老年人糖尿病周围神经病--掌上医讯

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概述：神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其患病率可达7%ｖ50%，若包括各种亚临床型神经病，则可高达90%，是糖尿病病人致残致死的重要原因，严重威胁着糖尿病患者的健康。神经系统任何部位( 周围神经、脊髓和脑)均可累及，可单一或联合出现，其中以周围神经病变最多见。尤其在耉年人的周围神经病变中，糖尿病是最常见的致病原因。周围神经病变系指脊髓及脑干下运动神经元、初级感觉神经元和周围自主神经元轴索及支持组织的持续障碍，可出现各种各样的临床表现。其神经病理显示了施万细胞水肿，轴索变性和节段性脱髓鞘。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：近年来，随着糖尿病及其并发症基础研究的进展，如神经病变超微结构观察和酶动力学研究等，对糖尿病神经病的发病机制加深了认识。尽管糖尿病性周围神经病变的病因及发病机制至今尚未完全阐明，但近来普遍认为其发生与多种因素共同作用有关，其中以血管与代谢紊乱机制最为重要。

1.血管机制从糖尿病动物模型和糖尿病患者组织活检中得出，与糖尿病周围神经病变发生较密切的是小血管，尤其是微血管病变，主要表现有毛细血管基底膜增厚，面积扩大，血管内皮细胞增生或肥大、水肿以及透明变性，糖蛋白沉积，管腔狭窄，从而导致神经缺血缺氧。另外，神经缺血缺氧可能还与糖尿病高血糖所致高渗状态引起血液流变学改变有关，如血液黏滞度增高，红细胞变形能力降低，糖基化蛋白产物形成等。在链脲佐菌素(streptozotocin，STZ)诱发的糖尿病鼠中，神经血流量减低至正常的2/3。同时通过临床和动物模型观察证明，予以前列腺素E2、血管紧张素转换酶抑制剂以及钙离子拮抗剂可舒张血管平滑肌，扩张血管，增加血流量，使糖尿病神经病患者或大鼠的神经传导功能等得以恢复和改善，更进一步说明了糖尿病神经病变的发生与血管病变所致神经缺血缺氧有关。大多单神经病变可能较多支持血管供血不足引起的血管机制。

2.代谢机制糖尿病长期高血糖状态导致一系列的代谢紊乱，异常的代谢产物直接损伤神经，影响神经的营养和血供，进而引起机体的免疫应答，最终导致糖尿病神经病变的发生。多数双侧对称性多神经病变支持此学说。

(1)多元醇代谢通路的活性增高：在多元醇代谢途径中醛糖还原酶(aldose reductase，AR)是一种高度底物依赖酶，正常情况下AR活性很低，但在糖尿病高渗状态下，AR活性大大提高，神经组织内较高的葡萄糖被还原生成较多山梨醇，且山梨醇必须经脱氢酶转化为果糖方能渐渐氧化，而此时山梨醇脱氢酶活性降低，故导致山梨醇在细胞体内大量蓄积。山梨醇的蓄积，一方面直接作用于神经细胞，使其渗透压升高，神经细胞肿胀变性坏死。另一方面，高血糖情况下，葡萄糖能竞争性地抑制神经组织摄取肌醇，同时由于山梨醇通路活性增强，肌醇合成减少，二者使神经细胞的肌醇水平大大下降，细胞合成的肌醇磷脂随之减少，其代谢产物也相应减少，进一步使蛋白激酶-C(protein kinase C，PKC)活性下降，最终导致Na ^＋-K ^＋-ATP酶活力降低，后者的变化将阻滞胞膜的去极化，从而影响神经冲动的正常传导。该酶活性下降，必然导致神经传导速度减慢，严重时，胞内钠离子浓度升高，朗飞结水肿，引起脱髓鞘改变；同时，PKC活性的降低会影响胞内其他酶的活性，导致神经细胞对氨基酸等营养物质摄取减少，能量利用下降，使神经营养功能受损。

（2)蛋白质糖基化：体内的葡萄糖、果糖等可与机体内的各种蛋白质尤其是长寿命的蛋白质发生非酶的糖基化作用。神经结构蛋白的糖基化是形成糖尿病周围神经病的重要原因之一，当血浆蛋白及白蛋白被糖基化后其具有渗透性，而血管壁细胞及基底膜被糖基化则渗透屏障被破坏，于是渗透性物质进入神经内膜，加速神经纤维的变性。髓鞘蛋白的糖基化使脱髓鞘的纤维对外界损害更加敏感。神经束膜的糖基化由于通透性的改变导致神经束膜动脉的压迫而进一步使神经内膜缺血。另外，微管、神经丝的糖基化改变了细胞磷酸化及去磷酸化循环，严重影响轴索传导，导致远端轴索营养缺乏而致轴索萎缩。Ryle等证明，周围神经系统较中枢神经系统的结构蛋白更易受到糖基化的损害，这与临床上糖尿病更易引起周围神经病是一致的。

(3)脂代谢异常：实验发现糖尿病患者神经的脂质合成异常和组成髓鞘的脂质比率异常，产生突触的功能丧失与皱缩变性。但尚未得到一致的认识。

(4)前列环素的减少：前列环素(PG1 ₂)为作用很强的血小板聚集抑制物，可防止血管管腔内血小板及其他血细胞聚集于内皮上，并通过增加血管平滑肌细胞内的cAMP使局部血管舒张。而血小板生成血栓素(TXA ₂)(与PGI ₂来自同一前体)则可诱导血小板聚集及血管收缩。二者的作用相反，正常时保持动态平衡。糖尿病时，由于花生四烯酸代谢异常导致PGI ₂与TXA ₂的比例失调，血小板合成TXA2增多，血管内皮细胞生成PGI ₂受抑制，使血小板呈现高凝状态，微血管收缩性增强，神经组织缺血，导致糖尿病周围神经病的发生。

3.神经营养因子减少机制神经营养因子是一种促进神经元存活，形态发展及生理功能分化的蛋白质，其中以神经生长因子(nerve growth factor，NGF)较重要。NGF为感觉神经元和交感神经元维持正常功能所必需，尤其是细纤维的感觉神经元。动物实验证明，糖尿病大鼠NGF的神经轴索转运明显降低，NGF敏感神经元及其支配的靶器官内源NGF水平明显降低，以及靶组织NGF-mRNA表达的减少，均提示NGF的减少与糖尿病发病机制有关。

【病因】

病因：耉年糖尿病周围神经病，糖尿病是最常见的致病原因。本病的发生与胰岛素缺乏，高血糖代谢紊乱有关。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：耉年人周围神经病根据病因分类，通常有如下几种类型：
    ①特发性周围神经病；
    ②营养性周围神经病：慢性酒精中毒性、吸收障碍综合征、营养不良性；
    ③代谢性周围神经病：糖尿病性、尿毒症、水电解质紊乱性；
    ④ 中毒性周围神经病：药物性、重金属性；
    ⑤压迫与循环障碍性周围神经病：变形性颈椎病、腕管综合征、肘管综合征、动脉硬化缺血性；
    ⑥癌性周围神经病

尽管各类周围神经病的病因不同，但临床表现常常相同，有感觉、运动、反射、自主神经和营养的障碍。

肌电图检查可见安静时为失神经电位，随意收缩时，正常运动电位减少伴有多相波电位。检测耉年人肱二头肌、肱三头肌、胫前肌及腓骨肌等的肌电时，常可见到波幅增高，大多为2mV左右，持续时间亦延长。早期即可有神经传导速度(NCV)的减慢和波幅的降低，一般来说，神经传导速度的改变是下肢比上肢明显，感觉神经传导速度(SCV)的异常机会比运动神经传导速度(MCV)多。但如高血糖得到控制，传导速度常可恢复正常，是可逆的改变。

根据患者有明确的糖尿病史，上述临床表现的不同症状组合及神经电生理检查的异常，可诊断糖尿病性周围神经病，并通过病因与其他周围神经疾病相鉴别。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：糖尿病性周围神经病变的治疗应针对其发病机制进行综合治疗，主要包括控制血糖，改善神经供血，高肌醇饮食，醛糖还原酶抑制剂治疗，同时针对疼痛和自主神经障碍等进行对症治疗。

1.高血糖的控制总的来讲，周围神经病变与高血糖有关，即使是近期出现的高血糖症，仍可使神经传导速度减慢。高血糖纠正及时，传导速度的减慢很快得以改善。故良好的血糖控制是防治周围神经病变的基本措施。

2.醛糖还原酶抑制剂(ARI) 上述代谢紊乱机制为ARI治疗糖尿病性神经病变奠定了药理学基础。目前临床研究较多的ARI类药物是糖尿病性神经病变患者的主观症状和客观检查得到改善，主要不良反应是转氨酶的升高。

    3.钙拮抗剂使用钙拮抗剂是近期内糖尿病性周围神经病治疗学上的重要进展。其中以尼莫地平为代表。在链佐星(STZ)诱发的糖尿病大鼠，尼莫地平不仅对神经病变的发生有预防作用，还可使已经发生的神经病变有所改善。可能与以下机制有关：
    ①增加神经血流量，改善神经缺血缺氧。
    ②增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长。
    ③改善神经突触前肾上腺素能反应。
    ④直接的神经保护作用，主要依赖于特异性阻滞神经钙内流。

4.神经生长因子神经生长因子的降低在糖尿病性周围神经病变发生中起一定作用。Apfel等报道外源性给予神经生长因子能预防链佐星(STZ)诱发的糖尿病大鼠背根神经节P物质和降钙素基因相关肽的降低，对周围神经起到营养、再生、修复及功能维持作用。

5.神经节苷脂神经节苷脂属于神经糖鞘脂类，在正常情况下存在于神经元(轴突)膜上，在神经传递和神经受体功能方面起重要作用。已有大量的研究证实，神经节苷脂能渗透到周围神经的神经元鞘膜中，进人轴突膜后，激活有关的酶系，使轴突膜内外离子平衡，促进神经生长，改善神经传导速度，促进受损的神经得以修复。外源性给予神经节苷脂治疗糖尿病大鼠，能增加其神经传导速度，改善轴索形态，这些作用与提高Na ^＋-K ^＋-ATP酶活性有关。

6. 谷胱甘肽谷胱甘肽是重要的自由基清除剂，可直接使自由基还原或促进超氧化物歧化酶合成。高糖可使组织谷胱甘肽代谢异常，导致谷胱甘肽依赖性H ₂O ₂降解机制受到损害，从而使神经组织等更易受到损伤。早期外源性给予糖尿病大鼠谷胱甘肽，能部分预防糖尿病性周围神经病的发生，但较迟治疗对已有的神经病变治疗价值有限。

7.针对疼痛及自主神经障碍等进行对症治疗神经病变的疼痛对普通的止痛剂有效，但对有严重症状者，给予卡马西平2ｖ3次/d，夜间加用阿米替林常有效。也可合用阿米替林和氟奋乃静。严重的单神经病变的疼痛尚可行封闭、针灸治疗。糖尿病自主神经病变的治疗比较困难，直立性低血压可以采取机械扩容和血管收缩办法。糖尿病腹泻可短期试用减少肠蠕动药物。膀胱功能障碍可试用胆碱能药物等等。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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