概述：膀胱输尿管反流是指由于先天性或后天性的原因而使输尿管膀胱壁段失去了抗反流的作用，当尿流 积聚或逼尿肌收缩而膀胱内压力增高时，尿流从膀胱内倒流入输尿管甚至肾盂内。这些原因包括膀胱输尿管连接部活瓣作用先天性不全或继发于 尿路梗阻及 神经源性膀胱功能障碍。
    膀胱输尿管反流(vescioureteral reflux，VUR)从病因上可分为原发性与继发性。原发性膀胱输尿管反流是指输尿管膀胱交界部活瓣作用不全，输尿管口外移致黏膜下输尿管段变短。继发性膀胱输尿管反流是继发于下尿路梗阻如后尿道瓣膜的婴儿，Hutch和其他学者对不明原因的肾盂或输尿管积水病人做了膀胱尿道造影检查，发现反流在儿童(12岁以下)中很常见，约50%有反流。在儿童时代伴有尿路感染的膀胱输尿管反流无疑是一种严重的疾患。12～20岁占20%，在有菌尿症的成人中仅占8%。

临床表现：婴幼儿常表现为尿路感染与反流的非特异性症状，包括发热、乏力、嗜睡、厌食、恶心呕吐及生长发育迟滞，也可有肾绞痛及肾区压痛。如继发感染，会出现感染时，可出现脓尿。偶尔劳累后也会出现酸痛。合并肾瘢痕形成者可因高血压就诊。其最严重的后果是发生高血压及慢性肾功能不全。体格检查时除可触及增大的肾脏外，偶可触及增粗的输尿管。肾区可有轻度的叩击痛。双侧膀胱输尿管反流者，可有肾功能不全的症状。
    1．病史询问应注意以下几点
   
    ①女性特别是幼儿，有无反复尿路感染的病史；
   
    ②有无排尿困难、尿路感染病史。
    2．在成人常表现为尿路感染及反流无特殊症状，可有尿路感染的患儿，可有腰疼，尤以膀胱充盈排尿时更为明显。

【病因】

    1．输尿管膀胱连接处缺陷
    (1)先天性膀胱黏膜下输尿管段肌层尿道狭窄：
   
    ①尿道口狭窄；
   
    ②尿道远端环形狭窄；
   
    ③尿道瓣膜；
   
    ④膀胱颈部梗阻。
    (2)神经源性膀胱伴充盈性尿失禁。
    3．感染  主要是膀胱管，多见于新生男婴。感染的关键在于膀胱出口梗阻和膀胱持续高压破坏了膀胱黏膜屏障的完整性并使黏膜受损。
   
    (二)膀胱输尿管反流的分度
    1．
    Ⅰ度反流仅达下段输尿管。
    2．
    Ⅱ度反流至肾盂、肾盏，但无扩张。
    3．
    Ⅲ度反流并有轻或中度肾盂扩张，但无或有轻度穹隆变钝。
    4．
    Ⅳ度 肾盂肾盏中度扩张或输尿管迂曲，但多数肾盏维持乳头形态。
    5．
    Ⅴ度 肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏失去乳头形态，输尿管迂曲。

实验室检查：尿液的常规检查及细菌学检查：用以明确尿路感染的存在、致病菌的种类及对抗生素的敏感性。肾功能不全时血尿素氮、肌酐都会升高。
    1．体格检查  如伴有肾盂肾炎可有肾区叩痛，伴有膀胱炎可有膀胱区叩痛等。
    2．B超检查  B超检查可用于计算肾实质厚度和随访观察肾生长情况。彩色多普勒超声检查还可观察患肾实质的血供情况，以判断肾瘢痕与肾功能。残余尿测定，这有可能不是残余尿而是反流的尿液重薪回到膀胱，需做进一步检查。
    3．静脉泌尿系造影  即使有反流存在，静脉肾盂造影仍可显示正常。
    但如出现下列一些线索，需进一步追查反流是否存在：
   
    ①输尿管下段持续扩张；
   
    ②输尿管的全长被显示；
   
    ③输尿管出现节段性扩张；
   
    ④肾盂输尿管积水伴输尿管下端狭窄；
   
    ⑤已痊愈的肾盂肾炎显示改变；
   
    ⑥肾盏杆状膨大，漏斗部狭窄或皮质变薄。
    在双输尿管畸形病例中，如肾脏下极或上极显示肾盂积水或肾盂肾炎引起的瘢痕时，提示引流该极的输尿管有反流的可能。
    4．膀胱造影  排尿性膀胱尿道造影(Mcu)可见膀胱输尿管反流。
    5．膀胱镜检查  用每100ml内含5ml靛胭脂的无菌水充盈膀胱(一般用200～300ml)。令患者自行排尿。插入膀胱镜，用无菌水充分灌洗膀胱后，观察输尿管口有无蓝色液体流出。如反流只在排尿时发生，则其闭锁不全的程度比反流发生于较低的膀胱内压者为轻。输尿管口如呈马蹄形或高尔夫球穴形，一般表示其功能有闭锁不全。闭锁不全的程度越重，则管口向上向外侧移位愈显著。

其他辅助检查：
1.超声波检查 B超检查可用于年龄较大的患儿。可以显示两侧肾脏大小不
    一、肾脏瘢痕形成、输尿管扩张、肾积水。估计肾实质厚度和随访观察肾生长情况。彩色多普勒检查可观察肾实质的血供情况，以判断肾瘢痕与肾功能。
2.IVU 可很好地显示肾盂肾盏和输尿管形态，了解肾积水程度和肾功能。并可估计肾实质厚度和肾的生长发育情况。
3.排尿期膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG) 是诊断膀胱输尿管反流的重要的检查方法，可以作为对膀胱输尿管反流的筛选试验，特别是对5岁以下的患儿。将膀胱内注满造影剂后嘱患者作排尿动作，可见到造影剂沿输尿管向上反流。
4.膀胱镜检查 主要用于了解输尿管口的形态、位置和大小。
5.尿动力学检查 了解下尿路梗阻情况及膀胱逼尿肌收缩功能，可用来确定继发性反流的原发病因。
6.原发疾病的检查 如前列腺增生、膀胱颈部梗阻、神经源性膀胱、尿道狭窄、后尿道瓣膜等。
    1．放射性核素膀胱造影  将1Uc^99mTc经导尿管注入膀胱后，再缓慢注满生理盐水。该技术特别适用于观察抗反流术后或年龄增长后反流的改善情况。即观察反流出现时膀胱的容量及排空后膀胱的残余尿量。
    2．放射性核素肾图  可了解双肾功能；^99mTc-DMSA肾扫描可确定有无反流情况。

   
    (一)手术治疗
    1．手术适应证  对一些严重反流者，应考虑手术。如为继发性反流，可先解除尿路梗阻，观察6～12个月，如无好转再考虑手术；肾有进行性或新瘢痕形成，则需手术；用药不能控制肾盂肾炎反复发作者需手术治疗；对膀胱再植术，不需膀胱再植术，术前应充分估计患侧膀胱膀胱三角区薄弱)，IVP显示上尿路正常；
   
    ②膀胱尿路造影或放射性膀胱高反应性或膀胱容量减少者，给予抗胆碱药(如羟丁宁，5毫克／片，成人口服每次l片，每日2～3次；5岁以上儿童口服每次1片，每日2次)；对膀胱括约肌功能障碍或膀胱残余尿量大于20%者，给予α受体阻滞剂，嘱规律排尿，采取正确体位以达到排尿时盆底组织理想松弛。防治便秘。

【预后】

    最近的研究主要是在发病机制及治疗方面：
   
    (一)发病机制
    1．近年，有作者对原发性膀胱输尿管反流患者肾素血管紧张素系统基因多态性进行了研究，探讨了血管紧张素转化酶(ACE)、血管紧张素原(AGT)、血管紧张素
    Ⅱ的
    Ⅰ型受体(ATIR)基因多态性与VUR易感性及疾病进展的关系。结果表明，VUR伴终末期肾脏疾病的患儿ACE的T-A-T-A-A-I等位基因出现频率明显增多(P＜0．001)。提示ACE基因多形性与肾损害进展有关。
    2．另有研究提示，膀胱输尿管反流伴肾瘢痕形成患者血清基础成纤维细胞生长因子较无肾瘢痕形成的患者明显升高，提示纤维细胞生长因子可能与肾瘢痕的形成有密切关系。
    3．还有动物试验表明，小鼠膀胱尿道上皮表面覆盖着尿血小板溶素(UP)，正常情况下此层结构呈颗粒状，当血小板溶素
    Ⅱ或
    Ⅲ基因缺失时，颗粒融合致使伞形细胞肥大，从而引起VUR、原发性膀胱输尿管反流的总成功率达93%，其结果显示：一次注射后58．8%的患者膀胱输尿管反流消失，二次注射86%输尿管反流可治愈，但第三次注射成功率无进一步提高。本结果进一步提示了内镜治疗膀胱输尿管反流是一种简单、快捷、微创和安全的方式。
    2．近来临床观察表明，对于儿童因输尿管疝引起VUR导致严重肾功能受损或无功能者，给予原位、单纯下尿道重建术优于上尿路手术，长期追踪发现，前者能成功纠正梗阻和反流，但尚需扩大样本量。

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