继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼--掌上医讯

解释收起

概述：白内障手术后继发青光眼的发生率随着手术年代的变迁文献报道有很大的差异，与眼显微手术技术的改进有关。一般来说，白内障手术后的眼压升高和青光眼的发生在超声乳化手术要比囊外摘除手术少，囊外摘除手术要比囊内摘除手术的少，人工晶状体囊袋内植入要比睫状沟植入的少，后房型人工晶状体要比前房型和虹膜型人工晶状体的少。近年来白内障摘除和人工晶状体植入术飞跃发展，尤其是无缝线手术切口的术式改进，囊袋内人工晶状体植入，各种黏弹剂的开发应用，新型人工晶状体的改进设计以及超声乳化手术的推广，无晶状体眼和人工晶状体眼手术后眼压升高和青光眼的发生率逐步减少，但同时由于复杂病例的手术也带来一些新的问题如人工晶状体悬吊手术、带虹膜隔的人工晶状体植入以及有晶状体眼的眼内接触镜植入等。如果发生持续的眼压升高，将对其视功能造成不可逆转的损害。作为普及性的白内障复明手术来说，了解和认识手术后的眼压升高和青光眼的发生，及时妥当的处理尤为重要。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：白内障和人工晶状体手术后的眼压升高和青光眼，病程上可以是暂时性的，也可是持续性的。其发生机制有多种，可分为开角型和闭角型，或二者兼有。大多数认为手术眼原来的眼压水平和先前已存在的青光眼，与白内障手术后的眼压升高和青光眼的控制无关。

1.暂时性眼压升高均发生在手术后早期，多为可逆性、自限性的眼压升高，其原因可能与下列因素有关：

(1)虹膜角膜角扭曲变形：由于角巩膜切口缝合过紧发生角膜深层实质性水肿，虹膜角膜角镜下可见一条白色嵴沿角巩膜切口内缘突入前房，遮盖房角，附近小梁网扭曲变形，影响房水外流而引起眼压升高。这种状况常见于角巩膜缘大切口的囊外或囊内白内障摘除手术。

(2) 晶状体悬韧带溶解：又称酶性青光眼，发生在用1∮5000ｖ1∮10000的Ω糜蛋白酶液进行白内障囊内摘除术之后。其特点为选择性的溶解晶状体悬韧带，将小节纤维分解为大小均匀长度约100nm的小碎片，堵塞了小梁网间隙所致的房水排出障碍；也有认为酶破坏了血- 房水屏障或酶直接对小梁网和睫状体的毒性作用所致。

(3)手术炎症和(或)黏弹性物质残留：手术创伤可引起小梁组织的水肿，术后可发生不同程度的炎症，虹膜色素可能脱落播散，手术中应用的黏弹剂未能抽吸干净而残留在前房内。上述状况中炎性细胞、纤维蛋白、色素颗粒或残留的黏弹性物质可以广泛堵塞小梁网，引起暂时性眼压升高。这是白内障手术后早期暂时性眼压升高的最常见原因。

(4) 晶状体物质残留：在囊外摘除手术或超声乳化手术甚至晶状体切除手术后，未能完全清除的晶状体皮质、囊膜等碎片可以堵塞小梁网间隙，引起眼压升高，尤其是有晶状体物质残留于玻璃体内时较易发生青光眼。此外，后发障的Nd∮YAG激光切开术也可由于晶状体后囊膜碎片的释放堵塞小梁网间隙，引起急性眼压升高。

(5) 玻璃体脱入前房：尤其是成型的玻璃体脱入前房，可堵塞小梁网引起急性眼压升高。

2.持续性的眼压升高上述的暂时性眼压升高状况如不能及时解除也可转成持续性的眼压升高，但更常见的是下述的多种原因。

(1)眼内炎症：手术后严重的炎症或迁延性炎症，与术者的显微手术技术和经验有一定的关系，白内障囊内或囊外摘除时玻璃体脱出处理不当；白内障囊外摘除时晶状体皮质抽吸不干净，大块晶状体皮质残留；超声乳化手术时间过长、能量过大；植入人工晶状体时人工晶状体襻没有在囊袋内或睫状沟内，而在周边虹膜后面。这些情况均可造成明显和持续的炎症反应以及颗粒物质堵塞小梁网间隙，导致持续性的眼压升高。在临床上，白内障超声乳化手术后的继发性青光眼，虹膜后往往有大量的晶状体皮质残留，葡萄膜炎症反应明显，共同的特点是超声乳化手术时间短，未能充分抽吸皮质。

(2)眼内积血：大量前房积血可增加眼内容积并堵塞房水的外流通道，造成眼压升高；反复的眼内出血不仅造成小梁组织的损伤和变性，还可引起周边虹膜前粘连导致房角的进行性关闭。在白内障人工晶状体手术后数月或数年发生的眼内出血，或为Swan综合征( 白内障切口处血管形成)，或为人工晶状体长期摩擦虹膜和(或)睫状体所致。在后囊膜破裂的无晶状体眼或人工晶状体眼中，较长期的玻璃体积血可引起血影细胞性青光眼、含铁血黄素性青光眼。

   (3)瞳孔阻滞：白内障手术后瞳孔阻滞引起房角关闭粘连曾经是无晶状体眼中青光眼的最常见原因。其发生与以下因素有关：
    ①手术后严重的炎症反应可产生瞳孔缘的全后粘连，造成瞳孔阻滞。
    ②人工晶状体面阻滞瞳孔可见于各种类型的人工晶状体，尤其是虹膜固定型和前房型。后房型人工晶状体在后囊膜或悬韧带松弛时易于向前移动与瞳孔相贴，引起瞳孔阻滞。这种情况也可发生在无晶状体眼的后囊膜直接与虹膜相贴阻滞瞳孔，使房水积聚在后囊膜与玻璃体前界面之间，形成—Petit腔隙―，将虹膜-后囊膜隔前推，阻塞房角。
    ③ 玻璃体前界面与虹膜的直接接触，早期尚有渗透性，中期与瞳孔括约肌形成粘连，后期可与整个虹膜后表面粘连。这种瞳孔阻滞情况多见于圆形瞳孔的白内障手术后，也可发生在Nd：YAG激光后囊膜切开术伴玻璃体疝时。
    ④眼内填充物手术，白内障人工晶状体手术眼前房或后房的空气泡，尤其是无晶状体眼玻璃体视网膜手术中填充的大容积膨胀性气体，可将虹膜前推与角膜相贴。玻璃体腔的硅油注入或由于量太多或因体位不当，常可阻滞瞳孔。

(4)周边虹膜前粘连：除了因上述瞳孔阻滞造成的房角关闭粘连外，大部分白内障人工晶状体手术眼的继发闭角型青光眼病例是由于术后伤口渗漏引起较长时期的浅前房所致，一般认为手术后5天及以上的周边浅前房最终会形成周边虹膜前粘连。手术技术和技巧差，切口闭合不当或手术后切口裂开，均可发生进行性的房角粘连关闭。此外，手术后眼内迁延性炎症；或植入的人工晶状体不在囊袋内或睫状沟内，其襻顶在周边虹膜后面，前房型人工晶状体的襻直接刺激小梁组织；或手术中后囊膜破裂有玻璃体脱出而又处理的不理想，均可引起或加重周边虹膜前粘连。少数情况下，角膜内皮细胞受到病理刺激可转化为成纤维细胞，破坏房角结构，产生周边虹膜前粘连。

(5)皮质类固醇性反应：手术后长期眼局部应用皮质类固醇滴眼液，尤其是对皮质类固醇呈高阳性反应的个体如近视眼，有原发性开角型青光眼家族史等患者。

(6)新生血管：在糖尿病患者，尤其是眼部有增殖性糖尿病视网膜病变的患者，白内障手术后易于发生眼前段的新生血管。白内障囊内摘除比囊外摘除手术、后囊膜破裂比后囊膜完整的手术更易于促进虹膜新生血管的形成，这与晶状体玻璃体的机械屏障作用受到损坏，病变视网膜释放的新生血管生长因子等易于达到眼前段组织有关。

(7)上皮植入或纤维膜长入：白内障手术操作不当、切口闭合不良，角膜结膜的上皮细胞从伤口长入眼内，可导致上皮膜直接覆盖小梁网，或造成周边虹膜前粘连，或形成上皮膜阻滞瞳孔，发生青光眼。如果手术切口对合不良的同时又伴有眼内组织或异物的嵌塞，常见有虹膜、玻璃体、晶状体囊膜或皮质的碎片、棉花纤维等，可诱使纤维膜的增殖和长入，并累及房角等组织，最终引起青光眼。

【病因】

病因：与晶状体手术及人工晶体所处的状态相关。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：手术前良好设计手术方案和全面做好术前准备，手术医生不断提高手术操作技术和技巧，手术后根据术中以及术后观察的情况及时给予恰当的药物治疗，可以避免或大大降低白内障人工晶状体手术后眼压升高和继发性青光眼的发生。

1.药物治疗白内障术后早期暂时性眼压升高大多始于6ｖ7h内，一般不超过30mmHg，如果手术眼不伴其他眼部异常体征，只要常规抗炎治疗，通常在1周内恢复正常。虹膜角膜角扭曲变形，升高的眼压多在36h内自行恢复。雪堤样白色嵴可在术后数月内逐渐退缩消失。酶性青光眼(Ω 糜蛋白酶)其眼压升高为自限性，一般多在48ｖ72h内恢复正常，目前这类手术已很少应用。但在高危眼如原先有青光眼病史、糖尿病视网膜病变、眼底出血、视神经萎缩或视神经缺血性病变等状况，即使短时间眼压升高仍可使视盘受到进一步损害，白内障人工晶状体手术后可以给予预防性降眼压药物治疗。当手术后眼压升高的程度临床观察判断有视神经损害威胁及可能影响角巩膜切口闭合、愈合，或患者有眼痛不适症状时，应该给予抗青光眼药物治疗。一般短期应用减少房水生成的降眼压药物，术后立即的预防性用药常选口服碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺，手术后第1天也可选用局部滴眼液如?受体阻滞药( 噻吗洛尔等)来预防眼压的升高。如果手术后已发生了眼压升高，其药物治疗除了某些瞳孔阻滞的病例可用强扩瞳药和睫状肌麻痹药外，一般程度的眼压升高可选用?受体阻滞药、碳酸酐酶抑制药( 布林佐胺等)、Ω受体兴奋药( 溴莫尼定等)等一种滴眼液就可有效地控制眼压。如果眼压较高，则需要联合用药，甚至根据病情全身降眼压药物治疗。

皮质类固醇药物对控制伴有严重炎症的眼压升高常很有帮助，但要注意皮质类固醇应用的不良反应和相对禁忌证。非甾体类抗炎药可有效抑制炎症介质前列腺素的合成，也能减轻术后眼压升高反应，且避免了皮质类固醇的不利之处，常用滴眼液普拉洛芬和双氯芬酸钠，口服吲哚美辛和阿司匹林等。

无晶状体眼或人工晶状体眼手术后的眼压升高和继发性青光眼药物治疗，避免使用缩瞳药和肾上腺素制药。因为手术后常伴有炎症反应，又眼压升高的原因可能存在瞳孔阻滞，使用缩瞳药往往会加重病情；使用肾上腺素有发生黄斑囊样水肿(有文献报道可高达30%)的危险。

2. 激光治疗无晶状体眼或人工晶状体眼发生瞳孔阻滞时散瞳药虽可减轻阻滞，但仍常需作周边虹膜切除(开)术才能使瞳孔阻滞根本解除。最好应用氩激光或Nd：YAG激光作1个或1个以上的虹膜切开，尤其是手术后炎症反应明显的患眼，多个虹膜切开孔可以避免炎症再次使部分虹膜切开孔闭锁。氩激光或Nd：YAG激光还可作渗出机化膜的切开，以解除瞳孔阻滞，沟通前、后房的房水循环。对房角结构标志清楚的青光眼患眼，可作激光小梁成形术，尤其是伴有小梁网色素沉着的病例效果较好，但前房内充满玻璃体则效果差。如果无晶状体眼或人工晶状体眼发生睫状环阻滞性青光眼(恶性青光眼)，可用Nd：YAG激光作晶状体后囊膜切开术和激光玻璃体松解术，以建立玻璃体腔与后房的交通，再配合睫状肌麻痹剂、抗炎症药物的治疗，解除青光眼状况。激光还可以分离、松解局部前粘连的虹膜，预防进行性周边前粘连的可能。对于顽固性的青光眼，激光睫状体破坏手术是最后的选择治疗手段。方式有多种：穿透巩膜的睫状体光凝、经瞳孔的睫状体光凝以及眼内镜下的睫状体光凝。

3.手术治疗周边虹膜切除术是传统的瞳孔阻滞治疗手段，其手术部位应避开虹膜后面可能有玻璃体疝出的地方以及人工晶状体襻所在之处。适用于有晶状体眼的滤过性手术都可用于白内障人工晶状体手术后的青光眼，但需要根据具体的患眼状况来选择相应的手术方式。继发性闭角型青光眼常规先作小梁切除术，但应避开有玻璃体疝或脱溢的部位，以免玻璃体堵塞滤过口。如果术眼伴有炎症表现或有一定的结膜下瘢痕，则需要联合应用抗代谢药物。继发性开角型青光眼可以选择小梁切除术或非穿透小梁手术治疗，如果是有晶状体后囊膜破裂或虹膜后有玻璃体的患眼，则非穿透小梁手术是最佳的方法，因为该手术可防止手术中前房消失和玻璃体的脱溢，成功率高，并发症少。在角结膜缘组织破坏严重、广泛瘢痕化的患眼，人工植入物引流手术是较为合适的治疗选择，目前都选用带有压力控制的青光眼减压阀植入。无论施行上述何种青光眼滤过手术，如果患眼前房有玻璃体存在，一定要进行前段玻璃体的切除；如果患眼还残留较多的晶状体皮质，一定要彻底清除，否则手术难以建立有效的滤过通道。此外顽固性的青光眼可试行睫状体剥脱术或睫状体冷凝手术，但疗效不理想，后者过度治疗发生眼球萎缩的危险性大。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

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