自然流产--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：自然流产(spontaneous abortion)是指妊娠在28周前自行终止，胎儿体重＜1000g者。此定义是根据世界卫生组织1966年规定的流产期限而制定。目前，关于流产的期限存在不少争议，有些国家将流产期限定为25周，甚至20周，因为在发达国家孕龄超过20周，体重600ｖ700g的新生儿由于得到充分的治疗也有存活的机会。但目前根据国内的实际情况，仍将流产期限定为28周前。临床上将流产发生在孕12周前者称为早期流产；发生在12周后者称为晚期流产。自然流产是妇科常见的疾病，如果处理不及时，可能遗留生殖器官炎症、损伤，或因大出血危及孕妇健康，甚至威胁生命；此外，自然流产还易与某些妇科疾病相混淆，应注意鉴别。
妊娠不足28周、胎儿体重不足1O00g而终止者，称为流产(abortion)。妊娠12周前终止者，称为早期流产(early abortion)，妊娠12周至不足28周终止者，称为晚期流产(1ate abortion)。流产分为自然流产(spontaneous abortion) 和人工流产(artificial abor-tion)。自然流产占妊娠总数的1O%～15%，其中早期流产占8O%以上。

1 临床表现展开

临床表现：
1.症状
(1)停经：停经史，根据停经时间的长短可将停经月份相符。值得指出，有先兆流产史的孕妇常常与不良围生结局有关，如流产(inevitable abortion)：是先兆流产的继续，妊娠难以持续，有流产的流产(incomplete abortion)：流产时胎儿及部分胎盘组织排出，部分胎盘或整个胎盘仍留置在宫腔内，称为不全流产。妊娠8周前发生流产，胎儿胎盘成分多能同时排出；妊娠8～12周时，胎盘结构已形成并密切连接于子宫蜕膜，流产物不易从子宫壁完全剥离，往往发生不全流产。由于宫腔内有胚胎组织残留，子宫不能很好地收缩，以致阴道流产(complete abortion)：经过先兆流产和难免流产的过程，胎儿胎盘组织短时间内完全排出，阴道流产(missed abortion)：又称稽留流产，系指胚胎死亡2个月以上未自然排出的流产。过期流产发生的确切原因尚不清楚，可能与雌、孕激素水平及子宫敏感性有关；另外，与先兆流产过于积极保胎也有一定关系，有时胚胎实际上已死亡，却还使用黄体酮等保胎药物，抑制子宫收缩，以致胚胎稽留。
(6)习惯性流产(habitual abortion)：连续3次或3次以上的自然流产称为习惯性流产，也有人将连续2次或2次以上者称为流产数的15%。近年来，对习惯性流产的研究较多，主要集中在两个方面，一是对习惯性流产的免疫发病机制和免疫防治的研究，二是对宫颈功能不全的诊断和治疗。
(7)流产(infected abortion)：是指流产合并生殖系统流产均可并发流产，但以不全流产、过期流产和非法堕胎为常见。
各种流产类型间的关系(图2)。
主要为停经后阴道流血和流产开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩，排出胚胎或胎儿，产生阵发性下腹部流产晚期流产的流产的临床全过程表现为先出现阴道流血，而后出现流产的临床全过程表现为先出现腹痛(阵发性子宫收缩)，而后出现阴道流血。

2 病因和发病机制展开

发病机制：在正常情况下，各种带负电荷的磷脂位于细胞膜脂质双层的内层，不被免疫系统识别；一旦暴露于机体免疫系统，即可产生各种抗磷脂抗体。抗磷脂抗体不仅是一种强烈的凝血活性物质，激活血小板和促进凝血，导致血小板聚集，血栓形成；同时可直接造成血管内皮细胞损伤，加剧血栓形成，使胎盘循环发生局部血栓栓塞，胎盘梗死，胎死宫内，导致流产。近来的研究还发现，抗磷脂抗体可能直接与滋养细胞结合，从而抑制滋养细胞功能，影响胎盘着床过程。

目前已知在这一免疫调节过程中，滋养细胞HLA-G抗原表达可能起着十分重要的作用。另外，在正常妊娠的母体血清中，存在一种或几种能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子(blocking factors)，也称封闭抗体(blocking antibody)，以及免疫抑制因子，而习惯性流产患者体内则缺乏这些因子，因此，使得胚胎遭受母体的免疫打击而排斥。

1.封闭因子封闭因子是一组IgG型抗配偶淋巴细胞毒抗体。一般认为，封闭因子既可直接作用于母体淋巴细胞，又可与滋养细胞表面特异性抗原结合，从而阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应，封闭母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用。还有认为封闭因子可能是一种抗独特型抗体，直接针对T 淋巴细胞或B 淋巴细胞表面特异性抗原受体(BCR/TCR)，从而防止母体淋巴细胞与胚胎靶细胞起反应。在体外，封闭因子可以抑制混合淋巴细胞反应(MLR)。

2.HLA抗原几十年来，同种免疫型习惯性流产与HLA抗原相容性的关系一直存有争议。近年来的观察发现，HLA-G抗原在习惯性流产的发病中可能具有重要作用。另外，在习惯性流产的易感基因或单体上的研究上也取得了一定的进展。

HLA-G：早在20世纪70年代，就有学者提出习惯性流产可能与夫妇HLA抗原的相容性有关。认为，在正常妊娠过程中夫妇或母儿间HLA抗原是不相容的，胚胎所带的父源性HLA抗原可以刺激母体免疫系统，产生封闭因子。对HLA抗原相容性的研究主要涉及HLA-?类抗原分子的A、B位点以及HLA-?类抗原分子的DR、DQ位点。然而，经过20余年的研究，目前尚难定论HLA抗原相容和习惯性流产的确切关系。近年来，随着分子生物学检测水平的提高，人们更多地发现，习惯性流产患者夫妇或母儿间不一定存在HLA相容性增大的现象。但是，发现HLA-G抗原的表达可能参与习惯性流产的发病。

一般认为滋养细胞本身并不表达经典的HLA-?类抗原分子。近年来，多数学者已证明滋养细胞可以表达一类非经典的HLA-?抗原，该抗原能与W6/32和? ₂m抗体特异性结合，其分子量较低。这种HLA-?类抗原现已命名为HLA-G抗原。实验观察到滋养细胞表达HLA-G的水平是随着妊娠的进程而逐渐下降的，说明HLA-G基因的表达是受胚外组织调控的。目前认为，滋养细胞表达HLA-G抗原的主要作用是调节子宫胎盘局部的免疫反应。HLA-G能够引起抑制性免疫反应，这种反应对胎儿具有保护性作用，能够抑制母体免疫系统对胎儿胎盘的攻击。虽然已有学者提出，习惯性流产可能与滋养细胞HLA-G表达异常有关；但是，其确切机制尚不清楚，有待进一步研究。

【病因】

病因：导致自然流产的原因很多，可分为胚胎因素和母亲因素。早期流产常见的原因是胚胎染色体异常、孕妇内分泌异常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫异常等；而晚期流产多由宫颈功能不全、母儿血型不合等因素引起。

1.胚胎染色体异常染色体异常是自然流产最常见的原因，国内外文献报道，在自然流产中，46%ｖ54%与胚胎染色体异常有关。根据Warburton等总结，流产发生越早，胚胎染色体异常的频率越高。染色体异常包括数量异常和结构异常，在数量异常中染色三体居第1位，占52%，除1号染色三体未见报道外，各种三体均有发现，其中以13，16，18，21及22号染色体最常见，16三体约占1/3；第2位是45，X单体，约占19%，是仅次于三体的较常见的染色体异常，如能存活，足月分娩后即形成特纳综合征。三倍体常与胎盘的水泡样变性共存，不完全水泡状胎块的胎儿可发育成三倍体或第16号染色体的三体，流产较早，少数存活，继续发育后伴有多发畸形，未见活婴，四倍体活婴极少，绝大多数极早期流产。染色体异常结构异常主要是染色体易位(3.8%)、嵌合体(1.5%)等，染色体倒置、缺失和重叠也见有报道。

从流行病学角度看，流产发生率随着妇女年龄的增加而升高。因此，有人认为胚胎染色体异常可能与孕妇年龄有关，但是已有研究表明，除了21三体与母体年龄较大有关外，其他三体与母亲年龄无关。

2.母亲因素

(1)夫妇染色体异常：早在1960年，Schmiel等就已发现习惯性流产与夫妇染色体异常有关。国内外文献报道，习惯性流产者夫妇染色体异常发生频率为3.2%，其中多见的是染色体相互易位，占2%，罗伯逊易位占0.6%。国内资料证明，复发性流产夫妇染色体异常发生频率为2.7%。

(2)内分泌因素：

①黄体功能不良：黄体中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宫内膜活检与月经时间同步差2天以上即可诊断为黄体功能不良。高浓度孕酮可阻止子宫收缩，使妊娠子宫保持相对静止状态；孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产，孕期孕酮的来源有两条途径：一是由卵巢黄体产生，二是胎盘滋养细胞分泌。孕6ｖ8周后卵巢黄体产生孕酮渐渐减少，之后由胎盘产生孕酮替代，如果两者衔接失调则易发生流产。孕酮分泌不足与流产密切相关。在习惯性流产中有23%ｖ60%的病例存在黄体功能不全。

②多囊卵巢：有人发现在习惯性流产中多囊卵巢的发生率可高达58%，而且其中有56%的患者LH呈高分泌状态。现认为多囊卵巢高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成，从而影响受精和着床过程。

③ 高催乳素血症：高水平的催乳素可直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能。高催乳素血症的临床主要表现为闭经和泌乳，当催乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全。

④ 糖尿病：Milis等的前瞻性研究表明，糖尿病患者妊娠早期(21天内)血糖控制良好者，流产的发生率与非糖尿病组无差异。但血糖控制不良者流产发生率可高达15%ｖ30%。另外，妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素。

⑤ 甲状腺功能：以往认为甲状腺功能减退或亢进与流产有关，但是这一观点一直存在争议。

3.生殖器官解剖因素

(1) 子宫畸形：子宫畸形如单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔等，可影响子宫血供和宫腔内环境造成流产。

(2)Asherman综合征：由宫腔创伤(如刮宫过深)、感染或胎盘残留等引起宫腔粘连和纤维化。宫腔镜下做子宫内膜切除或黏膜下肌瘤切除手术也可造成宫腔粘连。子宫内膜不足可影响胚胎种植，导致复发性流产。宫腔镜有助于本征的诊断。Romer等用宫腔镜对一组病例进行检查，发现不全流产和过期流产后的病例宫腔粘连的发生率约为20%，复发性流产病例高达50%。

(3)宫颈功能不全：宫颈功能不全是导致中、晚期流产的主要原因。宫颈功能不全在解剖上表现为宫颈管过短或宫颈内口松弛。由于存在解剖上的缺陷,随着妊娠的进程子宫增大，宫腔压力升高，多数患者在中、晚期妊娠出现无痛性的宫颈管消退、宫口扩张、羊膜囊突出、胎膜破裂，最终发生流产。宫颈功能不全主要由于宫颈局部创伤(分娩、手术助产、剖宫、宫颈锥形切除、Manchester手术等)引起，先天性宫颈发育异常较少见；另外，胚胎时期接触己烯雌酚也可引起宫颈发育异常。

(4)其他：子宫肿瘤可影响子宫内环境，导致流产。

4.生殖道感染有一些生殖道慢性感染被认为是早期流产的原因之一。能引起反复流产的病原体往往是持续存在于生殖道而母体很少产生症状，而且此病原体能直接或间接导致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般发生在妊娠12周以前，过此时期，胎盘与蜕膜融合，构成机械屏障，而且随着妊娠进程，羊水抗感染力也逐步增强，感染的机会减少。

(1)细菌感染：布鲁菌属(Brucella)和弧菌属(campylobacter) 感染可导致动物(牛、猪、羊等) 流产，但在人类还不肯定。有人认为李司忒菌(Listeria monocytogens)与相关性流产有一定的关系，但缺乏确切的证据。

(2) 沙眼衣原体(chlamydia trachomatis)：文献报道，妊娠期沙眼衣原体感染率为3%ｖ30%，但是否直接导致流产尚无定论。

(3)支原体：流产患者宫颈及流产物中支原体的阳性率均较高，血清学上也支持人支原体(mycoplasma hominis)和解脲支原体(ureaplasma urealyticlum)与流产有关。

(4)弓形虫(toxoplasma)：弓形虫感染引起的流产是散发的，与习惯性流产的关系尚未完全证明。

(5) 病毒感染：巨细胞病毒(cytomegalovirus)经胎盘可累及胎儿，引起心血管系统和神经系统畸形，致死或流产。妊娠前半期单纯疱疹(herpes simplex) 感染流产发生率可高达70%，即使不发生流产，也易累及胎儿、新生儿。妊娠初期风疹病毒(rubella virus) 感染者流产的发生率较高。人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV) 感染与流产密切相关，Temmerman等报道，HIV-1抗体阳性是流产的独立相关因素。

5.免疫因素免疫因素引起的流产特别是复发性流产、习惯性流产可分为2种，即自身免疫型和同种免疫型。自身免疫型通常可从患者体内检出各种自身抗体，主要是抗磷脂抗体。同种免疫型患者经病因筛查，排除常见的病因，故又称不明原因性习惯性流产；此类主要与妊娠期生理防护性免疫反应不良，免疫抑制因子或封闭因子不足有关，最终胚胎遭受免疫损伤，导致流产。

(1)自身免疫型：自身免疫型习惯性流产主要与患者体内抗磷脂抗体(antiphospholipide antibody)有关，部分患者同时可伴有血小板减少症和血栓栓塞现象，这类病人可称为早期抗磷脂抗体综合征(antiphospholipide antibody syndrome)。另外，自身免疫型习惯性流产还与其他自身抗体有关。

抗磷脂抗体的成分：抗磷脂抗体是一种自身免疫性抗体，其中包括狼疮抗凝因子(LAC)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗磷脂酰丝氨酸抗体(APSA)、抗磷脂酰肌醇抗体(APIA)、抗磷脂乙醇胺抗体(APEA)及抗磷脂酸抗体(APAA)等。在多种自身免疫病中可以同时检出几种抗体；其中以抗心磷脂抗体和狼疮抗凝因子最具代表性和临床意义。抗心磷脂抗体有3种类型：IgG，IgA，IgM；其中以IgG最具临床意义。

    (2)同种免疫型：现代生殖免疫学认为，妊娠是成功的半
    病因包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。
1．胚胎因素染色体异常是早期流产最常见的原因。半数以上与胚胎染色体异常有关。染色体异常包括数目异常和结构异常。数目异常以三体居首位，其次为X单体，三倍体及四倍体少见。结构异常主要是染色体易位、嵌合体等，染色体倒置、缺失和重叠也有报道。除遗传因素外，感染、药物等因素也可引起胚胎染色体异常。若发生流产，多为空孕囊或已退化的胚胎。少数至妊娠足月可能娩出畸形儿，或有代谢及功能缺陷。
2．母体因素
(1)全身性疾病：孕妇患全身性疾病(如严重感染，高热疾病等)刺激子宫强烈收缩导致流产；引发胎儿缺氧(如严重贫血或心力衰竭)、胎儿死亡(如细菌毒素和某些病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒经胎盘进入胎儿血循环)或胎盘梗死(如孕妇患慢性肾炎或高血压)均可导致流产。
(2)生殖器官异常：子宫畸形(如子宫发育不良、双子宫、子宫纵隔等)、子宫肿瘤(如黏膜下肌瘤等)，均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛引发胎膜早破而发生晚期自然流产。
(3) 内分泌异常：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病血糖未能控制等，均可导致流产。
(4)强烈应激与不良习惯：妊娠期无论严重的躯体(如手术、直接撞击腹部、性交过频)或心理(过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤) 的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒，过量饮咖啡、二醋吗啡(海洛因)等毒品，均有导致流产的报道。
3．免疫功能异常胚胎及胎儿属于同种异体移植物。母体对胚胎及胎儿的免疫耐受是胎儿在母体内得以生存的基础。若孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产，如父方的人白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)、胎儿抗原、母胎血型抗原不合、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等，均是引发流产的危险因素。已知调节性T细胞(regulatory T cells，Tr)与效应性T 细胞(effective T cells，Te) 的平衡是维系免疫反应的关键所在。某些特发性流产与调节性T细胞功能相对或绝对低下存存明显相关性，可能是导致孕妇对胎儿免疫耐受降低的主要原因。
4．环境因素过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均可能引起流产。

【组织病理】
    孕8周前的早期流产，胚胎多先死亡，随后发生底蜕膜出血并与胚胎绒毛分离、出血，已分离的胚胎组织有如异物，引起子宫收缩。妊娠物多能完全排出。因此时胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，出血不多。早期流产时胚胎发育异常，一类是全胚发育异常，即生长结构障碍，包括无胚胎、结节状胚、圆柱状胚和发育阻滞胚；另一类是特殊发育缺陷，以神经管畸形、肢体发育缺陷等最常见。孕8～12周时胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往不易完整排出，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，导致出血量较多。孕12周以后的晚期流产，胎盘已完全形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘。胎儿在宫腔内死亡过久，被血块包围，形成血样胎块而引起出血不止。也可因血红蛋白长久被吸收而形成肉样胎块，或胎儿钙化后形成石胎。其他还可见压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿、脐带异常等病理表现。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：

1.病史确定有无停经史和反复发生的流产史。

2.临床表现详细观察阴道出血和腹痛的情况、阴道分泌物的性状等。查体：有无贫血貌，血压、脉搏情况。妇科检查宫口开或未开，宫颈口和阴道内有无妊娠产物自宫内排出，子宫大小与孕周是否相符。

3.辅助检查 B超检查可根据宫内有无妊娠囊、有无胎心反射及胎动来确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在。也可确定不全流产及稽留流产。?-HCG定量及其他激素如血孕酮的测定可协助判断先兆流产的预后。

诊断自然流产一般并不困难，根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊自然流产后，还需确定其临床类型，决定相应的处理方法。
1．病史应询问患者有无停经史和反复流产史，有无流产合并流产者，操作应轻柔。
3．辅助检查
(1)B型流产者，根据妊娠囊的形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。若妊娠囊流产及稽留流产均可借助B型流产的预后，多选用放射免疫法连续进行血β-hCG 的定量测定，正常妊娠6～8周时，其值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度< 66%，提示妊娠预后不良。
(3)孕激素测定：测定血流产的预后。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 输卵管妊娠

(1)停经时间：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大都有6ｖ8周停经史，20%ｖ30%患者无明显停经史，可能将不规则阴道流血误认为是末次月经，或由于月经仅过期几天，不认为是停经。而流产的停经时间可以较长。

(2)阴道流血量及颜色：输卵管妊娠多有阴道点滴流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，淋漓不尽，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，阴道流血一般在病灶除去后方能停止。而流产时阴道流血量一般由少逐渐增多，开始时为鲜红，若出血时间长则变为暗红色或褐色。

(3) 腹痛：输卵管妊娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生流产或破裂时，患者突发一侧下腹撕裂样疼痛，常伴有恶心呕吐，重症者可发生晕厥、休克，可伴有频繁便意及肛门坠胀不适。而流产的腹痛为阵发性，下腹正中为著，由轻微坠痛到明显的痉挛性疼痛，程度不等。

(4)妇科检查：输卵管妊娠时，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛明显，此为输卵管妊娠的主要特征之一。子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及边界不清包块，触痛明显。

    (5)辅助检查：
    ①阴道后穹隆穿刺时抽出暗红色不凝血，可协助诊断输卵管妊娠；
    ②尿妊娠试验阳性，但患者体内HCG水平明显低于宫内妊娠；
    ③B型超声检查发现子宫增大但宫腔空虚，宫旁出现低回声区，并见胚芽及原始心管搏动，可以诊确为输卵管妊娠；
    ④腹腔镜检查有助于提高异位妊娠诊断的准确性。

2. 葡萄胎

(1)停经时间：多数患者有2ｖ4个月停经史，平均为12周。

(2)阴道流血：葡萄胎表现为不规则阴道流血，常为暗红色，量多少不定，时断时续，其间可有反复大量流血，多数患者呈贫血外貌，仔细检查有时在流出的血液中可查到水泡样物，有助于确诊。

(3) 腹痛：当葡萄胎增长迅速、宫腔内积血使子宫急速增大时，可引起下腹阵发性胀痛，一般能够忍受。葡萄胎阵发性下腹隐痛之后常伴有间歇性出血。

(4)妇科检查：子宫明显大于停经月份，质地极软，子宫如妊娠5个月大时触不到胎体，听不到胎心，感觉不到胎动者，应怀疑为葡萄胎。

(5)辅助检查：

①绒毛膜促性腺激素(HCG)测定：正常妊娠时，受精卵着床后第6天滋养细胞开始分泌HCG。随妊娠进展，血清HCG值逐渐升高，至妊娠8ｖ10周达高峰。以后血清HCG值逐渐下降。但葡萄胎时，滋养细胞高度增生，产生大量HCG，血清HCG值通常高于相应孕周的正常妊娠值，且在停经12周以后HCG仍持续升高，利用这种差别可作为辅助诊断。

②B型超声检查：是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法，表现为子宫明显大于停经月份，无妊娠囊，也无胎心搏动征，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈—落雪状―，水泡较大时，表现为大小不等回声区呈—蜂窝状―。子宫壁菲薄，但回声连续，无局灶性透声区。有时测出两侧或一侧卵巢黄素囊肿，呈多房、囊壁薄，内见部分纤细分隔。彩色多普勒超声检查见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏—星点状―血流信号。

③超声多普勒检查：葡萄胎时听不到胎心，仅能听到子宫血流杂音，而正常妊娠最早在妊娠6ｖ7周时可听到胎心。

3. 功能失调性子宫出血也可以发生在生育年龄妇女。

(1)停经时间：因月经周期紊乱，有时误认为停经。

(2)阴道流血：常见症状是不规则阴道流血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，流血量时多时少，甚至大量流血，持续2ｖ3周或更长时间，不易自止。

(3) 腹痛：功能失调性子宫出血时多无腹痛。而流产时常有下腹痛。

(4)妇科检查：内外生殖器官均无器质性病变。

(5)辅助检查：妊娠试验阴性；诊断性刮宫，送病理检查，未发现妊娠物或妊娠期子宫内膜的改变，可以排除流产。

4. 子宫肌瘤

(1)停经时间：患者无明显停经史。

(2)阴道流血：子宫肌瘤典型表现有月经过多、月经周期缩短、经期延长及不孕；黏膜下肌瘤伴感染坏死时，可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液。

(3) 腹痛：通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛，肌瘤红色变时腹痛剧烈伴发热，黏膜下肌瘤继发感染可致下腹痛。常见症状有下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。

(4)妇科检查：肌壁间肌瘤子宫增大，质地较硬，表面有不规则肌瘤结节；浆膜下肌瘤可触及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动好；黏膜下肌瘤子宫均匀增大，有时宫颈扩张，肌瘤位于宫颈管内或脱出至阴道时，呈红色、实质、表面光滑球状物，伴感染时表面有渗液覆盖或表浅溃疡形成，并有脓性排液。若肌瘤发生囊性变，质地变软，容易误诊为妊娠子宫。

(5)辅助检查：妊娠试验阴性；B型超声检查见肌瘤呈圆形低回声，并能判定肌瘤有无变性。

5.妊娠合并宫颈糜烂或息肉出血此种出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鲜红。窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血。子宫大小与妊娠月份相符。B型超声检查无异常征象。

6. 绒毛膜癌与先兆流产的共同点在于二者均为生育年龄妇女，均有阴道流血及子宫增大。绒毛膜癌阴道流血发生在葡萄胎、流产或足月产后，容易出现肺、阴道、脑等部位转移。子宫增大，质软，形状不规则。子宫内膜组织学检查见大量滋养细胞及出血、坏死，不见有绒毛结构即可确诊。B型超声检查显示宫腔内无妊娠征象。怀疑转移时，进一步拍摄X线胸片、行CT检查等协助诊断。

7.妊娠黄体破裂停经后出现下腹一侧突发性剧烈疼痛，无阴道流血，无休克或有轻度休克。妇科检查宫颈举痛，一侧附件区有压痛。后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，B型超声检查发现一侧附件区有低回声区。

8. 膜样月经经期下腹痛或月经过期数天，随月经血排出膜样组织，容易误诊为流产。妊娠试验阴性，排出组织送病理检查为子宫内膜，未见绒毛即可确诊。

9. 妊娠合并宫颈癌表现为不规则阴道流血，或常有血性分泌物流出，尤其是阴道检查或性交后出血，行妇科检查及宫颈活组织检查为癌，可以确诊。

    10. 宫颈妊娠有停经史及早孕反应史，开始有不规则阴道少量流血或仅有血性分泌物史。随后流血量逐渐增多，可为间歇性阴道多量流血，也可为突然大量出血导致休克，大量流血常发生在妊娠3个月内。出血量较宫内妊娠多，当阔韧带底部形成血肿后才有腹痛。妇科检查：宫颈显著增大，质软着色，宫体大小与硬度的改变不明显。随妊娠发展，宫颈呈圆锥形，宫颈外口边缘变薄、充血，外口呈内陷的小孔状，宫颈内口紧闭，阴道流血来自宫颈管并经小孔流出。B型超声检查：子宫正常大或稍大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管增大变粗，在宫颈管内见到妊娠囊可以确诊。宫颈妊娠诊断标准：
    ①胎盘附着处对面组织必须有宫颈腺体；
    ②胎盘与宫颈管壁应紧密相贴；
    ③全部或大部胎盘组织在宫颈内口以下；
    ④宫腔内无妊娠物。

11. 子宫肌瘤红色变性多见于妊娠期，有子宫肌瘤病史，表现为下腹部剧烈疼痛伴高热，检查肌瘤迅速增大。妇科检
首先，应鉴别流产的类型，鉴别诊断要点见表9-1。早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。

8 预防展开

预防：流产给妇女带来心身两方面的损伤，许多经历过流产的妇女为此忧心忡忡，担心再次怀孕时是否还会流产，她们非常关心的问题是— 流产可以预防吗?―

实际上，绝大多数的流产是可以预防的，预防流产的发生要注意以下几方面。

1.怀孕的年龄要适当早婚早育者因身体发育不成熟容易引起流产，怀孕时年龄过大也会因生殖功能衰退、染色体发生突变而造成流产，最佳的生育年龄一般在23ｖ28岁。

2.如果暂时没有怀孕的打算，应采取避孕措施，避免意外怀孕后人工流产对子宫的损伤。

3.当流产发生后不要急于再次怀孕，应间隔半年以上，使子宫得到完全恢复，全身的气血得以充盛后再怀孕，否则身体尚未完全恢复就怀孕容易导致流产的再次发生，欲速则不达。

4.怀孕前先到医院做体检，尤其是以往有流产史者，更应做全面检查，若发现有某方面的疾病，先进行治疗，待疾病治愈后再怀孕。有子宫畸形的有些可手术治疗，纠正畸形；有风疹病毒、弓形虫、单纯疱疹感染，应先治疗，待各项检查转阴后再怀孕；有黄体功能不足、甲状腺功能亢进、严重贫血、糖尿病等疾病也应先控制病情再作怀孕的打算；宫颈裂伤者应先做子宫颈管修补手术；宫颈内口松弛造成的流产应在怀孕14ｖ16周时作宫颈内口环扎术以预防流产的发生。

5.怀孕后避免接触有毒物质，如水银、铅、镉、DDT、放射线等，如工作环境须长期接触这些物质的，可申请调换工种；避免剧烈运动、登高、滑倒、站立过久、穿高跟鞋，避免粗暴的性生活；不要抽烟、喝酒；少吃或不吃煎炸、辛辣等刺激性食物及海带、绿豆、薏米等过于寒凉的食物；保持良好的心态，避免紧张不安、焦虑、抑郁、过度兴奋等不良情绪刺激，尽量不看太过刺激的书籍、电视、电影和戏剧；同时家属应给予孕妇充分的理解、支持、鼓励及热情的帮助，使孕妇保持精神上的安宁和愉快。

6.怀孕前后应避免接触猫、狗、鸟等宠物，以免感染弓形虫；避免不洁性交而感染支原体、衣原体、单纯疱疹病毒、淋病、梅毒等。

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