绝经期乳腺癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：乳腺癌对所有年龄的妇女都是一个严重威胁。绝经后严重的肥胖及中心性脂肪堆积的妇女乳腺癌的发病率明显增加，在围绝经期后服用雌激素可增加乳腺癌的发病机会，高水平的催乳素亦会增加乳腺癌发病。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：到目前为止，虽然在乳腺癌病因学领域做了大量的实验研究及调查，提出了各种病因学假说，但还未发现引起乳腺癌的真正病因，要像对待病因明确的传染病那样对乳腺癌采取有效的预防措施，目前似难实现，因而人们寄希望于乳腺癌的普查，希望在人群中早期发现与检出那些尚未出现临床较明显症状的早期乳腺癌病人。许多国家通过各自实践，证明了乳腺癌的二级预防是降低死亡率，提高生存率的有效途径。

    1.病因及发病学的预防(一级预防) 乳腺癌的病因与多种因素有关。如何开展一级预防，目前考虑的可行途径有3条：
    ①研究清楚癌肿的病因，采取相应的阻断措施，固然是预防癌的根本途径，但恐非短时期内所能做到的；
    ②发病学的预防，目前多认为人体内经常有细胞发生突变或癌变，但并非都能发展为癌，有癌细胞一旦出现，便可被免疫监视系统识别而被排斥掉，因此健全及增强人体免疫功能，可预防乳腺癌的发生；
    ③及时和正确地治疗乳腺癌癌前疾病及癌前病变，在防止乳腺癌发生上是有实际意义的，也是目前比较行之有效的途径。

目前应在已获得的乳腺癌流行因素的基础上，加强对妇女的防癌知识宣教工作。可行的措施为控制高脂肪膳食及减肥。流行病学及实验室资料均证明，日本每天食肉、蛋白、黄油、干酪的妇女乳腺癌发病率要提高1.1ｖ2.83倍，而每人每天猪肉摄入量与乳腺癌的相关系数最高，次为脂肪摄入量。高个子(＞155cm)及肥胖(＞65kg)妇女较瘦小的妇女危险性高11.5倍。膳食对身高、体重及初潮年龄的影响是明显的，可能直接影响乳腺癌的发病，其机制可能是影响激素的分泌和代谢。美国于1984年开始在乳腺癌高危险因素妇女进行降低膳食脂肪摄取的干预试验研究，要求参加试验的人将食物脂肪由40%降至20%，观察的终点乳腺癌发病率降低。食物干预试验最困难的问题是如何使受试对象坚持食物干预措施，目前能做到的比较可行的办法是由防癌普查人员加强对试验对象的联系和督促，这在大规模预防试验中是不现实的，因此要加强宣传教育，使受试者坚持合作。

2.提倡乳腺癌—三早―(二级预防) —三早―即早期发现、早期诊断、早期治疗，在乳腺癌的预防方面起重要作用。随着卫生事业的发展，建立健全死亡报告制度，加强基层初级保健单位的建设是乳腺癌—三早发现的关键―。基层保健应掌握乳腺癌危险人群并登记造册定期观察，目的在于提高—三早―的机会，从而达到预防的目的。

    早期发现早期乳腺癌是—三早―的核心与关键。近年由于卫生知识较普及，门诊已能发现少量早期乳腺癌病人，但由于条件限制，很多早期乳腺癌病人未得以诊治。因此，需开展防癌普查，向群众进行广泛宣传，并推行妇女乳腺自我检查法。为早期发现乳腺癌可应用流动检查车将乳腺干板照相、B超、细胞学检查设备等结合起来到基层单位普查，以发现与掌握乳腺癌高危人群并定期随访随诊。美国肿瘤协会普查主要依靠乳腺X线摄片，全部乳腺癌病人有48%可单凭乳腺摄片发现，该协会于1984年建议：
    ①有乳腺疾病表现者，不论年龄大小，均应经常体检并行乳腺摄片；
    ②35ｖ40岁妇女应摄基本乳腺片。对已发现有乳腺可疑病变者，应力争早期作出正确诊断在X线指导下行针吸细胞学检查、B超及病理组织学检查等综合诊断，可望提高乳腺癌的早期诊断率。早期治疗常能获得较满意的效果。

3.促进病人康复(三级预防) 对早、中期乳腺癌积极手术，并开展对各种乳腺癌适应证、禁忌证及疗效的比较、观察及研究。积极施行并研究、改进以手术为主的综合治疗措施。对晚期乳腺癌应加强综合疗法的应用以提高乳腺癌生存率。对已生存的病人加强随访观察，采取措施促进其康复，并对病人开展整形、心理治疗以提高其生活质量。

9 治疗方案及原则展开

治疗：随着乳腺癌基础与临床研究的深入，其治疗策略已发生了显著变化。就外科手术方式而言已经历了根治术、扩大根治术、改良根治术、保留乳房手术四大历程。尤其是保留乳房的外科治疗，使乳腺癌的治疗发生了划时代的革命，也使乳腺癌的治疗从单一的解剖生物学模式向社会-心理-生物学模式转化。近几十年国内外大组病例分析表明，同期乳腺癌病人术后生存时间实际上也在很小的范围与手术的大小有关。因为即使在临床上被诊为—早期―或—微小癌―，也已有40%ｖ60%发生了远处转移。手术范围再大，也难达到根治目的。手术目的是最大限度地减低非手术治疗中的肿瘤负荷，更好发挥非手术治疗作用及利于机体自身免疫功能发挥作用。

1.?、?期乳腺癌治疗近10余年来，?、?期乳腺癌外科治疗的手术范围在明显缩小，经典乳腺癌根治术在?、?期乳腺癌的治疗中已很少应用，大部分采用改良根治术或保留乳房手术。在国内，改良根治术目前已在许多大医院施行，但保留乳房手术方法仅见少数报道。

(1)手术治疗：

① 乳腺癌根治术：此手术最先由Halsted在19世纪末创建，为经典的乳腺癌手术方式。手术范围包括切除整个乳房及其皮肤以及周围脂肪组织，同时切除胸大、小肌及其筋膜，以及腋窝及锁骨下所有脂肪组织和淋巴结。后来有人又将手术范围扩大到同侧乳内淋巴链，甚至锁骨上淋巴结，所谓的扩大根治切除术。但是经多年国内外临床资料分析表明，扩大切除术并不能提高病人的无病生存率及总生存率，而手术的并发症及致残率则明显高于根治术。因此，此手术近年已很少使用。

② 乳腺癌改良根治术：此手术是在根治术基础上的改良而成，包括两种基本术式，即切除胸小肌的Patey术式及保留胸大小肌的术式。改良根治术在国外自20世纪70年代初已迅速取代了经典的根治术，成为?、?期乳腺癌治疗的标准手术。

③全乳腺切除加放射治疗：自1971年开始，美国和加拿大34家医院做了一项前瞻性随机分组研究，结果表明，对?期乳腺癌而言，无论是根治术，单纯乳腺切除加腋窝放疗，还是单纯乳腺切除术，其5年生存率都一样；后来人们还发现，即便是?期乳腺癌施行全乳腺切除术与全乳切除加腋窝淋巴结区放疗，5年生存率也无差别。这些结果再次证明，对于?、?期乳腺癌的预后不受手术范围的影响。

④区段性乳腺切除或肿瘤局部扩大切除术：区段性切除术(又称象限切除)是指切除乳腺范围小于1/4。肿瘤局部扩大切除术是指切除肿瘤及其边缘0.5ｖ1.0cm的正常乳腺组织。这两种手术都必须行腋淋巴结清除术及术后全乳放疗。自20世纪70年代始，欧美各国就开始了缩小?、?期乳腺癌手术范围。目前经典根治术在这些国家已很少应用，而保留乳房手术治疗正逐渐已成为?、?期乳腺癌的一种治疗方式。这是对半个多世纪以来乳腺癌外科治疗经验进行科学总结的结果，反映出人们对乳腺癌生物学特性有了更深一层的认识。传统的观点认为，乳腺癌的扩散是按一定的时间和距离的次序进行的，即只有在离肿瘤原发灶较近的淋巴结为肿瘤充满时肿瘤细胞才会进而转移到下一个淋巴结，血行转移是到晚期才出现的现象，也就是说只有到晚期肿瘤才能发生全身扩散，而在这之前乳腺癌是能被整个切除和治愈的，从而认为手术范围大小直接影响病人的预后，但这种理论从未能得到严密的临床观察和实验室研究证实。现在研究资料多倾向于肿瘤的转移是无次序的，跳跃式的，不一定由近向远，即使在疾病的早期甚至是亚临床级，癌细胞也可以经血液循环发生全身扩散。因此手术范围的大小对病人的预后就难以产生决定性作用，这也是乳腺癌缩小手术治疗的理论基础。

    (2)辅助性放射治疗：辅助性放疗分为术前和术后。目前对?、?期乳腺癌术前放疗仅有少数报道，目的在于破坏原发癌灶和转移至局部淋巴结的癌细胞，提高术后生存率，而术后放疗则较为普遍。?、?期乳腺癌术后是否需要放疗，目前多循以下原则：
    ①原发灶在乳腺外带、、腋窝淋巴结病检阴性者行根治术或改良根治术后可不需放疗，腋窝淋巴结阳性时术后照射乳内区和锁骨上下区。
    ②原发灶在中央或内带者，腋窝淋巴结病检阴性，术后只照射乳内区，腋窝淋巴结阳性时术后照射乳内区及锁骨上下区。
    ③行保留乳房外科治疗者，不论其腋窝淋巴结阴性还是阳性，除行淋巴结转移区域照射外，另加全乳腺区或胸壁照射。

(3)辅助化疗：现已公认，乳腺癌是一种全身性疾病，在肿瘤形成之初，癌细胞便不断地自瘤体脱落入血循环系统，其中大部分被机体免疫防御机制所消灭，但也有少数可逃逸免疫系统，在机体生长增殖。因此，提高乳腺癌患者的远期生存率，全身化疗便是一个重要的手段。

    术后化疗：
    ①腋淋巴结阳性乳腺癌的术后化疗。目前，对腋窝淋巴阳性?、?期乳腺癌术后需化疗已无争议。这是因为能肯定地降低复发和转移的危险性，显著提高无瘤生存率；1ｖ3个腋窝淋巴结阳性者化疗，优于?4个淋巴结阳性者。
    ②腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者术后化疗这个问题目前争论较多。既往认为腋窝淋巴结阴性乳腺癌者预后良好，仅通过局部区域治疗即可治愈。但NSABP等几组国际性协作研究表明，术后化疗可明显降低腋窝淋巴结乳腺癌的局部复发及远处转移率，可使局部复发率降低30%左右。

    但对所有阴性病例进行化疗也不恰当，因为只有1/3阴性病例可从化疗得益。因此有人提出淋巴结阴性化疗的指征：
    ①原发肿瘤＞2.0cm；
    ② 雌激素受体(－)；
    ③组织学和核分级?级或?级以上；
    ④年龄?40岁。符合其中2条或以上时即应考虑化疗。

(4)内分泌治疗：

①卵巢切除或卵巢辐照：此治疗主要应用于绝经前或绝经不到1年者，耉年患者不适应。现已证明，雌激素受体(ER)阳性者卵巢切除有效率可达到60%ｖ80%，而阴性者仅10%。因此，目前双侧卵巢切除对ER阳性患者作为一线治疗手段。NSABP资料表明预防性去势是无益的。

② 肾上腺及垂体切除术：由于这两种手术效果不确切和并发症多，加之近年来氨鲁米特(氨基导眠能)药物(此药具有替代肾上腺切除作用)的应用，目前这两种手术临床已很少使用。

    ③药物治疗：A.雄激素：某些研究者认为，对抗雌激素和垂体切除治疗无效的患者雄激素可能有效，对骨转移的患者雄激素可能具有更好的效果。目前此药仅作为第
    三、四线内分泌疗法应用。一般用于绝经后耉年女性。B. 雌激素：对晚期乳腺癌有效，但对绝经前患者无效，仅用于某些绝经后耉年患者的
    二、三线治疗。雌激素和雄激素对乳腺癌作用机制尚不十分清楚，可能是它们对垂体的抑制和卵巢功能的抑制。C.孕激素：此药也是对绝经的耉年患者效果好，ER和孕激素受体(PR)阳性者效果更佳。孕激素的治疗机理可能是它能阻止雌激素受体在核内的积蓄，这一作用是通过有选择性地抑制胞浆ER而达到的。

④ 他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)是一种非甾体类抗雌激素药物，可为各期乳腺癌选择病例提供有益内分泌治疗。他莫昔芬(三苯氧胺)对绝经后患者的作用已很明确，对绝经前病例的确切作用尚不清楚。此药多作为手术后的辅助治疗药物。但有研究表明，对于耉年患者，因其他疾病不能手术，或余生不长不愿手术，单一使用他莫昔芬(三苯氧胺)可获得满意效果，不失为一种外科手术的有效替代措施。早年他莫昔芬(三苯氧胺)治疗用药持续时间较为保守，多为1年。现在大组的临床观察发现，2年以上效果更佳。因此目前一般同意他莫昔芬(三苯氧胺)治疗持续时间至少为2年，最好应用5年或持续到复发。他莫昔芬(三苯氧胺)不同于其他内分泌治疗药物，它在长期使用后副作用小。他莫昔芬(三苯氧胺)在ER阳性病例有效率达60%，而阴性者仅5%ｖ8%，因此目前此药多用于ER阳性的乳腺癌病人。

2.?、?期乳腺癌治疗

(1)?期乳腺癌手术治疗：影响?期乳腺癌手术方式选择的因素包括，癌的大小、位置、分期、组织学类型及患者年龄及全身情况。根据国内外报道的经验来看，多数人认为，对?a期乳腺癌，在有综合条件

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