40岁女子，半年前开始有发热，间断发热，午后尤为明显，体温最高38.8°C，不吃退烧药也能恢复正常。没有畏寒、寒颤等症状。

当地医院认为，肺炎是存在的，肾脏问题也是存在的，具体是什么肾病还不清楚，得请肾内科医生会诊看看。

既然有肺炎，那就用抗生素。患者尿少、血肌酐高，那就用点利尿剂，看看能不能把尿液排出来，同时改善水肿。

可惜的是，一连用了一个星期左右药，患者症状体征没有明显改善。反而复查血肌酐更高了，直接飙到500多。这是急性肾损伤了。患者肾损伤的问题远比肺炎要严重。

医生，我这个肾脏严重么？能治疗么？患者问肾内科医生。

肾脏的疾病太多了，必须的先检查清楚是哪一种肾脏疾病才能给个初步结论。

该做什么就做什么。最好的检查是肾活检，能够迅速明确诊断，指导治疗，判断预后。医生解释说。

肾活检？

就是用一根针穿入肾脏里面，勾取一小部分肾脏组织出来做病理检查，这是明确肾脏疾病的最佳选择。缺点就是有创伤。

但很快，医生就发现了患者可能存在导致肾炎的病因了。

风湿免疫那一套指标结果回来了，抗核抗体是阳性的，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性。

更让医生激动的是，一天查房时发现患者双下肢有皮疹，一些红色出血性皮疹，不痛不痒。

为什么医生看到患者抗核抗体阳性会兴奋呢？因为这让医生想到了一个风湿免疫疾病：系统性红斑狼疮（SLE）。

但单纯有上述原因就考虑SLE还是不严谨的，毕竟抗核抗体也不是SLE这个病独家拥有的，很多风湿免疫疾病都会有抗核抗体阳性，反而相对特异的抗体都是阴性的（比如抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等）。

但医生经过讨论，还是觉得像系统性红斑狼疮（SLE）。为什么？因为50%以上的SLE患者会有肾脏受损表现，这叫狼疮性肾炎。100%的SLE患者做肾活检都会发现问题。而肾衰竭又是SLE患者死亡的主要原因。肾活检的确发现肾小球里面有免疫复合物沉积，这跟狼疮性肾炎的表现是相一致的。

所以患者会有慢性反复发热，会有皮疹（80%的SLE患者会有皮疹）、浆膜炎（心包积液、腹腔积液、胸腔积液）、肾脏表现（50%以上SLE患者会有肾脏受累，肾脏受累后会出现蛋白尿、血尿、水肿）、肺部表现（35%的SLE患者会有胸腔积液，还会有磨玻璃样改变、纤维化等）等等。

这也能解释为什么用了一个星期抗生素竟然无效。

患者听说是系统性红斑狼疮，非常伤心，因为她自己查过资料了，很多人把这个病称之为不死的癌症。

既然是SLE，当天开始给予糖皮质激素治疗，头三天给予了大剂量的静脉激素冲击，力求尽快控制病情，然后再给予口服泼尼松治疗。

激素下去之后患者身体有肉眼可见的好转，没再继续发热了，而且水肿也消退了，皮疹也下去了。

没想到SLE治疗起来这么容易，激素效果真的是立竿见影。患者松了一口气。

可意外又来了。

这天量血压，发现血压比以前高了，达到了170/100mmHg，血肌酐也还很高，尿蛋白、尿血依然没有明显改善，甚至有加重趋势。复查的所有风湿免疫性相关检查，结果都比之前更严重了。

这是怎么回事呢？

部分肾炎会引起高血压，激素也会导致高血压，究竟是那个原因呢？医生讨论后，认为可能还是肾炎本身导致的。换句话说，虽然激素下去有改善了部分症状体征，但是实验室指标并没有改善。

哪里出了问题？上级医师又来查房了。常规听诊心肺，一放下听诊器就开始骂人了。

“大家到底有没有听过患者的心脏，心脏有杂音大家有没有听出来，二尖瓣听诊区有吹风样杂音，难道没一个人发现么？”

此言一出，众多医生惊愕不已。大家凑过去一听，真如上级医师所说，二尖瓣听诊区有听到吹风样杂音，这肯定是心脏瓣膜出了问题的。

当天下午赶紧把患者推去心脏彩超科做了心脏彩超，一众医生这才恍然大悟，竟然是这个疾病……

小伙伴们，你们能不能诊断出是什么疾病呢？

本文作者：李鸿政

本文编辑：芋子

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