肩关节结核很少见，只占全身骨关节结核的1%左右，可见于青壮年，以20～30岁者最多。肩关节结核大部分来自骨结核，源于滑膜结核的很少，容易发展为全关节结核。湿性者肩关节肿胀积液明显，干性者无明显积液，由于肩关节周围肌肉丰富，局部血运好，病变容易吸收治愈。
诊断思路
    1．病史及查体要点无合并症的肩关节结核全身症状不明显，局部症状也比较轻微。发生混合感染或骨病灶向关节内穿破，才出现较明显的全身和局部症状。常见的局部症状表现在以下几方面：
    (1)疼痛与压痛：疼痛开始时多为慢性酸痛，劳累后加重，休息时减轻，疼痛多为局限性。单纯骨结核只在病灶局部有压痛，滑膜型结核或全关节结核则在患肩的前方、后方或腋窝处均有压痛。
    (2)运动障碍：滑膜型结核可早期出现功能障碍，单纯型骨结核运动障碍不显著，出现较晚。
    (3)局部肿胀：肩部结核脓性分泌物不多，且处于肥厚的三角肌包围中，肿胀多不明显。晚期分泌物被吸收加上三角肌萎缩，反而出现“方肩”畸形。当脓肿增大或发生混合感染时，肿胀才比较明显。
    (4)寒性脓肿和窦道：脓肿一般为单发，多发的少见。窦道最初也是单发，混合感染后可有多发窦道。

临床表现：早期感局部隐痛，休息时减轻，劳累时加重，一般无放射性疼痛。从单纯骨结核转变成全疼痛加重。全疼痛比较严重。以后，脓液穿破疼痛又减轻。当发生混合疼痛随之再加重。至晚期，疼痛反而消失。
单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限，而全关节结核则运动障碍明显，患臂不能上举，旋转受限尤甚，外展、前屈及后伸均受限。穿衣脱衣均感困难。
患侧三角肌和冈上、下肌明显萎缩，甚至出现“方肩”畸形，有称作“干性结核”。

实验室检查：
1.白细胞计数、红细胞沉降率 血液白细胞计数减少、淋巴细胞比例增高，血沉在疾病活动期时加速。最快可达100mm/h以上(魏氏法)。通常血沉变化比X线早。但其他血沉也加快，不是一种特异性检查。、
2.结核菌素试验
    ①试验阴性，表明尚未感染感染过感染发生不久。中国5岁以上儿童大部分已是阳性，5岁以下未接种过卡介苗儿童可以试用。
3.豚鼠接种试验 阳性率高，但手续复杂、花费高、需时长(6ｖ7周)，有条件可采用。
4.结核菌培养 时间长，需3ｖ6周，脓汁阳性率最高达74.1%，肉芽、干酪物次之，关节液、死骨阳性率最低。阳性率平均68.80%。阳性率与病变部位、病程无关。
5.手术探查和切取活检 手术发现寒性脓汁或干酪物质常可确诊。仍有怀疑可由病理确定，阳性率在70%ｖ80%之间。

其他辅助检查：
1.X线表现 早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀。出现X线征象时，多数已演变成全关节结核，以骨质破坏为主要表现。骨破坏可以出现在肩峰、肱骨头、肩胛盂及大结处，有死骨形成；而更多地表现为关节间隙的变窄与关节边缘的骨破坏。晚期病例骨破坏严重，肱骨头部分消失，甚至有半脱位。由于肱骨上端骨骺的破坏影响肱骨头的发育，因而表现为肱骨头的缩小甚至消失。有继发关节腔内积液，并可早期发现关节边缘骨破坏；在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨，还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿大小与流动的方向。
3.关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号。
    (1)血常规、血沉和PPD检查。
    (2)X线：单纯滑膜结核X线片可见骨质疏松和关节囊肿胀；单纯骨结核在肩胛盂和肱骨头常为中心性破坏，并常有死骨形成。病变侵犯软骨下骨板时，关节边缘模糊，早期关节间隙扩大，以后关节间隙变窄，最后关节间隙消失，关节呈纤维性或骨性强直。
    (3)CT及MRI：可以早期发现骨性破坏与关节内积液，有利于早期诊断。

    单纯滑膜结核或单纯骨结核预后较好，早期全关节结核治愈后可能遗留一定的关节功能障碍，晚期全关节结核治疗后一般遗留关节功能障碍。

预后评价
    单纯滑膜结核或单纯骨结核预后较好，早期全关节结核治愈后可能遗留一定的关节功能障碍，晚期全关节结核治疗后一般遗留关节功能障碍。

骨科疾病诊断流程与治疗策略

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