子宫颈残端癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：宫颈残端癌是指子宫次全切除术后所残留的宫颈部分发生癌变。宫颈残端癌可在子宫次全切除术后数月至2年内发病，也可在数年或更长的时间发病。根据文献报道和多数学者的意见，术后2年内发现宫颈残端癌变时不能诊断为宫颈残端癌，而切除子宫2年后发现病变才诊断为宫颈残端癌。LoneK(1992)认为，子宫次全切除术后2年以内出现的宫颈残端癌，很可能是在手术时已患有宫颈癌而没有在术前得到确诊，属于遗漏的宫颈癌。真正的宫颈残端癌系指：子宫次全切除术时不论宫颈阴道部或颈管确无癌变存在且在术后2年新发病者，才称为真性宫颈残端癌。

1 临床表现展开

临床表现：国内江森等(1992)报道的宫颈残端癌，10例临床分析发病距前次手术的时间：＜5年1例，5～9年4例，10～15年3例，＞15年2例。张蓉(1997)报道了12例子宫颈残端癌的治疗，分析其发病距前次手术时间为3个月～27年；其中＜3年3例，3～5年2例，＞10年7例。
临床症状和体征可因临床分期和肿瘤生长方式的不同而异。宫颈残端癌的早期癌病例有时可无症状，约占6%。只是普查或因其他原因检查时才被发现。宫颈残端浸润癌患者一般可有阴道不规则肿瘤继发肿瘤浸润到盆壁即“冰冻骨盆”列为
    Ⅳ期，在1937年修改分期时定为
    Ⅲ期；1950年修改分期时决定将宫体受侵不作为分期的标准(原分期宫体受侵定为
    Ⅱ期)；1961年的分期标准明确0期癌为原位癌、上皮内癌，并指出0期癌病例不包括在任何治疗统计中。1970、1985年又有了隐匿癌(OCC)的概念，以及在
    Ⅲ期中增加了肿瘤部位上皮或腺体基底膜向下＜5mm)，静脉或淋巴管区的浸润不改变分期。

    Ⅰa₁期：间质浸润深度＜3mm，宽度＜7mm。

    Ⅰa₂期：间质浸润深度为3～5mm，宽度＜7mm。

    Ⅰb期：临床检查病变局限于宫颈或临床前病变大于
    Ⅰa期。

    Ⅰb₁期：临床可见病变直径＜4cm。

    Ⅰb₂期：临床可见病变直径＞4cm。

    Ⅱ期：病变超出宫颈，但未至盆壁，阴道浸润未到阴道下1/3。

    Ⅱa期：无明显宫旁浸润。

    Ⅱb期：有明显宫旁浸润。

    Ⅲ期：病变浸润达盆壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙；癌累及阴道下1/3；无其他原因的肿瘤与盆壁间无间隙，而且增厚为肿瘤固定时，应视为膀胱黏膜下受侵，膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织病理检查证实。

2 病因和发病机制展开

发病机制：宫颈残端呈不同程度糜烂，见赘生物呈菜花状、结节状、溃疡或形成空洞，宫旁组织增厚、呈结节状等。

由于子宫次全切除后残留的宫颈仍保持原有的淋巴引流，因此宫颈残端癌的扩散方式亦和一般宫颈癌一样，可向宫颈旁延伸至盆壁组织而导致腰酸、下腹不适等症状。肿瘤可沿宫颈旁淋巴结转移至盆腔和远处淋巴结。癌瘤向前方浸润，膀胱受累可有尿频、尿痛、尿血等症状，向后扩散侵犯直肠出现排便不畅、里急后重、下坠和便血等症状。

【病因】

病因：子宫颈残端癌是由于其他妇科病行子宫次全切除术后，引发残留的子宫颈癌变。宫颈癌变的病因包括：

1.性行为初次性交年龄过早、多个性伴侣及男性伴侣的性行为，都被认为和宫颈癌的发生相关。认为这与青春期宫颈处于鳞状上皮化生时期，对致癌物较为敏感有关。

50多年前人们就发现在修女中宫颈癌极罕见。继之许多研究指出婚产情况及性混乱，如初次性交过早、多个性伴侣和宫颈癌密切相关。20世纪70年代有报道宫颈癌的病死率和淋病的发病率之间有关，因而认为宫颈癌大多是由性传播疾病感染所引起的。在这些性因素中和宫颈癌关系最恒定的是性伴侣数(表1)，表中列举的是病例对照研究结果。研究结果指出宫颈癌妇女较对照组妇女有更多的性伴侣，且患病的危险性直接与性伴侣数成正比。有?10个性伴侣者较?1个性伴侣者的相对危险性高3倍以上。事实说明多个性伴侣与CIN及宫颈癌均有明显的相关性，但与前者的相关性更明显。Slattery曾在一项研究中推算，性伴侣数?10个者在宫颈癌新病例中占36%。当性伴侣数?6个且初次性交年龄在15岁以前时，则患宫颈癌的危险性上升5ｖ10倍以上。

流行病学研究还发现初次性交年龄为16岁者，其相对危险性为20岁以上的两倍(表2)。有学者指出初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上者的患病率高13.3倍。Biswas(1997)报道初次性交年龄在12岁以下和?18岁者相比，OR值为3.5，且与宫颈癌的关系不依赖其他因素而独立存在。

性关系的特征可能也影响宫颈癌的危险性。一些学者对不同年龄阶段的性伴侣数也进行了分析。Brinton(1987)及Herrero(1990)未发现20岁前的性伴侣数比终生性伴侣具有更多的意义，但Peter(1986)发现终生性伴侣的作用可全部归于20岁前多个性伴侣的作用，他还发现月经初潮及初次性交间隔时间短可提高危险性，较初次性交过早的单独作用还强，但后人未能证实。稳定的性伴侣(时间?3个月)，较不稳定的性伴侣对宫颈癌危险的相关性更大(Brinton，1987；Herrero，1990)。这个现象提示，可能需要更长期地、重复地接触携带性传播疾病的性伴侣，其危险性才增加。Herrero(1990)发现进行肛门性交者患宫颈癌的危险性亦增加，此种相关性是真实的还是仅仅反映了双方性行为的其他方面，还是与性卫生有关还不清楚。

2. 人乳头瘤病毒感染人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV) 感染是宫颈癌的主要危险因素。流行病学调查及临床资料分析显示，在目前发现的80余种HPV型别中约有30余型与性生殖道病变有关。

根据HPV致病力的大小及不同CIN和宫颈癌组织中HPV 感染的分布情况，HPV分为高危型和低危型两大类。低危型多导致低度宫颈上皮内瘤变(CIN?)及扁平疣类病变，主要有HPV 6，11，30，39，42，43及44。高危型主要导致CIN?ｖ?及宫颈癌的发生，主要有HPV 16，18，31，33，35，45，52，56等。表3中所示与正常宫颈及CIN相比，宫颈浸润癌中HPV 16及18型的阳性率最高，CIN次之。而HPV 6，11型则多见于CIN中。HPV 16，18型在CIN?、?级中较常见，而HPV 6、11型则在CIN?级中多见。HPV各亚型在宫颈浸润癌中的分布如表4，以16型最多见，其次为18型，45，31，33型占2%ｖ5%。另有研究指出，宫颈腺癌中以HPV 18型最常见，而与鳞癌关系最大的是HPV 16型。

生殖道HPV 感染主要通过性传播，在性行为活跃的年轻女性中最常见，感染高峰年龄范围为18ｖ30岁。作为一种常见的性传播疾病，HPV 感染多为短暂性。大多数研究报道宫颈HPV 感染的自然清除时间在7ｖ12个月左右，只有少部分为持续感染。许多研究显示，持续性高危型HPV 感染是发生宫颈病变的必要条件。有报道称，高危型HPV的持续性感染者患CIN?的风险增加100ｖ300倍，而高危型HPV阴性者在随后的2年内发生HGSIL(包括CIN?和CIN?)的可能性很小，随诊中细胞学结果也由轻度或交界性异常转归为正常。

Dalstein等(2003)报道了一项对781名宫颈细胞学为正常/ASCUS/LSIL的妇女的前瞻性研究。作者对这781名妇女应用第二代杂交捕获法(HC?)进行了高危型HPV (HR-IPV)检测，然后每6个月随访1次，平均随访22个月。结果显示高危型HPV阳性患者平均感染时间为7.5个月(3ｖ42个月)，大于50%的感染者在7.5个月内清除。与高危型HPV阴性者相比，HPV短暂感染和持续感染者发生宫颈细胞学ASCUS和SlL的可能性大，其相对危险度(RR)分别为2.38和9.13，所有进展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持续感染者。同时作者发现，与高危型HPV阴性者相比，高危型HPV低度到中度病毒负荷者和高度病毒负荷者更易发生宫颈细胞学异常，其相对危险度(RR)分别为1.65和8.66。

Schlecht等(2001)年报道了一项前瞻性HPV持续性感染的研究结果。该研究自1993ｖ2000年对1611名妇女进行了HPV和宫颈细胞学检查，第1年每4个月1次，随后每年2次，将初始连续两次HPV DNA阳性定义为持续感染。结果显示与HPV阴性的患者相比，HPV16或18型持续感染患者发生SIL的相对危险度为8.68(95%CI，5.9ｖ17.6)；和高危型HPV阴性者相比，任何高危型HPV持续感染发生SIL的相对危险度为10.17，而发生HSIL的相对危险度为11.6。

近30年生殖道HPV 感染的发病率明显升高，在1950ｖ1978年间美国Rockester地区HPV 感染的发病率上升了8倍，1978年为106/10万(Chuang，1984)。1966ｖ1984年间在美国因湿疣而就诊者上升了4.5倍。

我国6省市不同地区的调查结果发现，用核酸杂交法检测宫颈癌组织中HPV 16型DNA的阳性率为36%ｖ64%。高发区山西省为64%，低发区四川省为36%。两地间HPV 16的检出率有明显差异(章文华，1987)。司静懿等(1992)对宫颈癌高发区新疆、华北，中发区湖北、黑龙江，低发区贵州的调查结果显示，宫颈癌中HPV 16型阳性率平均为60.4%，且各地宫颈癌中HPV16阳性率差异明显，并与各地宫颈癌的病死率水平一致。如新疆高达77%(病死率为15.78/10万)，而贵州则为45%(病死率为4.92/10万)。进一步分析发现新疆农村宫颈癌HPV 16阳性率为88%，明显高于城市(66%)。

在几组病例-对照研究中，均显示HPV 感染和CIN及宫颈癌的发生密切相关。在拉丁美洲四个国家进行的一组大的病例-对照研究，包括759例宫颈浸润癌及1467例对照，用FISH法对HPV6/11、16/18进行检测，结果说明HPV 16/18和宫颈癌间有明显的相关性。当HPV6/11及HPV 16/18均呈阳性时其相对危险性最高，另外还观察到性行为及HPV 感染的作用均不依赖其他因素而独立存在(Reeves，1989)。

美国的两组病例-对照研究(Manos，1991；Morri-son，1991)也都说明，HPV 感染与CIN?ｖ?级均有很强的相关性。当多种型别的HPV 感染同时存在时则危险性更高，在调整了HPV 感染因素后，两组中的初次性交过早、多个性伴侣、口服避孕药及吸烟等因素的相关性消失或明显下降。Eileen 2003年综述文献认为，生殖道HPV 感染中存在不同类型的HPV多重感染，多重感染率可以达39%，并且多重感染与病变的严重程度相关。在大约11.8%的细胞学为正常或意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)的女性和35.4%轻到中度不典型增生的女性中，可以见到多重感染，并且其中至少有一种为高危型HPV。

Schellekens等在74例宫颈癌样本中检测12种HPV-DNA，HPV 感染率为96%，14.1%为2ｖ3种HPV 感染，其中至少有1种为高危型HPV，同时发现多重感染在腺鳞癌中较在鳞癌和腺癌中明显多见(P＝0.014)。

Morrison(1991)还指出根据杂交信号的强度推测病毒负荷增加时危险性也增加，二者间呈具统计学意义的剂量效应关系。Munonz等(1992)近年在哥伦比亚及西班牙的病例-对照研究中用三种不同的杂交法检测HPV DNA，在两国中均显示HPV与宫颈癌间有很强的相关性，并观察到病毒负荷增加时宫颈癌的危险性亦上升。Josefssonzai等2000年报道了对478例宫颈原位癌和608例正常对照应用PCR技术进行HPV 16病毒负荷测定的结果。他们根据病毒负荷由低到高将患者分为五组，与HPV 16阴性者相比，发生宫颈原位癌的OR值从病毒负荷低水平组到高水平组逐渐上升

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：宫颈残端癌的治疗方法与一般宫颈癌相同，以手术、放疗为主，晚期病例则采取手术、放疗及化疗的综合治疗，治疗效果与放化疗前临床分期、组织病理形态、肿瘤生长方式及患者的全身状况有关。

由于子宫体已切除，膀胱、直肠和宫颈残端粘连，加之周围形成的粘连灶和瘢痕，都给治疗带来了困难。

手术治疗适用于早期宫颈残端癌。术中要特别注意解剖关系，防止及减少并发症(江森，1992)。如果手术切除不满意，可以术后给予放射治疗以提高疗效，但可能出现一些并发症。Petersen(1992)报道3例早期病例(?a、?b、?a)接受宫颈切除术，但未行淋巴结清扫，其中2例术后行体外照射和腔内治疗，均无复发。

多数?、?期宫颈残端癌患者和普通宫颈癌一样采用放射治疗，腔内治疗仍然是残端癌放射治疗的重要组成部分。但由于宫体已切除，颈管缩短，导致腔内照射的总剂量减少，增加了局部复发的可能性。如果提高腔内治疗的剂量，则可使生存率达到普通宫颈癌的水平，但放射性直肠炎和膀胱炎的发病率相应增高。Petersen(1992)在分析43例宫颈残端癌的放疗时指出：残端癌的发生率低，治疗较普通宫颈癌困难，手术难度大，绝大多数病人选择放疗，但放疗的并发症较一般宫颈癌高。因此，有必要考虑用不同的放疗方法降低并发症的发生率。孙建衡(1992)在总结子宫颈癌后装治疗5年的经验时指出，适当减少腔内放射次数，采取部分全盆照射，可降低放疗的并发症。张蓉(1997)分析12例宫颈残端癌的治疗，其中9例患者接受了体外全盆照射，肿瘤剂量2000ｖ4000cGy，腔内后装治疗3ｖ5次，A点剂量6ｖ23Gy，其中1例死于其他原因，2例死于肿瘤，存活率与普通宫颈癌相同，且无严重的并发症发生。

中国医学科学院肿瘤医院放射治疗宫颈残端癌，注重体外照射的作用。全盆照射剂量可在3000ｖ5000cGy之间选择，同时腔内后装治疗，可采用组织内插植和阴道容器消除宫颈的大体积肿瘤。如果宫颈管残留长度为2.5ｖ3cm，则可增加腔内治疗剂量，有利于局部肿瘤的控制，但要减少体外全盆照射剂量。体外照射剂量可根据腔内治疗的情况增加或减少，但总的A点剂量可在6000ｖ7000cGy之间调整。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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