天花--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：系由天花病毒所致的一种烈性传染病，传染性强，病死率高。临床表现为广泛的皮疹成批出现，依序发展成斑疹、丘疹、疱疹、脓疱疹，伴以严重的病毒血症；脓疱疹结痂、脱痂后，终身留下凹陷性瘢痕。
天花(smallpox)系由天花病毒所致的一种烈性传染病，传染性强，病死率高。临床表现为广泛的皮疹成批出现，伴有严重的毒血症症状，脓疱疹结痂后痂皮脱落可留下瘢痕。自1977年发生最后一例天花患者后未再见新发病例，WHO于1980年5月8日正式宣布全世界已消灭天花。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：通过呼吸道吸入是天花的主要传播途径。天花病毒吸附于易感者上呼吸道的上皮细胞表面并入侵，迅速到达局部淋巴结及扁桃体等淋巴组织，大量复制后入血，形成第一次短暂的病毒血症。通过血流，感染全身单核巨噬细胞，并在其内继续复制及释放入血，导致第二次病毒血症。通过血循环，病毒更广泛地播散到全身皮肤、黏膜及内脏器官组织。此时患者发生高热、全身不适。经过2ｖ3天的前驱症状后，出现天花痘疹。由于天花病毒不耐热，故患者发热后，病毒血症仅维持短暂的时期。发热的次日，患者血中一般难以再检出病毒，病毒主要存在于皮肤等温度较低的组织中。天花病毒入侵皮肤组织细胞后，先在真皮层增生，使真皮层毛细血管扩张，胞质出现空泡，核浓缩、消失，临床上出现斑疹；随后，病毒侵入表皮层细胞大量增生，使局部肿胀，皮层增厚，出现丘疹。此后细胞变性、坏死。细胞间有液体渗出，形成疱疹。破坏不全的细胞在疱疹中成为分隔，形成许多小房；由于深层细胞壁的牵引，使天花的疱疹中央部凹下成脐状。显微镜下观察，疱疹周围上皮细胞的胞质内，可见周界清晰的包涵体，呈圆形，直径1ｖ4µm。当大量炎症细胞渗入水疱内，即成脓疱疹。脓疱疹内的液体吸收后，则形成硬痂。因破溃及搔抓，脓疱疹易发生继发性细菌感染，使局部皮肤深层病损恶化，亦使全身的中毒性症状加重。脓疱疹期，肝脾可肿大。若口腔、鼻咽部发生继发感染，可导致颈淋巴结肿大。若脓疱只侵及表皮层，脱痂后的瘢痕不甚明显；倘若累及真皮层或有继发感染，则形成遗留终身的凹陷性瘢痕。由于缺乏角质层，黏膜病损的破裂比皮肤破损更快，黏膜的病变很易形成深浅不同的溃疡，而不形成疱疹。病毒易于从溃疡处大量排出；所以，在患者早期的传染性上，黏膜病损起着重要作用。呼吸道、消化管、泌尿道、阴道等处黏膜均可受累。由于溃疡周围显著的炎症反应，可导致严重的症状。倘若波及角膜，可引起角膜混浊、溃疡，或继发细菌性感染，致使患者失明。

【病因】

病因：痘病毒科( Poxviridae)是一群体形较大、结构较为复杂的DNA病毒。呈砖形或椭圆形，大小为(200nmｖ90nm)×(100nmｖ260nm)，是体积最大的病毒之一，甚至在光学显微镜下勉强可见。痘病毒在细胞的胞质内进行复制，形成嗜酸性包涵体。受染者发病后皮肤出现丘疹，然后转化为水疱及脓疱。病毒多数能在鸡胚绒毛尿囊膜上生长，产生肉眼可见的痘疱样病损。根据其抗原性及病毒生物学特征，痘病毒科可分为五组。可寄生于人类的有三组：第一组为天花组病毒，包括天花、类天花、牛痘苗、牛痘及猴痘；第二组为副牛痘组病毒，包括羊痘及副牛痘；第三组为传染性软疣病毒。天花、类天花、牛痘及猴痘病毒均归属于正痘病毒属( Orthopoxvirus)，由于共同抗原的存在，故可通过接种牛痘疫苗来预防天花、类天花及猴痘。它们在形态学上几乎一致。病毒颗粒均呈砖形，核心致密，由双链DNA分子和两个侧体组成，呈哑铃状。外层为双层的脂蛋白包膜。正痘病毒属内的病毒在形态、大小、结构、对外界抵抗力、免疫学特性等方面均十分相似。天花与类天花病毒所产生的痘疱较小，边缘完整而突起。痘苗病毒所产生者则较大，边缘不整齐。天花病毒致病力较强，但所致细胞病变较痘苗病毒稍慢。天花、类天花、痘苗病毒能在多种细胞组织培养中增生。天花病毒引起典型天花；而类天花病毒(alastrim virus)毒力较低，引起类天花，临床病情较轻。不过，天花病毒在体外生命力较强，耐干燥及低温，但不耐湿热。在4?时对20%乙醚及1%苯酚有耐受力，可存活数周以上；但在37?仅能存活24h。0.2%甲醛溶液于室温须经24h始能使天花病毒丧失传染性。存在于患者的痂皮、尘土及衣被物品上的天花病毒可长期存活；在室温中达数月或更久，在－10ｖ15?可存活4ｖ5年；而在热带气温下，病毒感染性在3周内即逐渐消失。天花病毒对75%乙醇、1∮10000高锰酸钾溶液及酸性环境甚为敏感。在pH3环境1h即被灭活。亦易于被蒸汽消毒法或紫外线照射杀死。

3 流行病学展开

流行病学：

1.传染源病人是惟一的传染源。从前驱期至结痂期均有传染性。出疹期的皮疹、渗出液、黏膜疹与痂皮内均含有病毒；不过，呼吸道黏膜疹小溃疡所释放的病毒随飞沫传染更易导致流行，为最重要的传染来源。重症患者胃肠道及泌尿道也可发生病变，使其大小便内亦可带有病毒。

2.传播途径主要为患者咳嗽喷嚏的飞沫形成气溶胶，经空气传播；亦可通过污染的尘埃，破裂后的皮疹渗出液，被污染的衣物、食品、用具等传播。天花可发生垂直传播，即孕妇患者经胎盘使胎儿受染。

3.人群易感性人群对天花普遍易感。种痘成功者可获得对天花病毒感染的免疫力，保持6年左右。患天花后痊愈者具有终身的免疫力，再患者罕见。

4.流行情况天花耐低温及干燥，且经呼吸道传播，故感染流行多见于春冬季。天花流行已数千年历史。1796年詹纳(Janner)研制牛痘苗用于预防天花，经逐步推广接种以后，天花在全球的流行得到控制。1966年世界卫生组织推动大规模消灭天花运动，广泛进行针对天花的卫生防疫宣传和强制性预防接种，很快收到显著成效，天花的发病率大幅度下降。由于人类是天花的唯一宿主，自1977年发生最后一例患者后，即不再有新的病例发生。所以，1979年，在全球消灭天花证实委员会第二次会议上，做出了全球已经消灭天花的结论。1980年5月8天，第33届世界卫生大会正式宣布天花从世界上消灭，并建议各国停止牛痘普种。

5. 天花流行再燃的风险问题为了人类医学研究的战略需要，WHO决定，对天花病毒株进行有控制的保存，以便对天花病毒进行分子生物学的深入研究。目前全世界只有两处获准合法保存和研究天花病毒株，即美国的疾病控制中心(CDC)和俄国的柯索夫分子生物学研究所(IMB)。迄今为止，他们已经完成了天花病毒基因组绝大多数碱基对的序列分析。目前，考虑到国际政治的复杂性，以及防范生物恐怖活动在安全性方面的现实困难，是否应当立即销毁这些天花病毒保存株，以杜绝天花流行再燃的风险?这一问题已引起了国际的强烈关注。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：典型天花在出疹期主要应与水痘、猴痘及牛痘与副牛痘相鉴别；此外，亦应与皮肤脓疱病相鉴别。

1. 水痘( chickenpox) 发热后1ｖ2天内分批出现全身性皮疹，其分布呈向心性。皮疹在1ｖ2 天内经历由斑疹、丘疹、疱疹，继以枯干结痂的阶段。各阶段不同形态的皮疹可同时并存于患者身体的同一部位。典型疱疹呈卵圆形，壁薄易破，疱疹中央部无脐凹；只要没有继发性感染，疱疹不化脓，则愈后不留瘢痕。水痘患者多为婴幼儿，除罹患进行性播散型水痘或内脏型水痘的患者之外，全身症状一般不重。

2. 猴痘(monkeypox)。

    3. 牛痘与副牛痘牛痘( cowpox)是由牛痘病毒所致的一种传染性疾病，在牛群中流行，亦可传染给人，多发生于与牛相关的饲养场、屠宰场工人。牛痘病毒的生物学特征在很多方面与痘苗病毒相似。牛痘潜伏期为5ｖ7天，皮疹多发生于手指、面部、前臂等处，初起为丘疹，很快变成水疱和脓疱，脓疱有脐凹，周围绕有红晕及水肿。病损表皮坏死较慢，有较多的出血；在表皮下细胞可见胞质内包涵体，但较天花病损的类似包涵体要大。疱疹可为多发性，但数量并不多；可有发热、局部淋巴结炎及淋巴管炎，但病情轻，一般经3ｖ4周即愈。根据与牛的接触史，数量不多的皮肤疱疹、脐凹性脓疱、全身症状轻等特点，即可做出临床诊断。确诊有赖于进行病毒培养。副牛痘(paravaccinia)又称挤奶人结节，是由副牛痘病毒(又称假牛痘病毒，pseudo cowpox virus)所致的传染性疾病，在牛群中流行，挤奶工人不免用手接触病牛，往往受染；屠宰场工人亦可因此而被感染。接触病牛后，潜伏期5ｖ14天，在手及前臂等部位发生单个或数个皮肤损害。出现暗红色丘疹，后变成结节，无脓疱期，不痛，皮疹一般仅见于手及前臂等接触患病奶牛身体的部位，局部淋巴结可肿大，但全身症状轻微。皮肤损害可经过六期，每期约持续2周，即：
    ①红色斑丘疹期；
    ②靶标期，皮疹中心呈红色，外有一白色环，再外围绕以红晕，故其外观有如环形靶标；
    ③急性渗出期，皮疹明显充血水肿，周围有炎性红晕；
    ④结节期，皮疹转为质硬无压痛的半球状结节。有些患者皮肤出现结节后，在手、前臂上肢、下腿及颈部等处出现多形性红疹，系一种变态反应的表现，可在1ｖ2周内消退；
    ⑤乳头状期，结节表面不平，成为乳头瘤状淡红色赘生物，类似化脓性肉芽肿；
    ⑥消退期：损害自然消退，不留瘢痕。根据副牛痘的上述特点，不难与牛痘鉴别。副牛痘病毒能在牛的组织细胞培养中生长，但不能在猴或人的组织细胞中培养，此亦与牛痘病毒不同。牛痘与副牛痘均无特效疗法，处理原则为对症治疗及防治继发感染。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关药品展开

17 相关检查展开

18 相关症状展开

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