腹腔间隔室综合征--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：室隔综合征(compartment syndrome)是指在一局限的间隙室内，压力升高所引起组织功能和循环障碍的表现。室隔综合征多发生于肢体筋膜间隙室，称为骨筋膜室综合征，若发生在眼球称青光眼，发生于颅腔时称为颅内高压综合征，发生于腹腔的室隔综合征则称为腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。腹腔室隔综合征是指腹内压进行性急剧升高引起的器官衰竭或器官功能不全，亦称急性腹腔高压综合征(acute intraabdominal hypertension，AIH)或腹腔高压综合征和腹腔皮下综合征。生理状态下，腹内压平均为零(相当于大气压)或接近零。任何腹腔内容量增加均可引起腹内压升高，但在腹水、妊娠和腹腔巨大肿瘤等慢性状态下，腹腔内容量缓慢增加，腹壁渐被牵张，腹内压无急剧升高，因而无急性腹腔高压出现，也就不致发生ACS。故ACS是发生急性腹腔内高压至一定程度才出现的综合征。
出版社：人民卫生出版社
作者：戴显伟（中国医科大学）

】描述为："> 腹腔是一个封闭的腔，与外界相对隔绝。在正常情况下，腹腔内压力(intra-abdominal pressure，IAP)为零或接近于零。当腹腔内压力异常升高>20mmHg时，称为腹腔内高压
(intra-abdominal hypertension，IAH)。早在19世纪末就有人描述IAH。Kron(1984)首先应用腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)这一概念，当腹腔内压升高到一定水平，发生腹腔内高压，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭。如处理不当，死亡率很高。ACS也是ICU病人死亡的重要原因之一。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

【病理生理】
出版社：人民卫生出版社
作者：戴显伟（中国医科大学）

】描述为："> 腹腔内容体积的增加与僵硬的腹壁联合作用会显著增加腹腔内压力，导致腹腔内高压，引发一系列病理生理变化。腹腔内压力的进行性增高，引起腔静脉受压、下腔静脉萎陷、回心血流减少，血压下降；末梢血管床的机械压迫造成系统循环阻力增大，导致心搏出量的减少。膈的抬高允许腹腔内压力向胸腔内传递，而降低了胸壁和肺的顺应性，致使用非常高的气道压才能维持有效的通气。由于肺泡内氧压力减低和胸腔内压力升高引起肺血管阻力升高造成肺通气量下降，发生低血氧和呼吸功能不全。胸腔内高压也可造成颈部压力升高，导致脑静脉回流受影响。腹部扩张，膜壁及腹膜水肿；肠系膜血管血流减少，肝门脉灌流减少并小肠缺血，甚至腹腔内压力的中等度升高就可能引起内脏缺血和酸中毒，肠道细菌移位。ACS中肾功能不全的病因是多因素的。一方面，心排出量减少造成肾血流量减少；另一方面，腹腔内压力升高使肾静脉受压、肾静脉萎陷，导致肾实质内静脉压升高。两者联合作用结果使横跨球膜的压力梯度和肾小球滤过率降低。IAP＞15mmHg时可造成少尿，>3OmmHg时可出现无尿。
【病原和发病机制】

发病机制：腹膜和内脏水肿、腹腔积液致腹内压急剧升高引起腹腔室隔综合征时，可损害腹内及全身器官生理功能，导致器官功能不全和循环衰竭。

1.腹壁张力增加腹内压升高时，腔壁张力增加，严重时可致腹膨胀、腹壁紧张。此时多普勒超声检查发现腹直肌鞘血流减弱，如开腹手术后强行关腹，其切口感染和切口裂开发生率高。腹腔dV/dP(容量/压力)曲线不是呈直线型，有如氧离解曲线那样陡然上升，至一定限度后腹腔内容量即使有较小的增加就足以使腹内压大幅度升高；相反，部分减压就可明显降低腹腔高压。

2.心动过速，心排出量减少腹内压升高后明显降低每搏输出量，心排出量也随之下降。腹腔镜手术时，低至1.33ｖ2.00kPa(10ｖ15mmHg)的腹内压即可产生不良反应。心排出量(及每搏输出量)下降原因有静脉回流减少、胸腔压力升高所致的左室充盈压增加和心肌顺应性下降、全身血管阻力增加。静脉回流减少主要由毛细血管后小静脉压与中心静脉压压差梯度下降、下腔静脉回流血减少、重症肝背侧大静脉外伤填塞止血后膈肌处下腔静脉功能性狭窄或机械性压迫、胸腔压力升高等所致。此时股静脉压、中心静脉压、肺毛细血管楔压和右心房压等与腹内压成比例升高。

心动过速是腔内压升高最先出现的心血管反应，以试图代偿每搏输出量的降低而维持心排出量。显然，心动过速如不足以代偿降低的每搏输出量则心排出量急剧下降，循环衰竭将随之发生。

3.胸腔压力升高和肺顺应性下降腹腔高压使双侧膈肌抬高及运动幅度降低，胸腔容量和顺应性下降，胸腔压力升高。胸腔压力升高一方面限制肺膨胀，使肺顺应性下降，结果表现为机械通气时气道压峰值增加，肺泡通气量和功能残气量减少。另一方面，使肺血管阻力增加，引起通气/血流比值异常，出现低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。用呼吸机支持通气时，需要较高压力方能输入足够潮气量；如腹腔高压不及时解除，机械通气使胸腔压力继续升高，上述变化将进一步恶化。

4.肾脏血流减少腹内压升高最常见的表现是少尿。Doty（1999）报道：腹内压升至1.33kPa(10mmHg)尿量开始减少，2.00kPa(15mmHg)时尿量平均可以减少50%，2.67ｖ3.33kPa(20ｖ25mmHg)时显著少尿，5.33kPa(40mmHg)时无尿，减压lh尿量才恢复。腹内压升高时尿量减少也是多因素所致，包括肾表浅皮质区灌注减少、肾血流减少、肾静脉受压致肾血管流出部分受阻、肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，肾素活性及醛固酮水平上升。上述因素均因腹腔高压直接压迫所致，但输尿管受压迫致肾后性梗阻的可能并不存在。

实验研究证明，腹内压升高至少尿后，腹腔高压解除并未立即出现多尿，而是在约60min后少尿才开始逆转，说明腹腔高压机械性压迫并非是少尿的惟一原因。少尿与腹内压升高后醛固酮和ADH作用有关。

5.腹内脏器血流灌注减少腹内压升高时，肝动脉、门静脉及肝微循环血流进行性减少，肝动脉血流变化较门静脉血流变化更早、更严重；肠系膜动脉血流和肠黏膜血流，以及胃十二指肠、胰和脾动脉灌注均减少。总之，除肾上腺外所有腹内脏器血流灌注均减少。上述变化超过心排出量下降的结果，也可以出现在腹内压升高而心排出量和全身血管阻力仍属正常时。

肝硬化腹水病人的腹腔高压可引起肝静脉压升高，肝静脉楔压和奇静脉血流(胃食管侧支血流指数)进一步增加；腹内压下降则相反，但腹内压升高是否引起食管静脉曲张破裂出血仍有争论。

【病因】

病因：外科临床上急性腹内压升高常见于急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术，经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术、充气抗休克

应用、肝移植术后、复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等。

1. 失血性休克液体扩容后

(1) 腹部创伤：国外报道重症腹部创伤为此病最多原因。Behrman(1998)报道失血性休克、腹腔内大出血、胰腺损伤共222例，补液量5800ｖ12000ml，输血800ｖ5000ml，发生ACS 3例。

(2)无腹部创伤：Ivy(1999)报道烧伤面积＞70%继发ACS 3例，补液量＞20000ml。因此认为：大面积烧伤经大量液体输入病例并发气道高压、出现少尿或无尿时应警惕ACS。Maxwell(1999)报道1216例失血性休克，其中6例无腹部外伤史，约2/6继发ACS，该组病例输入液体量19000±5000ml，作者告诫：输入晶体液10000ml以上警惕ACS。

重症腹部外伤出血性休克或创伤性低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管通透性改变，腹膜和内脏进行性水肿，手术关腹之际肠管高度水肿、体积增大、肠曲明显膨出切口平面之上、不能还纳者，先考虑为ACS。出现上述情况，如强行关闭腹壁切口必致腹内压迅速升高，离开手术室后出现呼吸、循环恶

化，少尿至无尿，多数病例在术后10余小时内死亡，此时往往误诊为多脏器功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。

2. 感染性休克液体扩容后国外报道大多为重症腹部外伤并失血性休克经足量液体复苏后导致ACS。不同的是，重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎在西欧、北美少见，而在我国却是发生ACS的常见疾病。此种病例因为有感染性全身性炎症反应(infective systemic inflammatory response，ISIR)存在，故治疗困难，病死率远较失血性休克为高。

腹腔室隔综合征常因多种腹内压急剧上升因素综合作用而发生。临床典型例子是腹腔严重感染或外伤本身使腹腔内脏器水肿、体积剧增。此时常伴有低血容量症，为此而实施的足量液体复苏致腹膜和内脏进行性水肿；并因低血流灌注，内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重；也可因敷料填塞止血、肠系膜静脉阻塞或暂时性门静脉阻断而加重。创伤、休克、重症胰腺炎、重症腹膜炎或大手术时，机体发生严重ISIR，结果大量细胞外液进入细胞内或组织间隙，出现第三间隙效应或液体扣押，液体治疗表现为显著的正平衡，即输入量远远超过排出量。此时惟有足量输入平衡液方能抵消正平衡、维持有效循环血容量、避免血液浓缩，否则将出现回心血量减少、心率加快而心排出量下降、HCT上升、低血压。上述情况中腹膜和内脏水肿及腹腔积液已为难免，从维持有效循环血量的角度出发，这时输液量并非太多，而高度水肿仅仅只是ISIR作用的恶果，不能据此否定液体复苏的必要性。此种循环内液体外渗为暂时性，当ISIR减轻、毛细血管通透性回复时，过多扣押的细胞外液回吸收，液体正平衡转为负平衡，水肿迅速消退。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.腹腔减压 ACS引起的器官功能不全的根本原因在于腹内压升高，因此腹腔减压是惟一有效的治疗。也是进一步确定ACS诊断的依据。Maxwell(1999)报道，发生ACS至减压时间平均为3h者病例皆存活，平均25h者皆死亡。因此尽早认识、尽早减压可明显改善预后。术中肠管高度水肿膨出切口，不能强行关腹，必须延长切口减压。虽然有作者提出腹内压为2.67ｖ3.33kPa(20ｖ25mmHg)时即应开腹减压，但多数外科医师建议一旦发现腹腔室隔综合征临床各项特征后即行开腹减压术。病情危急时甚至可在ICU病房内床边减压。

为了防止减压后的血流动力学紊乱，在完善连续的监测条件下，首先液体复苏补充有效血容量，使静脉回流减少得以代偿，以维持心排出量，同时充分给氧。开腹后腹内压迅速下降，可能导致致死性的再灌注综合征(reperfusion syndrome)，甚至出现严重低血压和心搏骤停，可能是厌氧代谢副产物再灌注洗脱后进入循环的后果。Morris等报道应用2升0.45% 氯化钠液加100g 甘露醇和100mmol 碳酸氢钠，开腹减压前给予静脉注射，可避免再灌注损伤或将其降至较轻程度。

开腹减压后，敞开皮肤和筋膜不缝合能最大限度地降低腹内压，但可导致内脏膨出和肠瘘。此时应避免强行正规关腹，选择下列一种暂时性—关腹―方法。

2.暂时性—关腹―技术(temporary abdominal content containment，t-ACC)

至今尚无暂时性—关腹―技术的对比研究，故临床报道均根据个人经验。虽然有较多文献报道尽量扩大正中切口后，用20ｖ30个布巾钳或单股尼龙线连续缝合皮肤而筋膜不缝合方法可防止腹腔高压，但少数情况下此方法减压不够，仍可使腹内压达6.66kPa(50mmHg)或更高。

用可吸收或不吸收人工合成材料网片连接腹壁缺损，既覆盖内脏、防止内脏脱出，又可减轻腹壁张力、降低腹内压，效果显然优于前者，是合理的选择。目前国外应用最多的是无菌包装的3升静脉营养输液袋，其他可供选择的还有聚乙二醇酸网(Dexon)、聚丙烯网 (Marlex)、硅胶膜 (Silastic)、人造丝网、HIDIH双层合成纤维或双面粘贴膜(Burr)等，根据切口大小整形后，用单股线连续缝在皮缘或筋膜缘上暂时性—关腹―。

武汉市职工医学院附属医院普外科所见第2例ACS为重症急性胰腺炎合并化脓性胆管炎，曾自发选用3升静脉营养输液袋做腹腔减压后暂时性关腹材料。此例在气管插管全麻下做剑突至脐下3cm正中切口进腹，行胆囊切除、胆总管探查T管引流、胰包膜切开坏死组织清除及胃造瘘手术后，用一3升静脉营养输液袋剪开两边，与筋膜缘丝线连续缝合暂时性—关腹―，带气管插管回病房SIMV辅助呼吸。术后尿量恢复，气道压峰值?2.94kPa(30cmH ₂O)，SpO ₂98%；输液塑料袋覆盖下的小肠膨出，明显高于腹壁并随呼吸上下波动，透过塑料袋可见小肠色泽正常，有蠕动而无肠管扩张等肠梗阻表现。2h后膨出的小肠停止波动，腹壁再度紧张，无尿，气道压峰值7.85ｖ9.81kPa(80ｖ100cmH ₂O)，SpO ₂85%，最终死于腹腔室隔综合征器官功能不全。此例死亡教训在于病人诊治过迟和手术减压不及时，切口不够大而未能彻底减压。武汉市职工医学院附属医院普外科所遇的后4例ACS病例均为早期手术，做剑突至耻骨联合正中切口开腹减压，结果存活3例，仅1例术后因误吸窒息致死。用3升塑料袋暂时性—关腹—，不仅具有无菌可靠、表面光滑、容量大以及透明能观察腹内脏器及有无出血等待点，而且价廉易得、使用方便。相比之下，其他假体材料价格昂贵且不易得到，故难以使用。

3.正规关腹复苏良好病例，如出现多尿、液体负平衡、腹围缩小、内脏回落腹腔和腹壁水肿消退，则可去除开腹减压覆盖假体，清除切口内线头异物，用钢丝在腹膜外减张缝合关腹，皮肤可另行对合缝合，皮下和筋膜、腹膜不需缝合，此即整块缝合(mass closure)腹壁技术。

心血管系统损害和少尿之前，出现腹部膨胀和气道压力增加时应及时进行开腹减压。再次切开先前的腹部切口，在无剖腹病人经白线切开进入腹腔。手术切口要大，确保有效减压。也有人主张一旦腹内压升高就应再开腹探查。清除血块或血肿，取出腹腔内填塞物，达到腹腔减压效果。将筋膜暂时缝合防止筋膜缺损和内脏脱出。时常腹壁切口不能被再次缝合，可临时用人造皮覆盖内脏，还可用可吸收网关腹，或者用非粘连性合成补片暂时性将腹壁疏松缝合减轻腹腔高压。腹腔内压降低后肾将迅速反应而利尿，心、肺功能也会立即改善。上述处理，使病人渡过难关。6个月到1年后，再行腹壁疝修补术。为了防止上述减压后的血流动力学紊乱，血容量必须纠正，注意充分供氧、处理低温和凝血缺陷等。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断依据展开

13 相关课件展开

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15 相关检查展开

16 相关症状展开

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