非洲锥虫病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：非洲锥虫病(African trypanosomiasis)又名睡眠病(sleeping sickness)，是由于布氏锥虫( Trypanosoma brucei)所引起的一种人兽共患的寄生原虫病。临床表现以长期不规则发热，伴有中枢神经受损为主。如不早期治疗，则终至死亡。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：采采蝇叮咬人时常引起皮下出血，锥虫在该处发育繁殖，引起炎症反应，有时引起硬性下疳。以后锥虫进入血液循环与淋巴系统，继续分裂繁殖，散播全身，形成淋巴血液期(I期)。锥虫可以引起机体产生抗体，其繁殖也受抗体限制，但由于锥虫表面糖蛋白抗原的变异特性，使寄生虫逃避宿主的免疫反应，即—免疫逃避―，致使宿主虽然产生大量的IgM，而锥虫仍能在人体内长期生存，并表现为寄生虫血症的波动。抗原-抗体反应也是造成病变的因素。长期感染，锥虫在中枢神经系统内可引起脑膜脑炎(?期)。

早期有淋巴结和脾脏肿大，淋巴结穿刺活体检查锥虫阳性。病期6个月以上细胞浸润减少并代以结缔组织。心内、外膜可见点状及大量出血，心肌炎较常见，表现为心脏肥大、心包膜炎及积液。中枢神经系统病变，早期脑膜有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，晚期可出现全脑炎，脑组织充血及散在出血点，并可查见锥虫；1ｖ2年后主要累及基底节，中脑、间脑、脑白质、灰质和周围神经有脱髓鞘现象，最后导致皮质下萎缩。肝脏有出血、充血和局灶性坏死。

【病因】

病因：病原体为布氏锥虫，它广泛地侵犯野生动物与家畜。其中有三个亚种对人能致病，即布氏冈比亚锥虫( T.b.gambiense)、布氏罗得西亚锥虫( T ．b．rhodesiense)、布氏布氏锥虫( T.b.brucei)，前者引起冈比亚锥虫病，次者引起罗得西亚锥虫病，后者主要引起野生动物及家畜(以牛为主)的那加拿(nagana)病，很少引起临床病例，故不详述。

布氏锥虫系细胞外寄生原虫。其亚种形态均极为相似，故统一叙述。虫体中央有一个核，后端有一个动基体。鞭毛附着于动基体，沿虫体侧波状膜到达虫体前端后游离。锥虫形态多变，外形为长纺锤状，有细长型(长20ｖ40 δm，游离鞭毛长达6 δm)或粗短型(长15ｖ25δm，宽3.5δm，游离鞭毛短于1 δm或鞭毛不游离)。细长者多见于外周血液内，呈梭状(图1)；粗短者多见于组织内。

其生活史分在采采蝇(teetee fly)，属舌蝇属( Glossinae)和人体两个阶段(图2)。当采采蝇吸吮患者或病畜(兽)血时，锥虫随血进入蝇体，在中肠分裂繁殖，穿透肠壁游至前胃进入食管，到涎腺形成上鞭毛体，最后形成有感染性的鞭毛体。此阶段约需12ｖ30天，并使蝇终身(3个月)有传染性。在人体内阶段，乃由有感染性采采蝇叮咬人体时，锥虫即随唾液进入，在局部分裂繁殖后进入血流，在虫血症高潮时以细长型为主，当人体产生免疫力后，则以粗短型较多见。

锥虫的三个亚种形态极为相似，过去主要依靠其对某些动物的致病力、生化特点(同工酶)、在蝇体内繁殖情况、临床特点以及流行地区来鉴别。近年来则用分子生物学技术来鉴定。

3 流行病学展开

流行病学：非洲锥虫病的地理分布范围只限于非洲大陆，北纬14°与南纬29°之间。现在，于40个非洲国家中约6亿人口的健康受到本病的威胁；约有50万人口被感染，如未得到治疗则必将死亡。据WHO报道每年发生的新病例按正式报道的就有25000人。但其真实发病率及病死率要多得多，因为其监测受到限制，很多患者未得到诊断与治疗即病死于乡村。过去的10年内，在乌干达、坦桑尼亚、莫桑比克、安哥拉、扎伊尔和苏丹等国家内有回潮现象，其流行经常与社会经济状况的恶化、战争和自然灾害有关。

本病的分布与采采蝇的分布密切有关。采采蝇嗜潮湿，主要见于湿热的非洲丛林、灌木丛、大草原与河谷地带，本病也以这些地区为多。如在20世纪开始，在扎伊尔河沿岸及维多利亚湖的北岸地区流行猖獗，估计死于本病者达75万人。冈比亚锥虫病分布于西部和中部，故又名中、西非睡眠病。罗得西亚锥虫病分布于东部，故又名东非睡眠病。

旅行者与脱离流行区移居国外者睡眠病患者少见。北半球报道每年输入病例仅有少数。但当今国际交往增多，在非流行区也应对本病给予应有的警惕。

1.传染源冈比亚锥虫病的传染源主要为患者，因多为慢性，并有无症状带虫者，一些家畜如牛、猪和野生动物如羚羊也可为贮存宿主。罗得西亚锥虫病的主要贮存宿主为家畜和非洲羚羊、狮、猎狗、猴等野生动物，患者也可为传染源。

2.传播途径本病传播媒介为采采蝇，属舌蝇属。在非洲有数十种，其中部分可传播本病。传播冈比亚锥虫病者主要为淡舌蝇( G ．palpalis)、 G．tachinoides与 G．fuscipes；传播罗得西亚锥虫病者主要为刺舌蝇( G ．moristans)与 G．fuscipes。锥虫病也可有先天感染、输血感染及机械感染的报道，但仅为少数。

3.人群易感性人体对锥虫病普遍易感，但冈比亚锥虫病患者主要为儿童和妇女，而罗得西亚锥虫病患者主要为猎人、渔民和采蜜工。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：因为大部分治疗药物的毒性很大，在疗程中死亡率竟达 5%ｖ10%。所以治疗前一定要检查脑脊液，如果脑脊液正常及锥虫(-)者，则选用下列疾病早期用药；如脑脊液异常及锥虫( )，则应用下列疾病晚期伴有中枢神经系统损害的药物。

1.疾病早期，包括初期及淋巴血液期

(1) 舒拉明钠( 苏拉明)：一种尿素复合物，对肾脏有损伤作用。尿检有蛋白质，管型或红细胞者均应暂时停用。此药能在数小时杀死血液内锥虫，对两型均有效。剂量及用法，为防止超敏反应(恶心，呕吐，休克及意识丧失)，开始试用量为 100ｖ200mg静脉注射，以后于 3 , 10 , 17 , 24 , 3l天各用 20mg/kg 体重，最大剂量为 1g，静脉注射，为一个疗程。早期经一个疗程的治愈率可达 100% ，但此药不能通过血-脑屏障，故对中枢神经系统受损者无效。此药不稳定，必须在临用前以注射用水配成 10%的溶液使用。毒副作用包括肾、肝中毒，发热、皮疹、关节痛等。

(2)二氟甲基鸟氨(difluoromethylornithine,DFMO)：又称依氟鸟氨酸(eflornithine)，为一种鸟氨酸脱羧酶抑制剂，仅对冈比亚锥虫感染有效。可用于那些对美拉胂醇(melarsoprol)难医的病例。剂量为 100mg/kg 体重，1次/6h［即400mg/(kg·d)]，静脉注射，注射时应慢慢推人，至少需时30min。持续14天。此药对早期与晚期都有高效。治疗晚期新病例治愈率为90%，治疗复发病例治愈率为98%。其毒性较轻，在用本药治疗期间死亡者仅占2% ,这些大多数是处于进展的锥虫病患者。其毒副作用主要是对骨髓的损伤，如有贫血、白细胞减少以及血小板减少，出现于＞50 %的患者。但于停药后数日此反应即消退。临床上不留后遗症。只是本药价格太贵(治疗 14天需 600 美元)。儿童剂量为 150mg/kg 体重，1 次/6h ，持续 14天。本药对患艾滋病病毒感染的锥虫病患者的疗效较差，故需采用 Mel B 治疗。

(3) 喷他脒(pentamidine)：为二线药。对冈比亚锥虫病有效。剂量为 4mg/(kg·d)，肌内注射共10天。注射时临时用10% 葡萄糖注射液配成 10%的药溶液，卧位注射。副作用最常见的是急性低血压，肌内注射可减少发生，可见低血糖或高血糖血症，偶可见肾、肝中毒症状。注射时应备肾上腺素、葡萄糖注射液等，以防不测。

2.疾病晚期伴有中枢神经系统损害

(1) 美拉胂醇(melarsoprol , Mel B)：为三价砷制剂。对两型锥虫病均有效，但因毒性大，一般仅用于晚期。剂量及使用方法为静脉注射，第1天为 1.2mg/ kg 体重、第2天为 2.4mg/kg 体重、第3天和第4天各为 3.6mg/kg，间隔7 ｖ10天后，3.6mg/(kg·d)持续3天,间隔10ｖ21天后重复使用两或三疗程。Mel B静脉注射部位可见局部反应，如血栓性静脉炎与蜂窝织炎，特别是于注射时未能严格的注入静脉内者。用MelB者5%可引起反应性脑病，其中半数可致命，故在疗程期间应注意头痛、发热、说话困难、抽搐、昏迷等症状的出现。其他副作用有肾、肝中毒、剥脱性皮炎以及外周神经病。 Mel B 治疗有虫血症患者时，可引起类雅-赫反应，可用肾上腺皮质激素治疗及预防反应性脑病，但意见尚不一致。最近报道，用泼尼松龙1mg/(kg·d)预防，治疗冈比亚锥虫感染时，反应性脑病的发生率可由11%降低至4%。用Mel B的治愈率为94%ｖ97%，惟治疗期间病死率为4%ｖ6%。

    Mel B引起的反应性脑病的预防与处理，两型锥虫病相同。
    ①预防：于采用Mel B第一个剂量前1ｖ2天，开始用泼尼松龙1mg/kg体重(最大量为40mg/d)，并持续至Mel B的全疗程，但用至最后3天需逐日减量(30mg，20mg，10mg)。
    ②治疗：可用类固醇静脉注射抗抽搐，皮下注射肾上腺素1mg，1次/2h，共3次，后改为1次/4h直到病情改善。

预先处理：冈比亚型用Mel B注射第一剂量前24ｖ72h，用喷他脒4mg/kg体重，肌内注射一个或两个剂量。罗得西亚型用Mel B第一剂量前3ｖ5天采用苏拉明[5mg/(kg·d)，10mg/ (kg·d)，20mg/(kg·d)]静脉注射两个或三个剂量。

(2)二氟甲基鸟氨或tryparsamide(锥虫胛胺)：两者仅对冈比亚锥虫感染有效。前者剂量、疗效及副作用已如上所述，后者剂量为30mg/kg体重(最大量为2g)，静脉注射，1次/5d，共12次。加苏拉明静脉注射，试用剂量100mgｖ200mg，随之为10mg/kg体重，1次/5d，共12次；此治疗可在1个月内重复使用。

(3)硝蚨莫司(nifurtimox)：是用Mel B治疗难医疾病的二线药，剂量为5mg/(kg·次)，3次/d，饭后服用，持续30天。并与化疗联合使用。

近来有人报道喷他脒能低水平通过血-脑屏障，曾成功使用于冈比亚锥虫感染的中枢神经系统型的早期。

3. 支持疗法包括加强护理、维持液体平衡、改善贫血，供给蛋白质等也很重要。疗程结束后，追踪观察脑脊液，开始间隔3个月，连续2次后，间隔6个月复查，持续至2年，以确定是否痊愈。

    4.复发治疗
    ①冈比亚型：用喷他脒治疗而复发者，可用Mel B或二氟甲基鸟氨酸治疗；用依氟鸟氨酸治疗而复发者，可用Mel B治疗。所用各种药物方法均用以上所述者相同。
    ②罗得西亚型：用舒拉明钠( 苏拉明)治疗而复发者，可用Mel B治疗；用Mel B治疗而复发者，可用Mel B第二个疗程。剂量均为3.6mg/(kg·d)，疗程同上。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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