由冠状动脉病变(粥样硬化、炎症、畸形等)引起的心脏病称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease，CHD)，简称冠心病；因其引发心脏病的机制是心肌缺血，也称为缺血性心脏病(ischemic heart disease，IHD)。由于冠状动脉病变绝大多数是动脉粥样硬化，习惯上将CHD狭义地视为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heartdisease)的同义词。如果猝死者的冠状动脉病变属于炎症或畸形，应在病理诊断中写明。
    附：冠状动脉瘤和结节性冠状动脉炎
    1．冠状动脉瘤 多为先天性。
   
    ① 冠状动脉壁局限性膨隆，呈囊状、梭形或混合型，“瘤”壁薄，腔内常有层状血栓。
   
    ② 或为“夹层动脉瘤”，可见内膜撕裂，管壁中层充满血液而致管壁破裂。
   
    ③ 继发于动脉粥样硬化、结节性动脉炎，或为马方综合征的组成部分。
    2．结节性冠状动脉炎
   
    ① 男性多见，好发于20～40岁，也见于婴儿及儿童。
   
    ② 冠状动脉可见灰白色小结节(直径2～4mm)，串珠状排列。
   
    ③ 光镜病变：管壁纤维素样坏死，伴中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润；晚期管壁纤维化，内膜增厚，管腔狭窄。
   
    ④ 类似的结节性动脉炎病变可见于其他部位。

    冠状动脉性猝死(sudden coronary death)：
   
    ① 多发于39～49岁；
   
    ② 男>女(3．9：
    
    1)；
   
    ③ 生前可无症状；
   
    ④ 常发生于饮酒、劳累、吸烟、运动、争吵和斗殴等诱因作用后；
   
    ⑤ 患者突然昏倒，四肢抽搐、大小便失禁，或突发呼吸困难、口吐白沫、迅速昏迷；
   
    ⑥ 可立即死亡，或在数小时内死亡，也可在无人知晓的情况下死于夜间。

    1．冠状动脉内膜呈现
   
    ① 脂质斑纹(内膜中泡沫样细胞聚集)；
   
    ② 纤维斑块(内膜灶性胶原纤维增厚、玻璃样变、泡沫样细胞和平滑肌细胞增生)；
   
    ③ 粥样斑块(内膜中出现模糊、红染的脂蛋白和坏死物质，有胆固醇结晶)等。
    2．冠状动脉内膜斑块继发复合性病变 
   
    ① 斑块内出血；
   
    ② 斑块破裂；
   
    ③ 血栓形成；
   
    ④ 钙化等。
    3．冠状动脉内膜斑块性病变多发于血管的心壁侧，呈新月形，使管腔偏心性狭窄。按管腔缩小程度，将狭窄分为4级：
   
    ①
    Ⅰ级(管腔缩小≤25%)；
   
    ②
    Ⅱ级(管腔缩小26%～50%)；
   
    ③
    Ⅲ级(管腔缩小51%～75%)；
   
    ④
    Ⅳ级(管腔缩小>76%)。
    4．病变好发于左冠状动脉前降支，其余依次为右主干、左主干或左旋支。重症者可累及1支以上的冠状动脉分支，但各支病变程度不同，且均常为节段性受累及。
    5．冠状动脉粥样硬化可引发冠状动脉痉挛，并可导致冠心病猝死。
    6．病程2～8小时者，可查见急性心肌缺血性病变，包括心肌纤维呈波浪状，胞质嗜酸性变、肌浆凝聚、收缩带坏死、细胞核消失、中性粒细胞浸润等。

    1．诊断冠心病猝死的条件
    (1)排除非自然性死亡。
    (2)明确的冠状动脉粥样硬化病变：
   
    ① 斑块所引起的管腔狭窄常>
    Ⅲ级；
   
    ② 累及1条或数条冠状动脉分支；
   
    ③ 同时具有复合性病变。
    (3)具有急性心肌缺血的病变：如
   
    ① 心肌纤维呈波浪状；
   
    ② 肌浆嗜酸性变；
   
    ③ 肌浆凝聚、收缩带坏死；
   
    ④ 心肌细胞核消失；
   
    ⑤ 中性粒细胞、巨噬细胞灶性浸润等。
    (4)具有心肌梗死急性并发症的依据：如
   
    ① 心室壁破裂；
   
    ② 心包压塞；
   
    ③ 室间隔穿孔；
   
    ④ 乳头肌断裂；
   
    ⑤ 急性左侧心力衰竭所致的严重肺水肿等。
    (5)具有陈旧性心肌缺血病变：如
   
    ① 心室壁纤维瘢痕；
   
    ② 慢性心室壁瘤；
   
    ③ 心腔内附壁性血栓等。
    2．说明
    (1)上述诊断条件中：
   
    ① 具备第1～4项、并且未发现其他可致死性病变者，可确定为冠心病猝死。
   
    ② 具备第1、2、5项、并且具有死前室颤心电图记录者，可确定为冠心病猝死。
   
    ③ 具备第1、2、5项、并且未发现其他可致死性病变者，可考虑为冠心病猝死。
    (2)具备冠心病的诊断条件，但同时具有可致死性非自然死亡因素(暴力、中毒)者，应归入非自然性死亡。
    (3)有冠心病猝死的依据、合并发病后跌倒引起的非致死性外伤或伴同其他疾病者，应确定为冠心病猝死。
    (4)若同时发现冠状动脉口因粥样斑块而狭窄并致其直径<1．5mm或1mm时，应诊断为冠状动脉口狭窄。但这种情况也可见于梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口处，需注意鉴别。

临床诊疗指南——病理学分册

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