薄基膜肾病是临床常见的遗传性肾小球疾病。持续性镜下血尿(变形红细胞尿)为主要临床表现，肾活检电镜下均一性、弥漫性GBM变薄为该病病理特征。其遗传方式多为常染色体显性遗传，编码
    Ⅳ型胶原α3／α4链的基因COL₄A₃／COL₄A₄ 为致病基因，位于2q35-37。多见于中青年，但小至1岁、大到86岁者也有报道，男女之比约为1：2~1：3。基膜弥漫性变薄的机制尚不清楚。
诊断思路
    1．病史要点
    (1) 家族史：有阳性家族史的薄基膜肾病患者仅为40％ ，非家族性血尿中，薄基膜肾病的发生率也相当高，因此不能以无家族史而排除本病。
    (2) 血尿／蛋白尿：绝大多数患者表现为持续性或反复性镜下血尿，上呼吸道感染期间、感染或剧烈运动后部分患者可呈现肉眼血尿，儿童以无症状单纯性血尿多见。成人患者中45％～60％合并有轻度蛋白尿，极少数成人患者以轻度蛋白尿为唯一的临床表现。
    (3) 血压与肾功能：通常正常，但有报道少数成人患者可有轻度高血压，极少数患者可有轻度氮质血症。
    2．查体要点血压升高：少数成人患者有轻度高血压。
   

    (1)主要检查
    1) 尿液检查镜：下血尿或肉眼血尿，蛋白尿一般24小时不超过200mg。
    2) 肾脏病理检查：光镜下肾小球多数正常或轻微病变，少数患者有轻度系膜增生或局灶节段性增生。系膜基质增生常重于系膜细胞增生。部分患者肾小球动脉有某种程度的透明变性或内膜增厚。极个别患者有单个新月体形成，或出现局灶节段性肾小球硬化。肾小管、间质可完全正常，也可呈小灶性肾小管萎缩和间质纤维化，但一般较轻，间质中通常无明显炎细胞浸润，也无泡沫细胞存在。免疫荧光通常为阴性，偶尔可见IgM和补体C3在系膜区或肾小球毛细血管壁成节段性分布，但强度很弱，无特异性。
    电镜检查对该病的诊断起决定性作用，弥漫性GBM变薄是该病唯一的或最重要的病理特征。正常成人GBM的厚度通常在(320±40)nm之间，若成人基膜厚度小于265nm，小儿小于250nm，可认为是薄基膜肾病。薄基膜肾病患者GBM厚度为(240±40)nm，最薄的GBM仅为110nm，约为正常人的1／3～2／3。电镜下的GBM变化程度与光镜下病理改变的轻重无关。肾小球内无电子致密物沉积，部分病例可观察到非特异性节段性上皮细胞足突融合。
    (2) 其他检查：肾功能检查：极少数患者可有轻度氮质血症。
  

    (1) 外科性血尿(如结石、血尿为主要表现的遗传性肾脏病。可合并蛋白尿，一般仅见于青少年，肾功能进行性减退，男性病情更重，常合并有感音神经性耳聋和眼部异常。肾活检光镜可见多种不同的表现如系膜增生、慢性问质性肾炎、肾硬化等，肾间质易见泡沫细胞，与薄基膜肾病GBM弥漫变薄不同，电镜下血尿为主要表现的原发性感染后肾炎)及继发性肾小球疾病(如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、血管炎肾损害)，可依据上述各病的临床特点、实验室检查和病理改变加以排除。

    1．少数薄基膜肾病患者可有大量蛋白尿或肾病综合征，可用激素治疗。合并高血压者要控制血压在正常范围。如已有慢性肾功能不全，应对症治疗。
    2．对于仅表现为血压正常，肾功能正常的患者，无需特殊药物治疗。避免血压和肾功能，避免不必要的治疗和肾毒性药物的应用。
    3．治疗步骤 见图41-2。

    绝大部分患者预后良好，肾功能可长期保持在正常范围。一家系调查证实85岁高龄男性患者肾功能正常。有的患者已随访30余年，肾功能仍正常。但有报道极少数患者可出现肾功能不全。

最新进展和展望
    近年多数研究认为，薄基膜肾病主要以常染色体显性方式遗传，与位于2号染色体的COL4A3／COL4A4基因突变有关。但也有研究发现本病致病基因并不局限于COL4A3／COL4A4，提示具有遗传异质性。北京大学第一医院研究显示，在一部分家系中该病与C0L4A3／C0L4A4基因连锁，在另一部分家系中则与位于Xq22的编码
    Ⅳ型胶原α5链的COL4A5基因连锁。
    这些发现提示薄基膜肾病与Alport综合征的发病机制有相似之处。薄基膜肾病的病变部位位于
    Ⅳ型胶原的α3、α4、α5链，同Alport综合征病变部位相似，但使用针对链NC1区单克隆抗体进行免疫组化染色显示基因改变对蛋白的影响可能不同。这两种疾病的遗传基因变异部位相似，但蛋白表型不一致，预后相差甚远，目前并未完全了解其可能的机制。

诊断标准 
    依赖于肾活检电镜检查。凡单纯性血尿或合并有轻度蛋白尿者，无肾功能进行性减退，肾活检免疫荧光阴性，光镜正常或轻度异常，电镜下弥漫性GBM变薄而无电子致密物沉积，诊断即可成立。
    关于薄基膜肾病患者GBM的厚度报道不一。国内章友康测定的薄基膜肾病患者GBM厚度为(207±36)nm，并建议采用小于或等于正常肾小球GBM厚度的均值减去3倍标准差为标准诊断薄基膜。肾病，同时提出薄基膜肾病的诊断标准(郑法雷等，2005)。
    (1) 临床、实验室检查(包括可疑患者的电测听和眼科检查)和病理学改变排除继发性肾小球病、泌尿外科疾病和Alport综合征，属原发性肾小球病患者。
    (2) GBM变薄范围I≥80％ 。
    (3) GBM的平均厚度≤280nm(对照组GBM厚度均值减去3倍标准差为限)。
诊断步骤 
    见图41-1。

肾脏疾病诊断流程与治疗策略

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