发病机制：

    1.原发性阴道 腺癌  己烯雌酚引起阴道透明细胞癌的组织发生学机制：阴道起源于苗勒管和泌尿生殖窦，一对副中肾管使体腔上皮内陷接近泌尿生殖脊，持续向尾部方向伸展，然后在泌尿生殖窦处融合。起源于苗勒管的柱状上皮被起源于阴道板的扁平上皮组织代替，扁平上皮组织成腔成为阴道，阴道被覆扁平上皮。

    阴道 腺癌可以来源于残留中肾管、未转化为阴道黏膜的副中肾管、尿道周的腺体和子宫内膜异位病灶。宫内己烯雌酚接触史的阴道 腺癌可以由 阴道腺病发展而来。无宫内己烯雌酚接触史的阴道 腺癌显微镜下与其他部位的 腺癌相似。与己烯雌酚相关的透明细胞癌表现出3个基本的组织学特征：囊管状、乳头状和实体状。 肿瘤细胞呈毂状和柱状，透明的细胞质和清晰的细胞膜，或者呈粗头短钉状，核大、不典型、突起，周围有少量细胞质。

    (1)阴道透明细胞癌：

   
    ①大体：2/3发生于阴道上端，多数呈息肉状，也可结节状，有的呈扁平斑或溃疡形，质硬，表面肉芽状。

   
    ②镜检：镜下见癌细胞质透亮，细胞结构排列呈实质一片，可呈腺管状、囊状、乳头状及囊腺型。电镜下见癌细胞质内含糖原颗粒群，细胞有微绒毛，短而钝，线粒体和高尔基体丰富。

    (2)阴道中肾管 腺癌：位于中肾管在阴道部分行走的途径，即阴道侧壁和顶壁。 肿瘤生长的部位较深，表面覆以阴道黏膜上皮。癌细胞呈腺管状或乳头状，细胞为典型的图钉状，核深染，大而异型。组织化学检查，对PAS和黏多糖染色皆阴性。

    (3)内膜样 腺癌：来自异位子宫内膜，癌细胞可以同透明细胞癌，或是无黏液分泌的腺上皮细胞，显示明显的异型。

    (4)罕见 腺癌：如混合性肠 腺癌和亲银细胞癌。光镜下见癌细胞有假复层柱状细胞，有黏液分泌，在 腺癌下方有未分化小细胞巢，小细胞对亲银染色呈阳性反应，组化检查对5-羟色胺抗体呈阳性反应。电镜见小细胞有神经分泌颗粒。

    2.继发性阴道 腺癌的组织病理学检查  阴道病灶的外观大体上呈息肉状、乳头状或菜花状，阴道壁呈现不规则结节状浸润。显微镜下见阴道内复发病灶较原发部位的 肿瘤分化更差，常常形成实性区域，表现更明显的细胞不典型和上皮增生，并常常围绕血管呈旺盛生长。继发性 腺癌的组织学类型以黏液性 腺癌最多，它主要来源于胃肠道、宫颈及 卵巢肿瘤的转移。

病因：阴道 腺癌的病因尚未明了。阴道本身无腺体，阴道 腺癌可来自残余的中肾管、副中肾管及阴道的子宫异位内膜组织。

    人类在妊娠晚期胎儿阴道发育成熟。在怀孕时使用己烯雌酚对胎儿生殖道有一定的影响。己烯雌酚使阴道的腺上皮存留导致 阴道腺病。母亲在怀孕早期使用己烯雌酚的女性发生阴道透明细胞癌增高的原因部分是因为阴道有大面积的异位腺上皮，阴道透明细胞癌与 阴道腺病的输卵管内膜细胞有关。母亲在怀孕早期使用己烯雌酚的女性阴道输卵管内膜型上皮面积增大，增加了与不明原因的辅致癌物质作用的机会，这些女性在初潮后体内的雌激素作为启动因子促使癌的发生。母亲使用己烯雌酚后通过子宫胎盘屏障进入胎儿体内，在妊娠早期胎儿的阴道已有雌激素受体发育。己烯雌酚不是甾体激素，它不能在胎儿体内像甾体雌激素一样被代谢，因此，会影响胎儿阴道的发育。

流行病学：阴道 腺癌少见，占 阴道癌的5%左右，中肾管残留的阴道 腺癌见于年轻女子。阴道透明细胞 腺癌可在青春期少女和年轻妇女以及个别儿童出现。其发病曲线自14岁开始上升，19岁达高峰，此后快速下降，年龄范围7ｖ34岁，中位年龄19岁。有宫内己烯雌酚接触史的阴道透明细胞性 腺癌发生在年轻女性，无宫内己烯雌酚接触史的阴道 腺癌主要发生在 绝经期后的妇女。

    在1971年，Herbst等首次报道了母亲在怀孕期间曾服用己烯雌酚的人与发生阴道透明细胞癌(vaginal clear cell adenocarcinoma)有关。在1943ｖ1971年期间，己烯雌酚被用于 高危妊娠的保胎治疗。Herbst等收集了500多例阴道或宫颈的透明细胞癌，发现有60%的病人有在宫内接触过己烯雌酚或类似人工合成的雌激素，其中60%发生 阴道癌，40%发生 宫颈癌。宫内接触过雌激素的女性在出生后至34岁期间，1000个女性中大概有1位发生 阴道癌或 宫颈癌的可能。在妊娠16周前宫内接触过雌激素的女性发生透明细胞癌的危险性更大。发生阴道透明细胞癌的病人中，45%的病人有 阴道腺病，25%有子宫、宫颈或阴道 结构的异常。宫内接触过的女性发生阴道上皮内 瘤样病变的危险性是未接触过女性的两倍。Kauf-man对26例在出生前曾接触过己烯雌酚的妇女及其28位女性后代进行 阴道镜检查、阴道及宫颈碘涂、巴帕尼科拉乌涂片检查，结果发现26位在宫内接触过己烯雌酚的女性有16例宫颈、阴道上端的结构改变或阴道上皮的改变，包括 阴道腺病、碘涂时阴道上皮不着色或阴道白色上皮，其28位后代无一例异常，说明妇女在怀孕时接触己烯雌酚可引起女性后代生殖道异常，但不影响第3代女性。Hanselaar等发现阴道透明细胞癌的发病有两个高发年龄，宫内接触过己烯雌酚的女性发病年龄高峰是在初潮至20岁前；宫内未接触过己烯雌酚的女性发病高峰是50ｖ80岁。Herbst通过对宫内接触过己烯雌酚而发生阴道透明细胞癌与未发生阴道透明细胞癌的两组病人进行比较发现： 自然流产史和 早产与阴道透明细胞癌的发生有关，表明宫内接触过己烯雌酚是发生阴道透明细胞癌的重要因素但不是惟一因素。

诊断：阴道 腺癌时常位于黏膜下而不能早期诊断，必须行阴道双合诊检查和直肠检查。阴道 腺癌可由结肠、子宫内膜、卵巢、前列腺及胃转移而来。由于阴道转移性 腺癌比 原发性阴道癌常见，在诊断 原发性阴道癌以前应排除这些脏器的病变。

鉴别诊断：阴道 腺癌少见，因此发现阴道 腺癌时，应先排除阴道外的原发癌灶累及阴道，常见的为子宫内膜 腺癌、尿道旁 腺癌和前庭大 腺癌。

    1.子宫内膜 腺癌阴道转移  部位多在阴道下段左右两侧或尿道下方，孤立结节，位于黏膜或黏膜下， 肿瘤结节可破溃形成溃疡、 出血和 感染。可伴有子宫增大，子宫腔诊刮阳性。

    2.尿道旁 腺癌  多累及阴道前庭，可有尿频、尿痛或排尿障碍。

    3.前庭大腺 腺癌  多累及阴道下段侧壁，肿块位置较为深在。

    4.阴道的 子宫内膜异位  罕见，常好发于穹隆部。随月经次数的增加而增大，周围呈 炎症性浸润状，往往合并盆腔 子宫内膜异位症。常有 痛经或性交痛。阴道的 子宫内膜异位发生 癌变时，在组织学上必须看到正常的子宫内膜和子宫内膜 腺癌之间的过渡形态。

    5. 阴道腺病  通常分布在阴道上段的前后壁和两侧穹隆，可蔓延到宫颈，很少累及阴道下1/3段，只有在上中1/3段受累时才在下1/3段出现。

    6. 恶性滋养细胞肿瘤的阴道转移  往往于黏膜下呈紫蓝色结节，溃破时可导致大 出血。有 流产、正常产或 葡萄胎历史，子宫通常增大，或有卵巢黄素 囊肿，尿 妊娠试验阳性或血?-HCG异常升高。

    7.阴道结核性溃疡  可表现为阴道流血性分泌物，但结核性溃疡少见，病变发展较慢，初为局限性小结节，破溃后形成浅表溃疡，形状不规则，局部 淋巴结增大，分泌物涂片可能找到结核菌，身体其他部位可有结核症状或体征。阴道溃疡处活组织检查可确诊。

预防：阴道 腺癌的长期随访是必要的，因复发的病人多在治疗的3年内，也有报道在治疗20年后复发。约1/3的复发病人首先在远处部位发现病灶，多发生于肺。

    母亲在孕期曾服用DES(己烯雌酚)，其女性后代凡在24岁以前在异常阴道流血、流液，宫颈呈广泛的柱状上皮外考，或阴道有广泛上皮伸展者应列为—高危人群―，并应严密追访，每半年或1年复查1次，以便早期发现 癌变。医生对异常阴道排液、阴道 出血及 体格检查时发现阴道息肉状结节状赘生物，应警惕阴道 腺癌的存在，仔细检查询问相关病史，并鉴别之，术后根据病灶情况酌情行直接活检或阴道镜下活检，耉年妇女确诊为原发阴道 腺癌之前应作宫颈管和宫内膜活检。

治疗：耉年妇女确诊为原发阴道腺癌之前应作宫颈管和宫内膜活检。确诊后按通常阴道癌治疗。

    1.手术治疗  阴道腺癌的治疗与阴道鳞状细胞癌的治疗相似。由于有宫内 己烯雌酚接触史的阴道透明细胞性腺癌发生在年轻女性，确诊时的年龄较小，每种治疗必须保护阴道和卵巢的功能。对于小的?期病人采用充分的局部切除、腹膜后 淋巴结切除及局部 放射治疗可得到较好的效果。不提倡单独局部切除，因为?期病人有17%有 淋巴结转移，甚至很小的透明细胞癌就有 淋巴结转移。Herbst认为对于?期和轻度的?期透明细胞癌病人常采用根治性子宫切除术、部分或全部阴道切除术、盆腔 淋巴结清扫术及阴道皮瓣整形术。通常保留卵巢。对于 肿瘤组织直径小于2cm、浸润深度小于3mm及组织学类型为管囊肿的透明阴道癌病人可采用保留生育功能的治疗，采用局部 肿瘤切除加 放射治疗。 肿瘤远离宫颈可以全部切除，然后进行局部 放射治疗。如此治疗后病人可以怀孕。对于较大的 肿瘤应行整个盆腔照射加腔内插置照射治疗。去脏术仅适合于放疗后中心又复发的病人。阴道透明细胞癌可以通过淋巴系统和血源性播散，?期病人大约有1/6发生局部 淋巴结转移，与宫颈的鳞状细胞癌相似。

    2. 放射治疗  ?期病人行组织内插植放射或阴道限线筒照射正常组织，?期病人除行上述处理外，应加全盆腔照射，使 肿瘤剂量达到50ｖ60Gy。当较晚期的病人行全盆腔照射时，在开始治疗前应行卵巢移位，可以保护卵巢功能。晚期和复发病人常采用 放射治疗。Stryker报道了23年间单纯用 放射治疗的34例阴道癌病人，其中鳞状细胞癌28例(?期病人6例，?期病人15例，?期病人6例，?期病人1例)；腺癌病人6例(?期病人3例，?期病人1例，?期病人1例，?期病人1例)。15例病人采用全盆腔外照射联合腔内近距照射(WPIC)；10例病人采用外照射联合组织内插植 放射治疗(WPIS)；7例病人仅采用外照射治疗(WP)；2例?期病人仅采用近距 放射治疗(BA)。?期病人放疗后平均存活率是121个月，?期病人放疗后的平均存活时间是134个月，?期病人放疗的平均存活时间是76个月，?期病人平均存活时间是44个月。鳞状细胞癌的平均存活时间是133个月，腺癌的平均存活时间是88个月。局部复发7例，1例远处复发，1例局部及远处复发，表明阴道癌组织学类型与 放射治疗的效果有关。腺癌的5年存活率是50%，鳞状细胞癌的5年存活率是68%。chyle 等报道阴道腺癌治疗后复发率是鳞状细胞癌的两倍。 肿瘤在阴道的位置与治疗效果有关，Kucera和Vavra发现 肿瘤位于阴道上1/3的病人5年存活率较高(60%)，位于阴道中下1/3的病人5年存活率是37.5%，位于整个阴道壁的病人5年存活率是20.8%。Hintz等发现阴道上端的黏膜对放射的耐受比阴道下段的黏膜耐受性大，阴道上端黏膜可以耐受外照射加近距照射的140Gy的剂量，而阴道下段黏膜仅耐受98Gy的剂量。阴道上段可采用较大剂量的射线照射，因此，可有效地控制 肿瘤。Stock等发现采用外照射联合近距照射比单纯采用外照射对 肿瘤的局部控制要优越的多。外照射联合近距照射治疗的5年存活率是50%，而仅采用近距照射治疗病人5年存活率是9%。Pingley等发现59例采用外照射加近距照射的病人5年存活率是53%ｖ56%，而采用外照射的15例病人5年存活率是30%。关于放射剂量的大小与治疗效果的关系还没有明确的定论。Perez等建议对?、?期病人在 肿瘤部位的照射剂量是70ｖ75Gy，近子宫旁组织的剂量是65Gy，远离子宫旁组织的剂量是50%。对于?期病人手术治疗与 放射治疗对于 肿瘤的有效控制及存活率相似，对于?期病人应手术联合 放射治疗，对于?、?期病人采用 放射治疗联合 化学治疗的效果需要进一步研究。

    3. 化学治疗  未发现有效的 化疗药物。抗癌药物对阴道透明细胞癌有一定疗效。常用多柔比星( 阿霉素)、 放线菌素D(更生霉素)及 环磷酰胺。对复发病例用 氟尿嘧啶(5-Fu)和 硫酸长春碱(长春花碱)有一定疗效。

并发症：侵袭周围组织器官。

预后：一般认为决定预后的重要因素是：
    ①病期；
    ②区域 淋巴结转移；
    ③核分裂活跃的程度。?期盆 淋巴结转移率10%ｖ12.5%，?期50%。阴道透明细胞 腺癌早期病例作根治性手术治疗，5年生存率?期87%，?期76%，?期为40%，?期0%(Herbst，1981；John，1982；Karol，1990)。

    放射治疗有一定疗效。Fletcher(1980)治疗34例，18例生存，但有阴道狭窄的合并症。

    阴道透明细胞 腺癌预后与有否雌激素接触史有关。有接触史者较少出现远处转移，远期生存率较高。报道的318例阴道透明细胞 腺癌中，有雌激素接触史者盆腔 淋巴结转移18.6%，主动脉旁 淋巴结转移1.2%，5年生存率84%，10年生存率78%， 肿瘤转移部位为肺9.O%、锁骨上 淋巴结为1.6%。无雌激素接触史者盆腔 淋巴结转移17.1%，主动脉旁 淋巴结转移8.6%，5年生存率69%，10年生存率60%， 肿瘤转移部位为肺24%、锁骨上 淋巴结8.0%。

    阴道透明细胞 腺癌的预后，尚与病理类型有关(Herbst，1979)，5年生存率管囊型为88%，乳头状型、实性型或混合型为73%。管囊型的患者年龄常常大于19岁。

    对于年轻患者，在作阴道切除后用皮瓣重建阴道，已有成功妊娠的报道(Hudson，1988)。

    继发性阴道 腺癌的预后较差，低分化和活跃的浸润性生长是其形态学特征。因此，加强术后检查及随访，尤其在术后3ｖ5年内。不论原发病灶在何处，80%的复发在原发性 腺癌切除3年后，研究表明各种不同来源的 腺癌在阴道的复发的时间很相似。