痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。
    痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10%～20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。 
    痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%～18%，痛风为0.13%～0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。

     95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。
    1．急性期  发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度痛风的首发症状，表现为凌晨痛风石。痛风石多在起病10年后出现，是病程进人慢性的标志，可见于痛风石发生于痛风石性慢性痛风病程中出现肾脏症状。
    (1)尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致痛风患者中总发生率在20%以上，且可能出现于痛风痛风患者尿液pH值较低，尿酸盐大多转化为尿酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石，X线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。
    (3)急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为尿酸结晶和红细胞。

    (1)血尿酸的测定：以尿酸酶法应用最广。男性为210～416μmol/L(3.5～7.0mg/dl)；女性为150～357μmol/L(2.5～6.0mg/dl)，绝经期后接近男性。血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在，在37℃ 、pH7.4的生理条件下，尿酸盐溶解度约为6.4mg/dl，加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4mg/dl，血液中尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl，血尿酸≥416μmol/L(7.0mg/dl)为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。
    当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征。此外，影响尿酸溶解度的因素，如血尿酸水平持续增高者中，仅有10%左右罹患痛风，大多为无症状性高尿酸血症；而少部分痛风患者在急性血尿酸在正常范围，这些既说明痛风发病原因较为复杂，也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念。
    (2)关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准"。
    (4)X线检查：急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，严重者出现脱位、骨折。
    (5)超声检查：由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。

    诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和血尿、尿排结石史或关节炎表现，受累关节局部关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈；
    (5)慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；
    (6)可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。

    原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。
    治疗痛风的目的是：
   
    ①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；
   
    ②预防急性关节炎复发；
   
    ③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及关节进行矫形手术，以提高生活质量。
    1．一般治疗 
    (1)饮食控制：应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。
    (2)避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量关节炎的治疗  卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用，使关节功能可以改善，肾功能障碍也可以改善。30岁以前出现初发症状的患者，预示病情严重。发生尿酸性或混合性尿路结石者可并发尿路梗阻和关节内的病理进程，同时也使肾功能进一步恶化而危及生命。

    (1)急性痛风性关节炎：急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现，常为首发症状。目前多采用1977年美国痛风等相鉴别。 

    (2)间歇期 痛风：此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的 关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性 痛风性关节炎发作的病史及 高尿酸血症。
    (3)慢性期 痛风：慢性期 痛风为病程迁延多年，持续高浓度的 血尿酸未获满意控制的后果， 痛风石形成或 关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。结合X线或结节活检查找尿酸盐结晶，不难诊断，此期应与 类风湿关节炎、 银屑病关节炎、 骨肿瘤等相鉴别。 
    (4)肾脏病变：尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现 血尿，轻、中度蛋白尿，甚至。肾功能不全。此时，应与肾脏疾病引起的继发性 痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以 肾绞痛和 血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超检查则可发现。对于 肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性 尿酸性肾病，其特点是 血尿酸急骤升高。

临床诊疗指南——风湿病分册

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