单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis，HSE)是由单纯疱疹病毒(her—pes simplex virus，HSV)感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称为急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病。本病呈全球分布，一年四季均可发病，无明显性别差异，任何年龄均可发病。国外HSE发病率为(4～8)／10万， 患病率为10／10万； 国内尚缺乏准确的流行病学资料。在中枢神经系统中，HSV 最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和(或)变态反应性脑损害。未经治疗的HSE病死率高达7O% 以上。

    单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex viral encephalitis)系疱疹病毒感染引起的脑实质炎性反应，大多数病例由
    Ⅰ型单纯疱疹病毒(HSV—
    Ⅰ)所致。目前公认HSV是病毒性脑炎的最常见病因。

    1．任何年龄均可患病， 约2／3的病例发生于40岁以上的成人。原发感染的潜伏期为2～ 21天，平均6天，前驱期可有发热、全身不适、头痛、头痛、嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。

病因及发病机制
    HSV是一种嗜神经DNA病毒，有两种血清型， 即HSV-1和HSV-2。患者和健康带毒者是主要传染源，主要通过密切接触与性接触传播，亦可通过飞沫传播。HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病毒，病毒以潜伏状态长期存在体内，而不引起临床症状。神经节中的神经细胞是病毒潜伏的主要场所，HSV-1主要潜伏在三叉神经节，HSV-2潜伏在骶神经节。当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，经三叉神经轴突进入脑内，引起感染而引起，其余由原发感染引起。而HSV-2则大多数由原发感染引起。在人类大约90% HSE 由HSV-1引起。仅10% 由HSV-2所致，且HSV-2所引起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道时被HSV-2感染所致。
病理
    病理改变主要是脑组织水肿、软化、出血、坏死，双侧大脑半球均可弥漫性受累，常呈不对称分布， 以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶， 其中脑实质中出血性坏死是一重要病理特征。镜下血管周围有大量淋巴细胞浸润形成袖套状，小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性变性坏死。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原，是其最有特征性的病理改变。

    1．血常规检查可见白细胞轻度增高。
    2．EEG 常出现弥漫性高波幅慢波， 以单侧或双侧颞、额区异常更明显， 甚至可出现颞区的尖波与棘波。
    3．头颅CT检查大约有50% 的HSE患者出现局灶性异常(一侧或两侧颞叶和额叶低密度灶)， 若在低密度灶中有点状高密度灶， 提示有出血。在HSE症状出现后的最初4～ 5天内，头颅CT检查可能是正常的，此时头颅MRI对早期诊断和显示病变区域帮助较大， 典型表现为在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，MRI T₂相上为高信号， 在FI AIR 相上更为明显(图1O一1)。尽管9O% 的患者在1周内可以出现上述表现，但一周内MRI正常不能排除诊断。

    4．CSF常规检查 压力正常或轻度增高，重症者可明显增高；有核细胞数增多为(50~ 100)X10⁶ ／L，可高达1000X 10⁶ ／L， 以淋巴细胞为主， 可有红细胞数增多， 除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。
    5．CSF病原学检查包括：
   
    ① 检测HSV特异性IgM、IgG 抗体： 采用Western印迹法、间接免疫荧光测定及ELISA 法，采用双份血清和双份脑脊液做HSV-1抗体的动态观察，双份脑脊液抗体有增高的趋势，滴度在1：8O以上，病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，血与脑脊液的抗体比值< 4O， 均可确诊；
   
    ② 检测CSF中HSV-DNA：用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断，标本最好在发病后2周内送检。
    6．脑活检脑活检是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准。可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体， 电镜下可发现细胞内病毒颗粒。

神经系统功能障碍等急性病毒性脑炎综合征；若再出现幻觉、记忆障 碍、行为和人格改变等颞叶和额叶眶部受累症状的临床表现，应高度怀疑单纯疱疹病毒性脑炎。
    (二)实验室检查 1．脑脊液 (1)脑脊液常规：压力增高，CSF淋巴细胞增多，可达 (10～500)×10⁶／L(通常< 200×10⁶／L)，呈淋巴样细胞反应，少数病例早期以中性粒细胞为主。镜下常见少量红细胞，偶见数以千计的红细胞 (10⁶／L)或黄变症，提示有出血性病变。蛋白多增高，通常< (100mg／d1)，糖及氯化物正常。 (2)脑脊液免疫学检查：
    ①ELISA法检测HSV抗原；
    ②检测HSV特异性IgM、IgG抗体，病程中有2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加有确诊意义，神经症状出现后30天内该抗体可持续存在。 (3)病原学检查：聚合酶链反应(PCR)检测脑脊液HSV抗原具有诊断价值。 2．脑电图检查 发病1周内可出现异常，异常率约为8O%。常见的脑电图表现为弥散性慢波和颞区出血时T₁WI及T₂WI均可见高低混合信号，并有出血性坏死病变。电镜下可见坏死区及邻近的神经元及少突胶质细胞核内多数 Cowdry A型嗜酸性包涵体及细胞内病毒颗粒。

诊断及鉴别诊断
    1．临床诊断依据
   
    ① 口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹； 
   
    ② 起病急，病情重，有皮肤引起皮疹，另一方面沿神经上行传播，进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。本病多见于中老年人，发生脑部症状与发疹时间不尽相同， 多数在疱疹后数天或数周，亦可在发病之前， 也可无任何疱疹病史。临床表现包括发热，发热、感染或疫苗接种后急性发病， 表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样， 重症患者也可有意识障碍和精神症状。因病变主要在脑白质， 癫痫发作少见。影像学显示皮质下白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均， 大小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效， 病毒学和相关抗体检查阴性。而HSE为脑实质病变，精神症状突出， 智能障碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。

治疗
    早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。
    1．抗病毒药物治疗
    (1)阿昔洛韦(无环鸟苷，acyclovir)：为一种鸟嘌呤衍生物， 能抑制病毒DNA 的合成。阿昔洛韦首先在病毒阿昔洛韦，再经宿主细胞中激酶作用转变为三磷酸阿昔洛韦， 与DNA 合成的底物2＇-脱氧尿苷发生竞争， 阻断病毒DNA 链的合成。常用剂量为15～30mg／(kg·d)，分3次静脉滴注，连用14~ 21天。若病情较重，可延长治疗时间或再重复治疗一疗程。不良反应有谵妄、震颤、皮疹、阿昔洛韦进行诊断性治疗。近年已发现对阿昔洛韦耐药的HSV株， 这类患者可试用阿昔洛韦的25～100倍， 具有更强更广谱的抗HSV 作用和更低的毒性。对阿昔洛韦耐药并有DNA 聚合酶改变的HSV 突变株对感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小。α-感染时应根据药敏结果采用适当的抗生素或抗真菌治疗。
    5．对症支持治疗对重症及昏迷的患者至关重要， 注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可小量输血或给予静脉高营养； 高热者给予物理降温，抗感染等并发症。恢复期可进行康复治疗。

预后
    预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病情严重则预后不良，死亡率可高达60% ～80% 。如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻，多数患者可治愈。但约10% 患者可遗留不同程度的瘫痪、智能下降等后遗症。

   
    一、多发于成年人，无性别、地区、季节的差别，起病可急或亚急，病前可有头痛、头痛头痛、恶心单纯疱疹病毒或检测出单纯疱疹病毒抗原。
   
    (三)血清及脑脊液显示特异性抗体阳性。
   
    (四)脑电图在广泛慢波基础上，出现间隔0．25～2．5秒的周期性复合波。
   
    (五)脑放射f生核素扫描、CT及磁共振成像检查可见单纯疱疹病毒性脑炎所致的脑实质损害。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准临床症状及体征消失，神经系统检查正常。
   
    二、好转标准主要症状及体征明显好转或有所改善，肌力提高l～2级。
   
    三、无效标准症状、体征加重，病情发展。

临床诊疗指南-神经病学分册。中华医学会，人民卫生出版社，2008年
临床疾病——诊断与疗效判断标准
神经病学

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