肝外胆管结石系指胆总管和肝总管结石。按其来源分为原发性和继发性结石。原发性肝外胆管结石属原发性胆管结石的一部分，它可在肝外胆管内生成，也可在肝内胆管生成后下降至肝外胆管。因此原发性肝外胆管结石常与肝内胆管结石共存，均属以胆色素钙为主的胆色素性结石。继发性肝外胆管结石系指发生于胆囊内的结石经胆囊管排出至胆总管内。性状和结构与胆囊内结石相同，多数为多面形胆固醇混合结石。两者的发生、发展、处理和预后略有不同。
    胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝外胆管结石主要是指肝总管结石和胆总管结石，临床上也将肝外胆管结石统称为胆总管结石，分为原发于胆管系统的原发性胆管结石，从胆囊经胆囊管移行于胆总管的结石称为继发性胆管结石。

一般平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现胆管梗阻继发胆管梗阻后可出现胆管梗阻的程度、部位和有无并发胆管梗阻的部位，有助于诊断。

【病因】
    肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，形成的诱因有：胆道感染、胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对梗阻、胆道异物包括蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。结石主要导致：
    ①急性和慢性胆管炎：结石引起胆汁淤滞，容易引起感染，感染造成胆管壁粘膜充血、感染：胆管梗阻后，胆道内压增加，感染胆汁可逆向经毛细胆管进入血循环，导致感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成感染和肝损害可致胆汁性炎症。

    1．典型的Charcot三联症、Roynolds五联症等梗阻性黄疸和胆管炎的症状。右上腹、剑突下压痛或反跳痛、肌紧张等体征。
    2．实验室检查 胆管梗阻、炎症期，血液白细胞总数增多，中性粒细胞增高。不同程度的肝功能受损，血总胆红素增高(以直接胆红素为主)，尿胆红素和尿胆原含量增加。
    3．影像学检查(1)B超检查：方便、安全、无创，可了解显示段内胆管有无扩张、结石和蛔虫等。但因胆总管下段结石等病变，受十二指肠内气体的干扰显示不清，故准确率仅65%～70%左右。(2)CT检查：因不受肠气影响，对胆总管下段结石的诊断优于B超。(3)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)和经十二指肠逆行胆胰管造影(ER-CP)：可显示结石的部位、大小、数量以及梗阻的部位、程度，及有无胆管扩张或狭窄等胆管病变存在，对胆系结石的诊断最为可靠。关于PTC和ERCP的选择：PTC能满意地显示梗阻近侧胆管，适于经B超或CT检查显示有肝内胆管扩张、无腹水、无凝血机制障碍者，必要时可同时置管引流(PTCD)。肝内胆管不扩张者可选择ERCP，但有诱发急性胰腺炎之虞。一般情况下，不在急性胆管炎期进行PTC或ERCP检查。(4)磁共振胆管显像检查：无创、安全，可清楚显示胆管系统的影像和结石等病变。
    4．无痛性胆总管下段或嵌顿于壶腹部的结石，有时会与壶腹部癌或壶腹周围癌混淆，应注意鉴别。

出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。

   
    一、有反复发作的剑突下或右上腹绞痛、胀痛，可向右肩、右腰背部放射；伴恶心呕吐、寒战、发热、黄疸。
   
    二、剑突下或右上腹压痛，可有肌紧张，胆黄疸，有不同程度的肝功能损害。可并发急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿。
   
    四、B型超声波检查显示胆总管、肝总管、肝内胆管扩张，其内伴有结石光团及声影。
   
    五、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰管造影(MRCP)及CT检查显示胆管扩张、狭窄及结石阴影。原则上应有上述四项检查中的一项，提供的清晰的胆道影像学检查照片。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准
   
    (一)手术治疗后，症状、体征消失，切口愈合，无并发症。胆道造影或术后胆道镜检查证实无明显结石残余，胆管下端通畅。
   
    (二)经非手术治疗后，症状、体征消失。经检查无明显结石存留。
   
    二、好转标准 经治疗后症状、体征好转。

书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：梁力建（中山大学中山医学院）
临床疾病——诊断与疗效判断标准

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