的缺乏多与胃肠道疾病或功能紊乱有关。
    ①摄入减少：绝对素食者和耉年人、萎缩性胃炎容易有维生素B ₁₂摄入减少。由于维生素B ₁₂每天的需要量极少且可由肠肝循环再吸收，维生素B ₁₂缺乏的发生常需若干年后才出现。故由于膳食中摄入不足而致贫血者较叶酸为少。
    ②内因子缺乏：主要见于恶性贫血患者和全胃切除术后。恶性贫血患者有特发性胃黏膜萎缩和内因子抗体存在，对食物中的维生素B ₁₂及胆汁中维生素B ₁₂的重吸收均有障碍，故易导致维生素B ₁₂缺乏。
    ③回肠疾病或细菌、寄生虫感染、外科手术后的盲襻综合征等均可影响维生素B ₁₂的吸收。
    ④其他：如先天性转钴蛋白?缺乏、长期接触氧化亚氮(N2O)均可影响维生素B ₁₂的血浆转运和细胞内的转变、利用。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：根据病史及临床表现，血象呈大细胞性改变(MCV＞100fl)，中性粒细胞分叶过多(5叶者占5%以上，或有6叶者)应考虑有巨幼细胞贫血的可能，骨髓细胞出现典型的巨幼性改变就可肯定诊断。

为进一步明确的是叶酸缺乏还是维生素B ₁₂缺乏，尚需进一步作下列各项检查：

1.如怀疑叶酸缺乏，应测定血清及红细胞叶酸水平，血清叶酸水平＜6.81nmol/L，红细胞叶酸＜227nmol/L，就可肯定诊断。否则，可再进行血清高半胱氨酸水平测定。

2.如怀疑是维生素B ₁₂缺乏，应测定血清维生素B ₁₂水平，如＜74pmol/L，表示缺乏。进一步测定血清高半胱氨酸或甲基丙二酸以证实。为明确维生素B ₁₂缺乏的原因，有条件时可测定内因子阻断抗体，并进行维生素B ₁₂吸收试验。

3.在无条件进行上述各项实验时，可用试验性治疗达到诊断的目的。方法是给患者服用生理剂量的叶酸(0.2mg/d)或肌内注射维生素B ₁₂(1µg/d)10天。如果叶酸或维生素B ₁₂缺乏，用药后患者的临床症状、血象和骨髓象会有改善和恢复。生理计量的叶酸(或维生素B ₁₂)只对叶酸(或维生素B ₁₂)缺乏的患者有效，对维生素B ₁₂缺乏者无效。用这种方法可以进行二者的鉴别诊断。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.治疗基础疾病，去除病因。

2.对偏食与吃素者写出饮食改进方法，营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。

3.补充叶酸或维生素B ₁₂。

叶酸缺乏：口服叶酸5ｖ10mg，3次/d。胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5ｖ10mg，1次/d。直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。

维生素B ₁₂缺乏：肌内注射维生素B ₁₂ 100δg，1次/d (或200δg隔天1次)，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者终生采用维持治疗，每月注射100δg，1次。维生素B ₁₂缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一，有时需大剂量(500ｖ1000δg/次/周)长时间(半年以上)的治疗。对于单纯维生素B ₁₂缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B ₁₂的缺乏，特别是要警惕神经系统症状的发生和加重。

严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后，要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生的细胞中，会突然出现低血钾，对耉年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。

巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一般患者在进行适当治疗后可产生很快的反应。临床症状迅速改善，神经系统症状恢复或不恢复。网织红细胞一般于治疗后5天升高，以后血细胞比积和血红蛋白逐渐增高，可在1ｖ2个月内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7ｖ10天内恢复正常。如果血液学表现不能完全被纠正，应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病。

择优方案：本病治疗主要是针对病因采取相应措施。最佳方案为治疗前作叶酸、维生素B ₁₂的含量测定，如果单纯缺乏叶酸，则用叶酸，10mg，3次/d，口服。如果单纯缺乏维生素B ₁₂，则每天应用维生素B ₁₂ 50δg，肌注。如果两者均缺乏，则合用，血红蛋白恢复正常后巩固1个月即可。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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14 相关检查展开

15 相关症状展开

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