概述： 肺癌发生于支 气管黏膜上皮，近50年来 肺癌的发病率显著增高，在欧美工业发达国家和我国的一些工业大城市中， 肺癌发病率在男性 恶性肿瘤中已居首位，在女性发病率也迅速增高，占女性常见 恶性肿瘤的第2位或第3位。 肺癌成为危害生命健康的一种主要疾病。
    肺癌(lung cancer)大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌(bronchopul-monary carcinoma)。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。肺癌病人多数是男性，男女之比约3～5：1，但近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。发病年龄大多在40岁以上。

】描述为：">    肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织估计，我国2000年世界人口调整肺癌男性发病率为38．46／l0万，死亡率为33．21／lO万；女性调整发病率为15．70／l0万，死亡率为13．45／10万。
肺癌又称原发性支气管肺癌，指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，生长在叶、段支气管开口以上的肿瘤称中央型肺癌；位于段以下支气管的癌肿称周围型肺癌。生长在气管或其分又处的为气管癌，很少见。根据生物学特性，肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大细
胞癌和鳞腺癌(或腺鳞癌)几种。国内学者发现，腺癌所占的比例在近30年有增高的趋向。非小细胞肺癌占所有肺癌病例的80%～85%，小细胞肺癌占15%～20%。80%的肺癌在诊断后的1年内死亡，5年生存率14%。
本指引的临床证据来源于国内外符合循证医学原则的研究。证据的采纳原则为：系统评估结果；大规模的临床随机对照研究；大宗病例的多因素分析结果；专家组共识；特别结合中国的具体经验，同时也借鉴了近几年国外正在使用的部分肺癌指引。任何临床医师将本指引应用于临床时，应根据病人的实际情况并结合医生的个人医学知识特别是肺癌的生物学行为、动态变化和对治疗的反应来决定和调整病人的诊治策略。
    1．病史    男，50岁。因“咳嗽、咳痰3个月余”入院。患者2007年1月始无明显原因出现阵发性咳嗽，晨起明显，咳少许白色泡沫痰，无痰中带血，无发热，无胸闷气喘，无胸痛，无声嘶或饮水呛咳，无恶心、呕吐，无头晕、头痛．无视物模糊。症状进行性加重3个月，当地医院CT提示右中叶肺癌。吸烟史30支／天×30年。
    2．体格检查    神清，浅表淋巴结未及肿大．伸舌居中．右下肺叩诊浊音、听诊呼吸音低，未闻及干、湿啰音。
    3．诊断    右中叶肺腺癌T2N2MI．
    Ⅳ期。

    肺癌(lung cancer)是肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，发病率大城市明显高于农村，在我国几个大城市中如上海、天津、北京、广州等，肺癌死亡率已占恶性肿瘤之首。

临床表现：早期多无症状，几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(
    Ⅲ期或
    Ⅳ期)，95%的病人可有临床检查结果，原发瘤、肺癌表现为刺激性肺癌常见症状分组。
远处转移病灶引起首发症状者占32%，常见的远处转移部位有：肺癌已到达晚期，如：近纵隔面的肺癌正处在肺癌患者伴有肿瘤伴随综合征，最常见伴随此类症状的是肌肉症状。部分患者合并皮肤病如：硬皮病、黑色棘皮病。
肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支肺癌病人，由于肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：
    ①压迫或侵犯膈神经，引起同侧肺癌，亦称Pancoast肺癌血行转移后，按侵入的器官而产生不同症状。
少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨肺癌后可能消失。

【病因】

    肺癌的病因至今不完全明确。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。纸烟燃烧时释放致癌物质。多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和肺癌的发病率较高，这可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等致癌物质有关。城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关。因此．应该提倡不吸烟，并加强工矿和城市环境的三废处理工作。
人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性肺癌的发病有影响。近来，在肺癌分子生物学方面的研究表明，P53基因、nm23-H₁基因等表达的变化与基因突变与肺癌的发病有密切的关系。

实验室检查：
1.痰脱落细胞学检查 简便易行，但阳性检出率不过50%ｖ80%，且存在1%ｖ2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行普查，以及肺内孤立影或是原因不明细胞学检查 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断。目前倾向与CT结合用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性细胞学检查 怀疑或确诊为肺癌的病人，可能会有肿瘤标志 已发现很多种与肺癌有关的血清肿瘤标志(表3)，这些标志物可能提示致癌因素增强，或—解毒―某些致癌原的程度。肺癌血清肿瘤标志物可能成为肿瘤分期和预后分析的有价值的指标，并可用于评价治疗效果。肿瘤标志物检测结果必须综合其他检查结果，不能单独用于诊断癌症。
6.单克隆抗体扫描 采用单克隆抗体普查、诊断和分期是目前的一个试验领域，用放射物质标记的抗癌胚抗原MoAb的免疫荧光影像已有报告，目前一般采用的是¹¹¹In或⁹⁹Tc做标记，分别有73%的原发肿瘤和90%的继发肿瘤吸收放射性标记的抗体，抗体的吸收还受肿瘤大小和部位的影像。

其他辅助检查：
1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。肺癌较早期的X线表现有：
    ①孤立性球形阴影或不规则小片浸润；
    ②透视下深吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧；
    ③呼气相时出现局限性肺气肿；
    ④深呼吸时出现纵隔摆动；
    ⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，气管镜检查 阳性检出率达60%ｖ80%，一般可观察到4ｖ5级支气管的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。这种检查，一般比较安全，也有报告9%ｖ29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的气管前、旁及隆突下等(2，4，7)组气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%，死亡率约占0.04%，1.2%发生并发症如淋巴结病变中PET检查有假阳性发现需经细胞学或活检证实。

    2007年4月2日在当地医院查胸片及胸部CT提示：两肺多发结节，考虑右中肺肺癌可能大，伴两肺、右侧胸膜及纵隔淋巴结转移，右侧胸腔积液。入院后行胸腔穿刺抽液，胸水中见腺癌细胞。PET／CT提示：肺癌伴双肺、肝脏、肾上腺广泛转移，纵隔巴结转移伴上腔静脉受压，脑转移可能。头颅MR提示左顶叶单发转移灶。

    早期诊断具有重要意义。只有在病变早期得到诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。为此，应当广泛进行防癌的宣传教育，劝阻吸烟，建立和健全肺癌防治网。对40岁以上成人，定期进行胸部X线普查。中年以上久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，作周密的检查；如胸部X线检查发现肺部有肿块阴影时，应首先考虑到肺癌的诊断，宜进行详细的进一步检查，不能轻易放弃肺癌的诊断或拖延时间，必要时应剖胸探查。目前，80％的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会，因此，如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题。
诊断肺癌的主要方法有：
1．X线检查 这是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。
中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞支气管，排痰不畅，远端肺组织发生气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张(图29-2与图29-3)。当癌肿发展到一定大小，可出现肺门阴影，由于肿块阴影常被纵隔组织影所掩盖，需作胸部CT检查才能显示清楚。


肺癌病变，对中心型肺癌的诊断有重要价值。CT可显示位于纵隔内的肿块阴影、支肺癌的手术或非手术治疗方案的重要依据。
周围型肺癌最常见的X线表现，为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从1～2cm到5～6 cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影(图29-4)。周围型肺癌长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面(图29-5)。


结节型细支肺癌的X线表现相似。弥漫型细支肺癌。对于周围型肺癌肺门及纵隔肺癌的诊断和治疗方案的选择也具有重要价值。

2．痰肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。痰肺癌的病理类型。痰检查的准确率为80％以上。起源于较大支肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多。临床上对肺癌可能性较大者，应连续数日重复送痰液进行检查。
3．支肺癌诊断的阳性率较高，可在支肺癌是否已转移到肺门和纵隔肺癌，纵隔镜检查的阳性率较高。检查阳性者，一般说明病变范围广，不适宜手术治疗。
5．正电子发射断层扫描(PET) 利用¹⁸氟-脱氧葡萄糖(FDG)作为示踪剂进行扫描显像。由于肺癌PET显像时表现为局部异常浓聚。可用于肺内结节和肿块的定性诊断，并能显示纵隔肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的无创检查。
6．经肺癌阳性率较高，但可能产生肺癌病例，已有锁骨上、颈部、腋下等处肺癌的可能性又不能排除时，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术时可根据病变情况或活检结果，给予相应治疗，以免延误病情。
肺癌的分期和TNM分类：肺癌的分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。世界卫生组织按照肺癌加以分类，为目前世界各国所采用，现介绍如下(见表29-2)：


【肺癌的诊断和分期】
神经系统症状和体征，应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼、肝肿大，碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高，应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节。血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。
7．确诊为肺癌的病例，应进行Karnofsky或ECOG等的行为状态评分。肺癌病人的行为状态是最重要的预后因子之一。
8．确诊为肺癌的病例，应评估体重减轻指数。Lagakos的ECOG研究显示，治疗前半年内体重下降超过5%的病人，预后明显差于不超过5%的病人。

    (二)胸正侧位片
临床怀疑为肺癌的病人，应常规进行胸部正侧位片检查。胸部正侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。约有5%～15%的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。

    (三)痰肺癌病例，应常规进行痰肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果。痰肺癌称为隐性肺癌。

    (四)纤维支肺癌病例，应常规进行纤维支肺癌诊断中最重要的手段。纤维支肺癌定位技术来诊断肉眼未能观察到的原位癌或隐性肺癌。

    (五)针吸肺癌的分期诊断

    (一)经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，尤其在肺癌的分期上，更有其无可替代的作用。与X线检查比较，胸部CT检查的优点在于能发现 肺癌与周围组织器官的关系，对肺门尤其是纵隔 淋巴结的显示也比常规X线检查要好。
因肺底与肾上腺位置相邻近，而肾上腺又为 肺癌的常见转移部位，因此在 肺癌的胸部CT检查时，建议常规下扫几层，以包括肾上腺部位，这样可减少医疗资源的浪费。
其他部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，主要的目的是排除 肺癌的远处转移，一般是在临床怀疑有转移时或术前才进行检查。

    (二)临床诊断为肺上沟瘤，建议行脊柱+ 胸廓入口的 MRI检查，以了解锁骨下动脉和椎动脉与 肿瘤的解剖关系

    (三)对影像学上最小径>1cm的纵隔 淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查
以纵隔 淋巴结大小作为判断 淋巴结转移与否，仍然是目前CT诊断的主要方法。大量的研究已发现，CT在判断纵隔 淋巴结是否转移上的假阳性率为40%，对于cN0、1的病人，纵隔镜并不会对所有这些病人的完全性切除率、N2检出率和N2病人的完全性切除率产生有意义的影响。但对于cN2病人，因涉及治疗策略的重大改变，因而，建议经颈纵隔镜检查以明确分期，决定治疗策略。
在 肺癌的纵隔 淋巴结分布图中(图3—1—1)， 气管旁 淋巴结(2、4组 淋巴结)、 气管前 淋巴结(1、3组 淋巴结)和隆突下 淋巴结(7组 淋巴结)均可经颈纵隔镜检查确定是否有转移。主动脉窗 淋巴结、升主动脉 淋巴结(5、6组 淋巴结)可通过胸骨旁纵隔镜确定是否有转移，而下纵隔 淋巴结(8、9组 淋巴结)则为纵隔镜检查的盲区。

    (四)局部晚期 非小细胞肺癌(non—small cell carcinoma，NSCLC)的影像学分期检查项目，应常规包括胸部CT、颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描
NSCLC最常见的4个转移部位是脑、骨、肝和肾上腺，而且随着 肺癌分期的升高，这些部位转移的发生率也随之增加。因此，局部晚期NSCLC的影像学分期检查项目，应常规包括颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。

    (五)临床
    ⅢB期 肺癌，在其他检查未能取得病理诊断时，可考虑胸腔镜检查
电视辅助胸腔镜外科(video-assisted thoracic surgery，VATS)是近年发展相当迅速的微创外科技术之一，在 肺癌的诊断、鉴别诊断、分期和治疗上发挥着越来越重要的作用。其在诊断上的适应证主要是：胸膜病变；恶性胸水；肺的弥漫性病变或肺外周孤立小结节的切除活检等。需要指出的是，胸腔镜检查属于一种创伤性检查，因此，对于以诊断为目的的胸腔镜检查，一般都是在其他非创伤检查执行之后仍然未能确诊的病例才考虑应用。

    (六)临床分期为局部晚期NSCLC，在有条件的医院，建议开展PET全身检查的临床研究
正电子发射体层扫描(positron emission tomography，PET)检查是20世纪9O年代发展起来的一项新的检查技术，其机制是利用正常细胞和 肺癌细胞对荧光脱氧葡萄糖(fluoro-2-deoxy-D-glucose)的代谢不同而有不同的显像。属于既能定位又能定性的检查，主要用于排除胸内 淋巴结和远处转移，也十分适合放化疗后 肿瘤未控和瘢痕组织的鉴别诊断。
目前的研究说明，PET诊断胸内纵隔 淋巴结有否转移的敏感性为84%，特异性93%，假阴性7%，假阳性16%；对远处转移诊断的敏感性为93%，特异性88%，假阴性8%，假阳性1O%。对远处转移发生率高的局部晚期NSCLC，特别是临床
    ⅢA期NSCLC，PET检查可能会改变治疗策略的制定，但该检查价格昂贵，普及程度小，因此建议在有条件的医院开展PET全身检查的临床研究。

    (七)有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀物涂片找癌细胞

    (八)临床
    Ⅳ期 肺癌，脑部的CT增强扫描或磁共振成像术(magnetic reso-nance imaging，MR)检查只在怀疑有脑转移时才进行

    (九)临床
    Ⅳ期 肺癌，骨的ECT检查只在怀疑有骨转移时才进行

    (十)有条件的医院，可检测血CEA水平作为估计疾病分期、预后以及对治疗应答的 肿瘤标记物
到目前为止，尚没有发现一个特异性好的 肺癌 肿瘤标记物。在 肺癌患者中，30%～70%患者有异常高水平的癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，但主要是晚期 肺癌患者，其中又以肺 腺癌患者特别常见； 小细胞肺癌(small cell caveinoma，SCLC)患者亦有20%～60%出现异常升高。

    (十一)在开始治疗前， 肺癌的诊断应明确是SCLC还是NSCLC，同时也应明确分期
1999年世界卫生组织公布了WHO 肺癌组织学分类(见第2章)，其中最主要的4种类型 肺癌的发生率依次为： 腺癌31．5%、鳞癌29．4%、 小细胞癌17．8%、大细胞癌9．2%。其中 腺癌在上升、鳞癌在下降。
1997年国际抗癌联盟公布了修订后的 肺癌国际分期(见第2章)，SCLC则继续分为局限期和广泛期两期，对局限期SCLC应进一步按TNM 分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。
【 肺癌的WHO病理学诊断和UICC分期】
】描述为：">    第一节 肺癌的组织病理学诊断

    (一) 肺癌的组织病理学诊断，采用1999年世界卫生组织公布的《肺及胸膜 肿瘤组织学分类修订方案》

    (二) 肺癌的细胞学诊断采用3级分类法，即未见癌细胞(阴性)，可疑癌细胞及找到癌细胞(阳性)
第二节 肺癌的UICC分期

    (一) 肺癌的分期，采用1997年国际抗癌联盟公布的修订后的 肺癌国际分期(见表3—2—2、表3—2--3)

    (二)SCLC的分期，采用美国退伍军人医院和国际 肺癌研究会制定的VA分期方法，分为局限期和广泛期两期
VA分期将SCLC分为局限期(1imited disease)和广泛期(extensive disease)两期。局限期的特点是 肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌 淋巴结转移和同侧 胸腔积液。对局限期SCLC应进一步按TNM 分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。广泛期的特点是病变超过局限型范围。

    (三) 肺癌的分期应包括临床分期、病理分期和再治疗分期
治疗前依据收集到的所有临床资料所作出的分期称为临床分期，以C为前缀，标识为cTNM-cStage。临床分期一旦作出，在整个疾病过程中不应该改变。经过外科治疗，疾病的信息来源于切除标本的病理学检查，其准确性更高，此时作出的分期称为外科病理分期，以P为前缀。在 肺癌的多学科综合治疗中，第一个学科治疗后转入第二学科治疗前，进行再次的分期，有助于估计前一阶段的疗效和制定下一步治疗计划，并为终末疗效评价提供参考，此称为再治疗分期，以r为前缀。

    (四)有条件的医院，可探索 肺癌的分子分期
分子分期是指应用 分子生物学技术检测胸腔内 淋巴结、外周血和骨髓标本中应用常规方法检测不到的微转移，来判断 肺癌的分期，以m为前缀。分子分期与临床分期、病理分期和再治疗分期结合，可更准确地反映患者病期的早晚，更个体化地制定治疗方案。但目前的方法尚不成熟。

    肺癌病例按肺癌混淆。肺癌。肺门肺癌可以与肺癌的早期诊断。对于中年以上肺肺癌的高度怀疑，必须进一步作痰肺癌产生的阻塞性肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线片表现易与肺癌鉴别。一般肺癌轻，女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复肺癌相似。经支肺癌混淆。纵隔淋巴气管旁和肺门淋巴结肿大。对放射疗法高度敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。纵隔镜检查亦有助于明确诊断。

【病理诊断】
    肺癌起源于支肺癌的分布情况：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。
1．分类 1998年7月国际肺癌研究协会(IASLC)与世界卫生组织(WHO)对肺癌的病理分类进行了修订，按细胞类型将肺癌分为9种，见表29-1所示。临床上最常见的为下列4种：

(1)肺癌中最为常见，约占50％。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支肺癌。虽然肺癌。细胞形态与小肺癌中预后较差。
(3)肺癌，少数则起源于大支肺癌甚为少见，约半数起源于大支肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，如肺癌。
2．转移肺癌的扩散和转移，有下列几种主要途径：
(1)直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支肺癌侵犯胸膜，造成胸膜转移及胸膜腔播散也较常见。此外，随着癌肿不断地生长扩大，还可侵犯肺癌所在部位，到达肺门或肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入肺癌的晚期表现。鳞癌更为常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。

    肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、肺癌病人在明确诊断时已失去手术机会，但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。然而， 目前所有的各种治疗肺癌的方法效果均不能令人满意，必须适当地联合应用，进行综合治疗以提高肺癌的治疗效果。具体的治疗方案应根据肺癌的分期和TNM分类，病理细胞类型，病人的心肺功能和全身情况以及其他有关因素等，进行认真详细的综合分析后再作决定，采用多学科综合治疗。
非小细胞肺癌和小细胞肺癌在治疗方面有很大的不同。一般来讲，凡非小细胞肺癌病灶较小，局限在支肺癌切除术手术范围大，损伤严重，故在病例选择方面应特别慎重。这些病人的手术适应证仍有争论，需进一步研究和探讨。
通常，T₁或T₂N₀M₀病例以根治性手术治疗为主；而
    Ⅱ期和
    Ⅲ期病人则应加作术前后肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈。以肺癌，一般施行解剖性肺癌，一般施行肺叶或一侧淋巴结清除术。

手术治疗结果：非小细胞肺癌，T₁或T₂N₀M₀病例经手术治疗后，约有半数的人能获得长期生存，有的报告其5年生存率可达7O％以上。
    Ⅱ期及
    Ⅲ期病例生存率则较低。据统计，我国目前肺癌手术的切除率为85％～97％，术后3O天死亡率在2％以下，总的5年生存率为3O％～40％左右。
手术禁忌证：
    ①远处转移，如脑、骨、肝等器官转移(即M₁病例)；
    ②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人；
    ③广泛肺门、肺癌病灶的一种手段。临床上使用的主要放射疗法设备有⁶⁰钴治疗机和加速器等。
在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支肺癌病灶的切除率．有的病例可手术前进行肺癌病例，并有阻塞性肺癌脑转移病例，若颅内病灶较局限，可采用γ刀肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。化学疗法作用遍及全身，临床上可以单独应用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与手术、放射等疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。
常用于治疗肺癌的化学药物有：肺癌的类型和病人的全身情况合理选用药物，并根据单纯肺癌疗效仍然较低，症状缓解期较短，副作用较多。肺癌的治疗，但疗效仍需观察。
4．中医中药治疗 按病人临床症状、脉象、舌苔等表现，应用辨证论肺癌，一部分病人的症状得到改善，寿命延长。
5．免疫治疗 近年来，通过实验研究和临床观察，发现人体的免疫功能状态与癌肿的生长发展有一定关系，从而促使免疫治疗的应用。
免疫治疗的具体措施有：
(1)特异性免疫疗法：用经过处理的自体肺癌的治疗效果仍不能令人满意。由于治疗对象多属晚期，其远期生存率低，预后较差。因此，必须研究和开展以下方面的工作，以提高肺癌治疗的总体效果：
    ①积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊断的警惕性，研究和探索早期诊断方法，提高早期发现率和诊断率；
    ②进一步研究和开发新的有效药物，改进综合治疗方法；
    ③改进手术技术，进一步提高根治性切除的程度和同时最大限度地保存正常肺组织的技术；
    ④研究和开发肺癌的基因治疗技术，使之能有效地为临床服务。

】描述为：">    肺癌的治疗，应“根据病人的身心状况、肺癌
最适宜进行手术治疗的肺癌，是I、
    Ⅱ期的非小细胞肺癌和部分经过选择的
    ⅢA期如T3N1M0肺癌。影像学上已有明确肺癌，手术不应列为主要的治疗手段(表3—3一1）。


    (二)根据手术的彻底程度和性质，肺癌的手术可分为完全性切除、不完全性切除和剖胸探查3种
完全性切除(completely resection)指的是将肺原发癌及其转移肺癌手术应列为不完全性切除。剖胸探查术(explore thoractomy或open and close operation)指的是仅切开肺癌患者的术前评价
1．肺癌患者的术前评价，应综合评价其全身状态，包括肺癌病人、8O岁以上的工期肺癌病人可安全地接受肺癌患者术前均应进行简单的肺功能评价，第一秒钟用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)>1．5L，可安全进行肺癌术后最常见的并发症为心脏并发症，肺癌患者术前均应进行心电图检查。
(1)有心脏杂音的肺癌患者术前应行肺癌伴有肺癌手术方式的选择
1．肺癌切除的首选术式为肺癌手术的7O%～75%。22 853例肺叶切除的平均死亡率在3%，并发症发生率28%，最常见的致死原因为肺和心脏的并发症。术中切缘快速冰冻切片可保证肺癌的完全性切除。另外，位于肺动脉或叶间的肿瘤位于或侵犯叶支淋巴结阳性或同侧上淋巴结结外侵犯，均应列为本术式的禁忌(表3—3—2)。

关于支肺癌切除的另一个常用术式。
目前肺癌术式中的比率基本稳定在20%～25%之间。全肺切除的主要不利之处在于增加了手术并发症和手术死亡率。据5 819例肺癌肺癌，肺癌，肺癌的治疗效果分为两种情况，一是作为因肺功能不允许行肺癌的计划性手术(intentional operation)。
作为一种妥协性手术，它的实质是一种挽救性手术，即是在已不可能做更大范围的手术时的一种挽救措施。这一系列的病人往往包括了已有肺门或肺癌病人而言，完全能达到根治的目的，因而应有计划地应用这一术式。北美肺癌研究组(LCSG)1995年报道了肺叶切除对局部切除的前瞻性研究结果，122例肺叶切除的局部复发率为7．5%，82例肺段切除的局部复发率为15%，后者是前者的两倍。在长期生存率、手术死亡率和长期的肺功能影响上，两组之间没有统计学上的差异。从这些结果看，目前倾向于不支持把局部切除作为早期肺癌的首选术式。
【楔形切除术】
肺癌的楔形切除并不是一种完全性切除的术式，因为其切除的范围完全没有考虑引流区域的淋巴组织的清除问题。目前也不清楚究竟要切多少正常组织才算合理，但一般情况下认为正常组织切缘至少应距肺癌楔形切除的治疗效果只能从妥协性手术的角度去评价。LCSG 40例的肺癌楔形切除，局部复发率为肺叶切除的4倍。但Shennib的研究提示，肺功能差的肺鳞癌病人，楔形切除后加术后的肺癌外科治疗的一种肺癌肺癌应将1～4组和7～9组的肺癌由于主动脉弓的关系，至少应将4～9组的肺癌病人随机分为系统性肺癌外科治疗的标准术式。
6．电视辅助胸腔镜外科(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)切除。
对诊断未明的肺部周围性结节，特别适合做胸腔镜下的楔形切除。一组242例胸腔镜下楔形切除的手术，没有手术死亡率，并发症发生率也很低，肺不 张、肺癌胸腔镜下肺癌上优于传统的开胸手术。因此，目前在肺癌的外科治疗中，VATS尚不能代替常规开胸术。它主要用于早期周围型肺癌伴有心肺功能不良，不能耐受常规开胸术等患者。

    (五)肺癌手术死亡率平均为4%
肺癌肺切除的手术死亡，指的是术后30d内死亡或术后住院期间死亡的病例。据16个单位38 051例肺癌手术病例的统计，肺切除的手术死亡率在1%～7%，平均为4%。死因按顺序排位分别为：肺癌手术的近期并发症发生率平均为34%
总结1980年至2000年间发表的病例数>100的文献，9 307例肺癌肺切除的并发症发生率平均为34%。如果将并发症分为大并发症和小并发症两类，大并发症发生的顺序依次为：肺癌手术的远期并发症有肺功能丧失和长期肺癌治疗的一个重要手段
对40%有肺癌来说，肺癌而言，肺癌，肺癌的症状。

    (二)肺癌的肺癌的肺癌，无论有无肺门、肺癌的骨转移的肺癌的治愈性肺癌的治愈性肺癌的治愈性肺癌病人有益，但由RTOG领导的大规模随机对照研究却不能显示增加剂量会带来明显的生存好处。RTOG73—01关于365例不能手术的NSCLC肺癌的非常规放射治疗效果可能优于每周5次、6周总剂量60Gy的常规放射治疗，但其代价是放射性食管炎的增加。在HF、HART和CHART的方案中，还没有进行它们之间比较的随机对照试验，但和常规分割放疗比较的临床
    Ⅱ、
    Ⅲ期试验显示，缩短总疗程，但仍保持较高剂量的HART和CHART的疗效优于HF。


    (七)三维适形肺癌放射治疗中不易控制的并发症，关键在于预防，治疗中应根据个体特点谨慎、仔细计划照射剂量、照射方法和正确设计照射野。
2．放射治疗引起心脏损伤的发病率，随放疗剂量的增加而增多。
心脏被照射体积超过60%、剂量＞40Gy时，约5%的患者发生心包炎、化疗

    (五)在化疗中如出现以下情况应考虑减药，停药或换药
1．治疗2周期后病变仍进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者；
2．化疗不良反应达4级，对患者生命有明显威胁时；
3．出现严重的并发症。

    (六)化疗是SCLC的主要治疗手段
对于局限期SCLC，目前最佳的联合化疗方案的总缓解率可达80%～90%，完全缓解率40%～50%，中位生存期可达20个月。与未接受治疗的病人相比，有效的联合化疗能提高病人的中位生存期4～5倍。对于广泛期SCLC，联合化疗方案的有效率大约6O%，中位生存期7～9个月，有效率和生存期均低于局限期SCLC病人。表3—3—4列举了常用的SCLC化疗方案。


    (七)NSCLC的肺癌对肿瘤的缓解并不等于生存期的延长，目前化疗药物，铂类是NSCLC有效联合化疗方案的基础。表3-3—5列出了常用的NSCLC化疗方案


    (八)肺癌所致的肺癌的根治性肺癌肿瘤的效果。肿瘤消耗了大量的能量所致，近年肿瘤生物学的研究认为这和食欲减低后正常细胞的代谢改变有关。常用醋酸甲地孕酮来提高食欲，用药后体重平均可增加2kg。
【肺癌的分期综合治疗】
神经系统损害和智力改变，这种情况特别见于同期大剂量肺癌病人中治疗后的随访强度多少为好并没有确切的证据。有两个回顾性研究考察了随访强度和结果，结论是对总体生存期无影响。尽管如此，仍然主张治疗后病人随访时间安排为头两年每3个月一次，两年后每6个月1次，直到5年，以后每年一次。随访内容为病史和体检，特别应注意双锁骨上淋巴结情况；气管镜等检查，但特殊病例例外。
附录：功能状态(performance status，PS)评分标准

    2007年4月11日始予化疗。治疗两周期后患者自觉症状未见好转，癌胚抗原增高．CT提示肺内病灶进展，肾上腺、肝脏、颅内病灶均明显缩小(疗效达PR)。继续口服特罗凯至今(已29周)，复查病灶稳定。现仍在随访中。

【预后】

   
    一、高危人群有下列情况应怀疑肺癌：持续刺激性肺癌可在B超或CT引导下经皮穿刺活检。
   
    六、如发现肿大的浅表肺癌分型诊断标准
    根据肺癌其发生部位大体类型分为：中央型、周围型和弥漫型。
   
    一、早期肺癌的诊断标准
    一般认为肿块不超过3cm，隐性肺癌及原位癌，肺门肺癌诊断标准
    中央型(centre type)肺癌(又称肺门型肺癌)：肺癌可沿支肺癌的诊断标准：中央型早期根据肺癌诊断标准
    周围型(peripheraltype)肺癌起源于肺段及段以下的小支肺癌又可分为球型和块型。球型体积一般较小，最大径不超过3cm，与周围肺组织分界清楚。块型肿块较大，最大径超过了3cm，形状不规则。
    早期周围型肺癌的诊断标准：
   
    ①周围型肺癌早期多无明显症状。
   
    ②体积一般较小，最大径不超过3cm，与周围肺组织分界清楚。
   
    ③肺门肺癌诊断标准
    弥漫型(difuse type)肺癌多发生于细支肺癌组织学类型及诊断标准
   
    一、肺癌的TNM临床分期
    采用肺癌国际TNM临床分期——97分期(表82—
    3)
   
    (一)肺癌国际TNM临床分期系统中TNM的定义
    1．T(原发肺炎并扩展到肺门区，但未累及全肺。
    T3：任何大小的肺不张或淋巴结)
    Nx：无法对区域淋巴结做出评价。
    N0：没有区域淋巴结转移。
    N1：转移至同侧支淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包括原发淋巴结和(或)隆突下淋巴结。
    N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对倜斜角肌或锁骨上淋巴结。
    3．M(远处转移)
    Mx：无法对远处转移做出评价。
    M0：没有远处转移。
    M1：有远处转移，包括同侧或对侧非原发肿瘤所在叶出现的孤立的癌性结节。

疗效判断标准
    参照[实体瘤缓解评估标准(PECIST)]
    采用1999年版欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)、美国国家癌症研究所(NCI)和加拿大国家癌症研究所临床试验组织共同制定的《实体肿瘤疗效评价的最新指引》。
    肿瘤病灶分为可测量病灶及不可测量病灶两大类：可测量病灶被判定为靶病变，以最长单径表示病灶大小，每个受累器官最多选定5个病灶，所有受累器官的被测病灶总数不得超过10个，各个病灶最长直径之和为靶病变的总直径；不可测量病灶被判定为非靶病变，只需记录病变的存在与否及追踪，无需测量大小。新指引把靶病变的疗效评价标准定为四级，而非靶病变的疗效评价标准定为三级，再综合两类病变的疗效得到总疗效评价。具体如下：
   
    一、靶病变的疗效评价标准
   
    ①CR：所有靶病变消失。
   
    ②PR：靶病变总直径减少30％以上。
   
    ③NC／SD：病变无明显变化，既未减少至“PR”，亦未增大至“PD”。
   
    ④PD：靶病变总直径增大20％以上，或出现一个至多个新病灶。
   
    二、非靶病变的疗效评价标准
   
    ①CR：所有非靶病变消失及肿瘤标记物水平正常。
   
    ②IR(incomplete response)／SD：一个至多个非靶病变无变化和(或)肿瘤标记物超出正常界限。
   
    ③PD：出现一个或多个新病灶和(或)非靶病变明显发展。
   
    三、实体瘤总疗效评价标准(表82—
    4)

   
    四、治愈标准早期病人经手术根除结合其他治疗后，肿块消失，症状消除。一般情况好。
   
    五、好转标准症状减轻，肿块缩小或稳定。

临床诊疗指南--肿瘤分册。中华医学会，人民卫生出版社，2009年

肿瘤科疾病诊断流程与治疗策略
临床疾病——诊断与疗效判断标准

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