宫颈浸润癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：浸润性宫颈癌往往在妇科检查中被发现并通过病理活检组织学检查证实。部分宫颈癌无症状和肉眼异常所见，称为临床前浸润性宫颈癌。在发展中国家有90%ｖ95%的宫颈浸润癌为鳞癌，2%ｖ8%是腺癌。子宫位于骨盆的中央，外形像一个前后略扁、倒置、梨形的有腔器官。分子宫体和子宫颈两部分。子宫颈位于子宫的最下面，约占整个子宫的1/3，长2.5ｖ3cm，分阴道上段和阴道段，即宫颈管和宫颈阴道部。阴道内的宫颈部分通过窥具检查可以暴露，中间为宫颈外口，其内腔呈梭形。颈管黏膜为高柱状上皮细胞，阴道内的子宫颈表面为复层扁平上皮细胞，鳞、柱状上皮细胞交界处是肿瘤的易发部位。发生在这个部位的上皮性恶性肿瘤称为子宫颈癌(图1)。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.病理特征根据肿瘤的组织来源，宫颈浸润癌的主要病理类型为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌。近年来宫颈腺癌和黏液腺癌有上升趋势，原因是在常规染色中增加了黏液染色，发现用黏液染色后的切片中的鳞癌组织实际上是分化差的腺癌或腺鳞癌，因此鳞癌的定义不再仅仅是肿瘤象复层扁平上皮，而应该明确为：鳞癌是指一种癌，该癌具有扁平上皮分化即角化和有细胞间桥，而无腺体分化或黏液分泌。无腺体分化或黏液分泌很重要，根据这两点就可以除外分化差的腺癌和腺鳞癌。这一新的分类不仅纠正了宫颈癌的诊断、组织发生和不同病理类型宫颈癌的比例，更重要的是为临床指出了预后。因为低分化腺癌和腺鳞癌的恶性程度高，预后比鳞癌差，而且多发生在年轻患者，是预后差、转移快的主要原因。从目前的临床诊断来看，鳞癌仅占70%左右，腺癌占20%左右，腺鳞癌占10%左右。此外鳞癌又有疣状鳞癌、乳头状鳞癌等亚型。腺癌又有乳头状腺癌、宫内膜样腺癌、透明细胞癌等，临床上均少见。

(1)宫颈鳞癌的分化程度：根据宫颈鳞癌的组织学形态，概括分化程度分为3级即：高分化、中分化、低分化。50%ｖ60%的宫颈癌为中分化，其余高分化和低分化各占一半。

①高分化鳞癌( 鳞状细胞癌?级)：大细胞，有明显的角化珠形成，可见细胞间桥，癌细胞异型性较轻，核分裂较少，无不正常核分裂。

②中分化鳞癌( 鳞状细胞癌?级)：大细胞，细胞异型性明显，核深染，不规则，核浆比例高，核分裂较多见，细胞间桥不明显，有少量或无角化珠，有单个角化不良细胞。

③低分化鳞癌( 鳞状细胞癌?级)：大细胞或小细胞，无角化珠形成，亦无细胞间桥，偶尔可找到散在的单个角化不良细胞，细胞异型性和核分裂多见，此型癌不易确诊为鳞癌，但可利用免疫组织化学以及电镜来鉴别。有些低分化鳞癌经黏液染色证实为腺癌或腺鳞癌。癌巢周围间质可有不等量的淋巴细胞、浆细胞或嗜酸性粒细胞浸润。从组织学的角度分析，有大量淋巴细胞或嗜酸性粒细胞浸润者预后较好。

在显微镜下，大部分鳞癌表现为肿瘤细胞中的间质呈条索样的网状浸润。并且表现为各种各样的肿瘤状态、细胞形态和分化程度。由索状的恶性细胞分开的宫颈间质被淋巴细胞、浆细胞浸润。这些癌细胞可再分为角化型和非角化型。

角化型鳞状细胞癌是由特征性的旋涡状上皮细胞包含中央角化细胞巢(角化珠)组成(图2)。细胞核大、染色质颗粒增粗、核深染、除透明角质性的颗粒和细胞质的角化以外，细胞间桥明显。仅可见少量核分裂象。

非角化型鳞状细胞癌(图3)表现为不规则的、膨大的多边形细胞锯齿状浸润间质，可能有角化不良和细胞间桥。细胞和核的多型性明显，核分裂象多见，无角化珠。

其他不常见的鳞状细胞癌类型有：湿疣样鳞癌(又称疣状鳞癌)、乳头状鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、鳞状透明细胞癌。

无论宫颈鳞癌还是腺癌，发现脉管瘤栓是潜在性侵袭性生长的证据，与区域淋巴结转移的危险性有关。偶尔发生的血管浸润是预后不佳的征象，与远处转移或血行转移有关。虽然浸润性宫颈癌的脱落细胞学特征已经被很好地描述，但细胞学并不是诊断浸润性病变的可靠方法。在细胞学涂片中确认病变需要丰富的经验，因为在一张宫颈涂片的碎片细胞及血细胞中仅有数个癌细胞。宫颈腺癌很难由细胞学家识别：只有在其细胞极度异型时才有可能被细胞学家发现。对个别细胞类型的认识更复杂。所以，宫颈浸润癌最终确诊总是要基于组织病理学诊断。肿瘤周围的组织标本对诊断是最好的，因为更可能包含了形态完整的肿瘤组织。从肿瘤中心取的活检标本，可能有坏死组织，影响组织学诊断的准确性。

(2)宫颈鳞癌的大体分型：根据肿瘤的生长方式和形态，宫颈鳞癌的大体分型有以下4种：

①糜烂型：宫颈外形可见肉眼看不到肿瘤，表面糜烂样，也可呈颗粒样粗糙不平，质地较硬，触摸容易出血，这种类型多见于早期浸润癌。

②结节型：外生型肿瘤，癌瘤自宫颈外口向宫颈表面形成结节样团块，或者多个结节融合在一起形成大团块，有明显的突起，瘤灶凹凸不平，常常伴有深浅不等的溃疡形成，质地较硬或坚硬，触诊时出血明显。

③菜花型：同属外生型肿瘤，癌瘤像菜花样自宫颈向阴道内生长，瘤体较大，血管丰富，质地较脆，接触出血明显，常伴有感染和存在坏死灶，此型癌瘤较少侵犯宫颈旁组织，预后相对较好。

④溃疡型：属内生型肿瘤，癌瘤自宫颈向宫腔内呈侵蚀性生长，形成溃疡灶和空洞，有时整个宫颈及阴道穹隆部组织溃烂而完全消失，边缘不规则，组织坏死，质地较硬，分泌物恶臭，此型多见于体质虚弱、体形消瘦、一般状况较差的患者。

根据肿瘤发展规律和术后标本病理检查，血管、淋巴结转移者以内生型较多见，而且内生型多有宫颈管和宫体受侵，外生型肿瘤侵犯宫体较少见。

一般来讲，腺癌较多发生在颈管内，向四周生长形成桶状，肿瘤细胞具有腺上皮细胞特征，形成腺状结构，浸润间质，鳞状上皮癌较多地发生在宫颈表面，特别是鳞-柱状上皮交界处。了解癌瘤的生长方式和大体病理分型，结合临床分期，对决定治疗方案、判断预后有参考价值。

2.临床分期子宫颈癌的临床分期开始于1929年，由国际妇产科联盟(FIGO)、美国癌症联合会(AJCC)及国际抗癌协会(UICC)制定分期标准。分期的目的是对不同医院、不同方法治疗的结果有一个统一的评定标准，以使统计资料有可比性。严格准确地进行临床分期，可以依据病变的范围选择恰当的治疗方案，正确评估治疗效果和判断预后。

(1)分期原则：

①临床分期应根据仔细的临床检查，由有经验的医师于治疗前确定，盆腔检查、三合诊检查具特殊重要性。分期一经确立，不能因治疗后有新的发现而改变已确定的分期。

②确定分期的基础是进行细致的临床检查：这些检查包括视诊、触诊、阴道镜检查、宫颈管刮取术、宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、静脉肾盂造影、肺及骨的X线检查。可疑直肠、膀胱受累者，要有病理学检查证实。

③血管造影、淋巴造影、腹腔镜检查对确定治疗方案有帮助，但对所发现的问题不作为确定分期的依
【病因】

病因：有关宫颈癌的流行因素国内外已进行了大量研究，如婚产因素、宫颈糜烂、包皮垢等。近年来则集中于性行为、性传播疾病以及病毒病因的研究。其病因包括：

1.性行为初次性交年龄过早、多个性伴侣及男性伴侣的性行为，都被认为和宫颈癌的发生相关。认为这与青春期宫颈处于扁平上皮化生时期，对致癌物较为敏感有关。

50多年前人们就发现在修女中宫颈癌极罕见。继之许多研究指出婚产情况及性混乱，如初次性交过早、多个性伴侣和宫颈癌密切相关。20世纪70年代有报道宫颈癌的死亡率和淋病的发病率之间有关，因而认为宫颈癌大多是由性传播疾病感染所引起的。在这些性因素中和宫颈癌关系最恒定的是性伴侣数(表1)，表中列举的是病例对照研究结果。研究结果指出宫颈癌妇女较对照组妇女有更多的性伴侣，且患病的危险性直接与性伴侣数成正比。有?10个性伴侣者较?1个性伴侣者的相对危险性高3倍以上。事实说明多个性伴侣与CIN及宫颈癌均有明显的相关性，但与前者的相关性更明显。Slattery曾在一项研究中推算，性伴侣数?10个者在宫颈癌新病例中占36%。当性伴侣数?6个且初次性交年龄在15岁以前时，则患宫颈癌的危险性上升5ｖ10倍以上。

流行病学研究还发现初次性交年龄为16岁者，其相对危险性为20岁以上的两倍(表2)。有学者指出初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上者的患病率高13.3倍。Biswas(1997)报道初次性交年龄在12岁以下和?18岁者相比，OR值为3.5，且与宫颈癌的关系不依赖其他因素而独立存在。

性关系的特征可能也影响宫颈癌的危险性。一些学者对不同年龄阶段的性伴侣数也进行了分析。Brinton(1987)及Herrero(1990)未发现20岁前的性伴侣数比终生性伴侣具有更多的意义，但Peter(1986)发现终生性伴侣的作用可全部归于20岁前多个性伴侣的作用，他还发现月经初潮及初次性交间隔时间短可提高危险性，较初次性交过早的单独作用还强，但后人未能证实。稳定的性伴侣(时间?3个月)，较不稳定的性伴侣对宫颈癌危险的相关性更大(Brinton，1987；Herrero，1990)。这个现象提示，可能需要更长期地、重复地接触携带性传播疾病的性伴侣，其危险性才增加。Herrero(1990)发现进行肛门性交者患宫颈癌的危险性亦增加，此种相关性是真实的还是仅仅反映了双方性行为的其他方面，还是与性卫生有关还不清楚。

2. 人乳头瘤病毒感染人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV) 感染是宫颈癌的主要危险因素。流行病学调查及临床资料分析显示，在目前发现的80余种HPV型别中约有30余型与性生殖道病变有关。

根据HPV致病力的大小及不同CIN和宫颈癌组织中HPV 感染的分布情况，HPV分为高危型和低危型两大类。低危型多导致低度宫颈上皮内瘤变(CIN I)及扁平疣类病变，主要有HPV 6，11，30，39，42，43及44。高危型主要导致CIN?ｖ?及宫颈癌的发生，主要有HPV 16，18，31，33，35，45，、52，56等。表3中所示与正常宫颈及CIN相比，宫颈浸润癌中HPV 16及18型的阳性率最高，CIN次之。而HPV 6/11型则多见于CIN中。HPV 16、18型在CIN?、?级中较常见，而HPV 6，11型则在CIN ?级中多见。HPV各亚型在宫颈浸润癌中的分布如表4，以16型最多见，其次为18型，45，31，33型占2%ｖ5%。另有研究指出，宫颈腺癌中以HPV 18型最常见，而与鳞癌关系最大的是HPV 16型。

生殖道HPV 感染主要通过性传播，在性行为活跃的年轻女性中最常见，感染高峰年龄范围为18ｖ30岁。作为一种常见的性传播疾病，HPV 感染多为短暂性。大多数研究报道宫颈HPV 感染的自然清除时间在7ｖ12个月左右，只有少部分为持续感染。许多研究显示，持续性高危型HPV 感染是发生宫颈病变的必要条件。有报道称，高危型HPV的持续性感染者患CIN ?的风险增加100ｖ300倍，而高危型HPV阴性者在随后的2年内发生HGSIL(包括CIN?和CIN?)的可能性很小，随诊中细胞学结果也由轻度或交界性异常转归为正常。

Dalstein等(2003)报道了一项对781名宫颈细胞学为正常/ASCUS/LSIL的妇女的前瞻性研究。作者对这781名妇女应用第二代杂交捕获法(HC?)进行了高危型HPV (HR-IPV)检测，然后每6个月随访1次，平均随访22个月。结果显示高危型HPV阳性患者平均感染时间为7.5个月(3ｖ42个月)，大于50%的感染者在7.5个月内清除。与高危型HPV阴性者相比，HPV短暂感染和持续感染者发生宫颈细胞学ASCUS和SlL的可能性大，其相对危险度(RR)分别为2.38和9.13，所有进展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持续感染者。同时作者发现，与高危型HPV阴性者相比，高危型HPV低度到中度病毒负荷者和高度病毒负荷者更易发生宫颈细胞学异常，其相对危险度(RR)分别为1.65和8.66。

Schlecht等(2001)年报道了一项前瞻性HPV持续性感染的研究结果。该研究自1993ｖ2000年对1611名妇女进行了HPV和宫颈细胞学检查，第1年每4个月1次，随后每年2次，将初始连续两次HPV-DNA阳性定义为持续感染。结果显示与HPV阴性的患者相比，HPV16或18型持续感染患者发生SIL的相对危险度为8.68(95% CI，5.9ｖ17.6)；和高危型HPV阴性者相比，任何高危型HPV持续感染发生SIL的相对危险度为10.17，而发生HSIL的相对危险度为11.6。

近30年生殖道HPV 感染的发病率明显升高，在1950ｖ1978年间美国Rockester地区HPV 感染的发病率上升了8倍，1978年为106/10万(Chuang，1984)。1966ｖ1984年间在美国因湿疣而就诊者上升了4.5倍。

我国6省市不同地区的调查结果发现，用核酸杂交法检测宫颈癌组织中HPV 16型DNA的阳性率为36%ｖ64%。高发区山西省为64%，低发区四川省为36%。两地间HPV 16的检出率有明显差异(章文华，1987)。司静懿等(1992)对宫颈癌高发区新疆、华北，中发区湖北、黑龙江，低发区贵州的调查结果显示，宫颈癌中HPV 16型阳性率平均为60.4%，且各地宫颈癌中HPV16阳性率差异明显，并与各地宫颈癌的死亡率水平一致。如新疆高达77%(死亡率为15.78/10万)，而贵州则为45%(死亡率为4.92/10万)。进一步分析发现新疆农村宫颈癌HPV 16阳性率为88%，明显高于城市(66%)。

在几组病例-对照研究中，均显示HPV 感染和CIN及宫颈癌的发生密切相关。在拉丁美洲四个国家进行的一组大的病例-对照研究，包括759例宫颈浸润癌及1467例对照，用FISH法对HPV 6/11、16/18进行检测，结果说明HPV 16/18和宫颈癌间有明显的相关性。当HPV 6/11及HPV 16/18均呈阳性时其相对危险性最高，另外还观察到性行为及HPV 感染的作用均不依赖其他因素而独立存在(Reeves，1989)。

美国的两组病例-对照研究(Manos，1991；Morrison，1991)也都说明，HPV 感染与CIN?ｖ?级均有很强的相关性。当多种型别的HPV 感染同时存在时则危险性更高，在调整了HPV 感染因素后，两组中的初次性交过早、多个性伴侣、口服避孕药及吸烟等因素的相关性消失或明显下降。Eileen 2003年综述文献认为，生殖道HPV 感染中存在不同类型的HPV多重感染，多重感染率可以达39%，并且多重感染与病变的严重程度相关。在大约11.8%的细胞学为正常或意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)的女性和35.4%轻到中度不典型增生的女性中，可以见到多重感染，并且其中至少有1种为高危型HPV。

Schellekens等在74例宫颈癌样本中检测12种HPV-DNA，HPV 感染率为96%，14.1%为2ｖ3种HPV 感染，其中至少有1种为高危型HPV，同时发现多重感染在腺鳞癌中较在鳞癌和腺癌中明显多见( P＝0.014)。

Morrison(1991)还指出根据杂交信号的强度推测病毒负荷增加时危险性也增加，二者间呈具统计学意义的剂量效应关系。Munonz等(1992)近年在哥伦比亚及西班牙的病例-对照研究中用三种不同的杂交法检测HPV-DNA，在两国中均显示HPV与宫颈癌间有很强的相关性，并观察到病毒负荷增加时宫颈癌的危险性亦上升。Josefssonzai等2000年报道了对478例宫颈原位癌和608例正常对照应用PCR技术进行HPV 16病毒负荷测定的结果。他们根据病毒负荷由低到高将患者分为五组，与HPV 16阴性者相比，发生宫颈原位癌的OR值从病毒负荷低水平组到高水平组逐渐上升，分别为2.0，4.4

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.阴道镜检查阴道镜是一种内窥镜，在强光源下用双目立体放大镜(6ｖ40倍)，一般放大20倍左右直接观察宫颈上皮和血管的细微形态变化。凡阴道(宫颈)脱落细胞学巴氏?级以上、ASCUS或宫颈上皮内低度瘤变以及临床可疑癌或癌前病变时均应进行阴道镜检查。目的是协助定位活检，提高取材的阳性率。此外亦可用于宫颈癌术后、放疗后的随诊观察。
2.活体组织检查宫颈癌在临床所进行的各项检查都是诊断所需的重要环节，但是活体组织检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据。进行活体组织检查时应该注意以下几个问题：
(1)早期宫颈癌应在阴道镜下可疑或异常上皮和血管部位定位取材，以提高活检的检出率。
(2)无阴道镜检查条件时做碘试验(席勒试验)，将碘液涂于宫颈表面，正常细胞含糖原而呈黑色，异常细胞不含糖原而不着色，为活检取材处。
(3)肿瘤合并肿瘤实质。
(4)即使临床体征、局部病变很像癌瘤，也要做活体组织检查。有些良性病变如慢性宫颈炎、宫颈结核、宫颈肿瘤，仅凭肉眼观察是不能做出诊断的，必须由活体组织检查来证实。必要时刮取颈管内组织一并送病理检查。
(5)如果宫颈肿瘤明显存在，但经多次活检甚至阴道镜下多点取材仍为阴性结果，则要在深部取材或切取活检帮助明确诊断，以免漏诊。
(6)宫颈锥形切除术：防癌涂片检查或阴道脱落细胞学检查多次发现癌细胞，但在阴道镜下定位活体组织检查为阴性结果，以及宫颈多点活体组织检查为原位癌，但临床不能排除浸润癌者，可行宫颈锥切术。此种方法既可达到诊断目的又将病灶一并切除，被认为是一举两得的方法。目前较多地用于宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗。
3.膀胱镜、直肠镜、肾图、肾盂造影、胸片、骨盆像等近年来电子计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)越来越多地用于临床诊断和鉴别诊断(不作为临床分期依据)。CT扫描可以协助临床了解盆腔及腹主动脉旁淋巴结的情况，而MRI检查可以协助临床辨认宫颈癌与正常宫颈的差异。有学者认为临床MRI检查显示宫颈全层组织及子宫下段受侵的患者中，94%有宫旁浸润，尤其是大体积的宫颈癌患者，可直接选择单纯放射治疗，以避免误诊为早期癌而进行不恰当的处理。上述辅助检查有助于确定病变的范围、选择恰当的治疗方法，对提高治疗率、判断预后是很有必要的。

6 诊断要点展开

诊断：由于特殊的解剖部位、易于暴露、易于检查的特点及长期临床经验和较好的治疗效果，宫颈浸润癌的诊断并不困难，主要依据患者的主诉即临床症状、临床体征、病史询问、全身检查、盆腔检查及辅助检查等。

1.询问病史每1份病例都要详细记录主诉、现病史、既往史、婚产史、个人嗜好、生活习惯及肿瘤家族史，供临床分析病例，总结经验，积累资料。

2. 体格检查包括全身检查和妇科检查，检查应仔细、认真、全面、准确。

(1)全身检查：观察患者的全身一般情况，有无消瘦、贫血、恶病质，周身浅表淋巴结有无肿大，尤其是锁骨上及腹股沟等部位的淋巴结要仔细检查。上、下腹部是否触及包块、有无腹水征等，都可以帮助判断和了解病情发展的程度，如有可疑应做进一步检查。

(2)盆腔检查：宫颈浸润癌的正确诊断除做双合诊检查外，一定要做盆腔三合诊检查。尤其在进行临床分期时主要依靠三合诊检查，检查步骤如下并将检查结果绘图记录。

①外阴检查：先观察，然后触诊检查大阴唇、小阴唇、尿道口及阴道口周围有无癌瘤浸润或赘生物等存在。

②窥阴器检查：以普通生理盐水为润滑剂，将窥阴器轻轻放入阴道，操作要轻巧，由外向内慢慢打开暴露癌灶，转动窥器了解整个阴道的情况，注意勿碰伤瘤体导致出血而影响检查。观察阴道穹隆的深浅、有无弹性、肿瘤浸润范围和生长方式。重点观察宫颈外形是否存在，癌瘤的部位、大小、生长方式和类型、周围浸润情况、扩散的范围、是否有感染灶存在等。

③双合诊及三合诊检查：双合诊检查是妇科检查的常规步骤。一只手置于小腹部，另一只手以食指和中指自阴道口向阴道内检查阴道壁穹隆四周、宫颈表面及宫口周围，了解癌瘤的部位、大小、质地、浸润范围、深度、厚度及接触性出血的情况。依靠双手的内外配合进一步检查子宫体，注意宫体的位置、大小、质地、活动度等，最后检查双侧附件及宫旁组织有无增厚、结节、肿块大小、质地、有无触痛等。宫颈癌的正确诊断和临床分期高度依赖盆腔三合诊检查。此时将食指留在阴道内，中指伸入肛门内行三合诊检查，先查子宫及双附件，然后检查盆腔后半部及盆壁情况，了解阴道后壁、宫颈管的粗细和硬度、两侧宫颈旁、组织及宫骶韧带的弹性、有无增厚、结节，以及两侧盆壁、两侧阴道旁、盆腔有无肿大的淋巴结和直肠有无癌浸润等。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：早期诊断、积极治疗、做好随诊。

宫颈浸润癌治疗后严密的定期随诊，对了解病情的变化、给予进一步处理及判断预后非常重要。

1.随诊时间一般情况下结束治疗1个月后返院复查。如尚需补充放射治疗，间隔时间不宜太长。补充治疗多在2ｖ4周内给予。若病情稳定，半年之内每2ｖ3个月检查1次；一年之内3ｖ6个月检查1次；2年之内半年检查1次；以后至少1年检查1次。当病情变化时，则应灵活掌握随诊时间。

    2.随诊内容
    ①全身检查：有无浅表淋巴结肿大、腹部情况、下肢是否水肿等。
    ②术后随诊：主要观察患者一般状况恢复的情况、伤口是否完全愈合以及有无淋巴囊肿形成等。

台北荣总医院在手术后8周第1次复诊，除非怀疑有持续癌症的存在，否则只做骨盆腔和腹部伤口检查。必要时还开一些软化大便的药，但若有更年期症状，则建议病人开始用单纯的雌激素补充治疗(estrogen replacement therapy)。随后是每2个月复诊1次，共2次，加起来是半年。每次都做拍片和骨盆腔检查。这期间每月换1次尿管，也同时检验小便并测余尿，只要病人能自解，且小便检查没有白细胞等发炎现象，余尿即使比平常的100ml多一些，也可将尿管拿走。根据经验，多半病人都是在手术后3个月内才能够拿掉尿管。极少数的病人还会更长一些，也有6个月者。

手术6个月之后，便改为每3个月复诊1次，一共2次，便是1年。检查包括拍片和骨盆腔检查。1年后改为每半年检查1次，共2次。手术2年后除了拍片和骨盆腔检查外，建议行腹部CT检查。若有发现而骨盆腔检查却没有发现时，更可考虑做正电子发射断层摄影(FDG-PET)，肿瘤小于1cm可能会有假阴性结果，肿瘤大于1cm尤其是局部淋巴结转移，诊断的正确性可高达90%(表18)。

放疗后随诊即通过盆腔检查了解有无阴道粘连、宫颈原形是否恢复、宫体大小等。初次及结束治疗后前2次随诊应常规消毒下探宫腔，了解宫腔有无积液或积脓存在，如有则给予扩宫引流、全身抗炎和对症处理。必要时三合诊检查宫旁、盆腔等部位有无异常。其他检查包括大小便常规、血象、肺部透视，必要时作胸片、盆腹腔B超及阴道脱落细胞学检查和阴道镜检。SCC可以跟踪了解治疗后的病情变化等。

3.康复指导康复治疗包括心理治疗和躯体治疗，要帮助患者建立信心，以积极乐观的态度正确对待疾病，进行适当的体育锻炼、营养以及必要的自我护理(如：保护伤口、保持卫生及放疗后阴道冲洗等)。对治疗后的性生活恢复给予正确指导，并取得家属的理解和配合。根据西安交通大学医学院对该院经放疗后生存10年以上的316例患者的情况进行调查，结果180例(57%)患者恢复了原来的劳动力，119例(37.7%)患者的劳动力部分恢复，说明尽管根治性放疗可引起妇女机体某些器质性及功能性改变，但大部分患者(94%)可以完全或部分恢复劳动力。为了提高生活质量，对治疗后丧失卵巢功能、提早进入更年期的患者要解除顾虑，给予对证治疗，必要时在医生指导及观察下进行激素替代治疗。

9 治疗方案及原则展开

治疗：对病员一旦明确诊断为宫颈浸润癌，应首先考虑制订最佳的治疗方案。治疗方案的制订，与患者的年龄、一般情况、病灶的范围、有无合并症存在及其性质有关。因此治疗前必须对患者进行全身检查，并结合各脏器及系统功能检查结果以及临床分期综合考虑后制订治疗方案。

宫颈浸润癌的治疗主要是手术及放射治疗。近年来由于抗癌化学药物的迅猛发展，过去认为对宫颈癌无效的化疗现已成为辅助治疗的常用方法，尤其在晚期或复发患者。在手术或放疗前先用化疗，化疗后待癌灶萎缩或部分萎缩后再行手术或放疗，或者手术或放疗后再加用化疗，提高疗效。

1.手术治疗

(1) 宫颈癌手术的发展史：Wertheim(1898)进行了第1例经腹子宫广泛切除术及部分盆腔淋巴结清扫术，他于1911年报道到了500例子宫广泛切除术及选择性盆腔淋巴结清扫术，手术死亡率为10%。因为腹部子宫广泛切除手术的死亡率高，1902年Schauta开展了经阴道子宫广泛切除术，手术死亡率低，5年治愈率达41%。其后数十年中，Schauta手术经过改良而进一步发展。Wertheim手术经过改良后，由其学生Werner以及其他著名欧洲手术学专家如Latzko、Schiffmanm等提出了重要的改变，即扩大了手术范围，日本的Okabayashi(1921)提出更广的子宫广泛切除术，即切除更多宫旁组织的手术。在20世纪早期，虽然子宫广泛切除术的死亡率仍高，但很多专家仍热衷于研究子宫广泛切除术的改进。1898年居里夫人发现了镭，1907年Kleim用放射线治疗宫颈癌。20世纪前半叶很重视宫颈癌的放疗，由于放疗后死亡率低、存活率高，于是各种方式的镭疗发展了，包括Paris、Stockholm、Manchester等方式加上盆腔外照射，其5年治愈率达40%。虽然放疗的发展很快，手术治疗的研究并未中断，1930年Meigs改良了Wertheim手术，增加了更广的盆腔淋巴结清扫术，治愈率增加了30%。以后又有很多专家如Parsons、Ufelder、Green、Brunschwig、Barber、Morton、Pratt、Symmonds、Rutledge、Marlex、Nelson、Averette、Shingleton等各自进行了改进，以减少泌尿道及其他并发症，并保持了广泛的切除宫旁组织以及完全的盆腔淋巴结清扫术，甚至有清扫腹主动脉旁淋巴结者。

随着经验的累积和相关技术的进步，子宫广泛手术做了无数次的技术修改。修改后的技术各家略有不同，结果却很难比较。Piver、Rutledge、Smith等人便将子宫根除手术分成5级，并在美国德州安森医院(MD Anderson Hospital)开始执行。

①第1级：子宫颈两旁的组织并没有真正的分开，只是将两侧的输尿管往外拉，在输尿管的内侧沿子宫将子宫颈旁组织切下来，而且不包括骨盆腔淋巴摘除。真正来说，只是一个扩大的全子宫切除手术而已。这一级的手术，适合O期子宫颈癌以及?a ₁。偶尔，也会被用于?a ₂以及颈管型宫颈癌放疗术后的手术治疗。

②第2级：手术切除范围包括主韧带(cardinal ligament)、子宫骶韧带(uterosacral ligament)的一半以及上1/3的阴道和整个子宫。输尿管则被往外推开，仍未分离子宫膀胱韧带(vesicouterine ligament)。子宫动脉(uterine artery)也在输尿管隧道(ureteral tunnel)前，在输尿管内侧结扎。盆腔淋巴同时摘除，可算是子宫根除术。适合?a ₂以及放疗后仅有子宫颈部分残留或复发的病人。

③第3级：除切除子宫外还包括主韧带、子宫骶骨韧带、子宫旁以及阴道旁组织和阴道上1/4。子宫动脉则在髂内动脉出源处结扎。输尿管从子宫膀胱韧带分离出来后，再切除阴道旁组织，但子宫膀胱韧带并不切断，以便提供多一些输尿管末端的血管供应，减少输尿管瘘管的发生。盆腔淋巴摘除是例行的步骤，适合?bｖ?a病人，已是最常用的手术。

④第4级：比第3级的手术范围更要广些。包括输尿管周围组织(periureteral tissue)、膀胱上动脉结扎以及阴道上半部3/4切除。输尿管在这个时候完全与子宫膀胱韧带分开，以增加子宫两旁更广泛的切除。为达此目的，必要时一并切除髂内动脉。适合骨盆中央复发癌(centralrecurrence)并需保留膀胱的病人。

⑤第5级：比第4级的手术还要大，包括切除末端输尿管和部分膀胱，适合骨盆中央复发癌并已侵犯到末端输尿管和部分膀胱的病人。因此，需要行输尿管再植入膀胱的手术(reinplantation of the ureter)。

仔细看起来，每一级的切除范围都有不同。其实，关键还是在于输尿管周围子宫膀胱韧带的剥离程度和与它相关子宫颈和阴道旁组织的切除范围。第3级以上尤其是第4级和第5级子宫根除的技术训练愈来愈有深度，愈来愈需要团队的默契。

现今，子宫广泛手术一般都包括切除子宫两旁的子宫旁组织、子宫骶韧带、子宫膀胱韧带(uterovesical ligament)的一部分、阴道上1/4ｖ1/3或离开阴道病灶1ｖ2cm以上，以及整个子宫的切除，同时还包括两侧最少四类骨盆腔淋巴的摘除：髂内外、闭孔和输尿管淋巴。很显然，手术本身很复杂，切除范围因为前接膀胱、后邻直肠、两侧是输尿管，都很容易受损，产生合并症，大小动静脉血管尤其多，更容易出血。一旦出血，增加了操作时间，容易产生手术后胀气，甚至肠梗阻。因此，需要很懂得骨盆解剖的妇科医师、经常做子宫广泛手术的医师才能进行这个手术，更需要好的团队，包括好的助手、好的刷手护士、好的麻醉师的配合。故此，目前都在癌症医学中心，至少是设备很好的医院才能够做。

我国从20世纪50年代在上海、北京、江西等地首先开展了宫颈癌的子宫广泛切除术，以后天津、山东、广东、四川等地陆续开展。手术方式以Werthem手术为基础，以后又吸取Meigs等手术方式的优点而进行改良。子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术在我国已广泛开展，经阴道子宫广泛切除术也在上海、安徽等地开展了少数病例。

(2)手术适应证：

①已有病理学检查确诊为宫颈浸润性鳞癌或腺癌。

②患者的全身情况与其他手术一样，应根据其全身情况能否耐受手术，特别要注意患者有无严重的内、外科合并症。如合并严重内、外科疾病不宜手术者，则应改用其他方法治疗。

③患者年龄超过70岁者不是禁忌证，但需根据患者全身具体情况能否耐受手术而决定。

④适用于宫颈浸润癌?aｖ?a期患者。

⑤手术也适用于合并妊娠的患者，以往曾认为妊娠者不宜做子宫广泛切除术，但通过实践国内外学者都认为妊娠不是禁忌证，在妊娠早期、中期的患者，行子宫广泛切除术并不会增加手术的并发症。

⑥宫颈残端癌、阴道狭窄的宫颈癌患者及不宜用放疗的宫颈癌患者。

(3)手术的类型：

①经腹切除子宫的类型：宫颈癌的手术类型根据国内外文献报道大约可分为3大类，实际上其主要的区别在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围以及这些手术是经腹还是经阴道进行。切除子宫手术的类型如下：

A.扩大的筋膜外全子宫切除术：是指接近宫颈分离侧面但不包括宫颈间质，在宫颈附着处切断宫骶韧带，切除的阴道壁为1cm左右。一般良性妇科病所行的全子宫切除术是在外侧分离，进入宫颈间质恰好在主韧带附着的内侧切断，一些表面的宫颈间质并未切除，而扩大的筋膜外全子宫切除术时是在靠近宫颈处切断宫骶韧带，在宫颈附着处切断阴道壁。筋膜外全子宫切除术适用于宫颈癌原位癌或?a ₁期。

B.改良的子宫广泛切除术或子宫次广泛切除术：本手术是在子宫颈及盆壁之间子宫颈外侧2ｖ3cm的距离处分离及切除主韧带。在输尿管内侧及在附着处的前方游离输尿管，但外侧仍附着于主韧带，这样保存了输尿管的血供，大大减少了输尿管瘘的可能性。宫骶韧带在其中部分离，保存了膀胱的神经支配，手术后不需要长期留置导尿管。本手术适用于宫颈癌?a ₂期肉眼未见明显病灶或病灶极小的浸润癌。

C.早期宫颈癌手术治疗新技术：广泛性宫颈切除术加腹腔镜盆腔淋巴清扫术：宫颈癌的发病越来越趋向于年轻化，另外，越来越多的夫妇选择晚婚及晚育，迫使妇科肿瘤医生在医治宫颈癌的同时，不得不考虑患者提出保留生育功能的要求，发展保留生育功能的新手术方法。

Dargent等于1994年首次报道了对局限于宫颈的小病灶癌而希望保留生育功能的患者，行阴式广泛性宫颈旁组织切除术、宫颈切除术及腹腔镜下盆腔淋巴清扫术。

至今已有150多例阴式和腹式广泛性宫颈切除术病例的报道，并有许多人术后成功获得妊娠。但因该术式较新，缺乏长期随访资料，在广泛开展该术式前，还需对其手术过程作进一步评估，并在开展此项手术的肿瘤治疗中心作前瞻性研究。

手术病人的选择：宫颈癌FIGO?期、从早期微小浸润到局限于宫颈的较大病灶、无明显宫旁及宫体扩散及低危淋巴转移者。为了适当正确地选择病例，必须详细了解宫颈癌的自然生长及扩散特点，主要包括：肿瘤首先向两侧，沿主韧带间质扩散；在早期宫颈癌，肿瘤垂直向直肠阴道间隙和膀胱宫颈间隙扩散较少见；扩散可以是连续性或间断性的；淋巴血管间隙受累及肿瘤的体积较大，则预后较差；宫颈腺癌的生存率比鳞癌低，而且镜下微小浸润腺癌的概念不像鳞癌那样被接受。

Burghardt和Holzer于1977年曾提出，对于宫颈微小病灶，无必要切除宫体及附件。Burghardt等报道395例宫颈癌，149例为

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：

1.预后子宫颈癌的诊治研究已近百年，疗效显著，总的来讲预后较好。早期病例手术或放疗均可达到较好的治疗效果。手术治疗?期5年生存率达90%以上，?期70%以上。由于临床以中、晚期病例较集中，多采用放射治疗且疗效较满意。综合各国文献报道，放射治疗总的5年生存率55%ｖ65%，其中?期70%ｖ90%，?期60%ｖ80%，?期40%ｖ55%，?期10%ｖ20%。

不同单位的治疗结果不同，有时差别较大，达10%ｖ20%。分析原因有对疗前分期解释的差别、设备条件、技术方法与诊疗经验，以及对病例的选择如早期病例、一般状况好者均被选择手术治疗，有合并症者及晚期病例则进行放疗，生存率自然有所差别。FIGO于1985、1988及1991年分别对130多个单位的96023例各期宫颈癌进行综合分析，总的5年生存率为55.0%ｖ53.5%，5年内死于宫颈癌者为34.7%ｖ35.9%，说明宫颈癌的治疗效果远未达理想。Jacobsen(1991)谓20余年来子宫颈癌的治疗效果近于停滞，看来不无道理。

2.影响预后的因素影响宫颈癌预后的因素很多，如发病年龄、全身状况、心理状态、肿瘤体积的大小、病理类型、生长方式、浸润深度、有无转移以及患者接受治疗的手段是否规范，如手术适应证的选择和范围、放疗方法和剂量、化疗药物和配伍、综合治疗的情况及精心的护理、对症支持治疗、精神上的安抚，都是影响预后的因素。但是临床分期、肿瘤分级、淋巴结转移被认为是影响预后的重要因素。

(1)全身状况：一个宫颈癌患者如果具备良好的身体素质，营养充足、无贫血征、免疫功能正常，保持良好的心理状态，能以积极的态度配合治疗并具备战胜疾病的信心，这些都是取得较好疗效的有利条件，反之则给治疗增加了困难，并在很大程度上影响治疗效果。

(2)临床分期：宫颈癌的预后取决于病变的早晚，即与临床分期有着直接关系。不论采取哪种治疗方法，临床期别越早治疗效果越好。国际年报第21期报道32052例宫颈癌的治疗情况：?期宫颈癌的5年存活率为81.6%，?期61.3%，?期36.7%，?期12.1%；显示了随着宫颈癌临床分期的升高，5年存活率递减。中国医学科学院肿瘤医院有学者分析了7200例宫颈浸润癌放疗后10年存活率和治疗失败率：?期宫颈癌的10年存活率为90.37%，死亡率1.3%；?期是73.34%，死亡率13.4%；?期为52.13%，死亡率30.5%；?期为14.0%，死亡率35.6%；说明宫颈癌放疗后的存活率随临床期别升高而下降，死亡率随期别升高而上升。

(3)组织形态和病理分级：组织形态和病理分级对宫颈癌的预后亦起着至关重要的作用。对临床分期相同的病例采取相同的治疗方法，由于组织病理形态不同或者相同的病理类型而分化程度不同，治疗效果和预后也不尽相同。从组织病理学的角度判断预后，人们一直认为腺癌的放疗效果不如鳞癌。特别是腺癌多为内生型生长，容易浸润宫颈间质，侵犯血管淋巴间隙，较早出现转移。Pettersson(1991)对9123例?b期宫颈浸润癌的不同病理形态采用不同的治疗方法进行5年生存率的比较，宫颈鳞癌：单纯放疗为68%，单纯手术98.1%，手术＋放疗76.9%，放疗＋手术82.5%。宫颈腺癌：单纯放疗58.6%，单纯手术89.0%，手术＋放疗69.8%，放疗＋手术79.9%。显示了宫颈腺癌的治疗效果与鳞癌的区别。Eifel等(1995)对1960ｖ1989年间治疗的1538例宫颈鳞癌及229例宫颈腺癌资料进行分析，二者的5年生存率分别为81%及72%( P＜0.01)，在宫颈肿瘤?4cm组中，腺癌患者的预测危险值是鳞癌患者的1.9倍。多因素分析组织学分类，是宫颈癌独立的预后因素。临床上所见腺癌病例，其治疗反应无论敏感程度、治疗效果和预后与鳞癌仍有差别。Zamder(1981)分析566例宫颈鳞癌手术切除标本病理分级与5年存活率的关系(取材部位分肿瘤表面和肿瘤中心)，肿瘤表面?级96%，?级84.0%，?级72.3%；肿瘤深处(中心)?级85.6%，?级79.8%、?级71.6%。显示了病理分级愈高，5年存活率愈低，随病理分级的增高，复发和死亡率呈上升趋势。

(4) 肿瘤体积：宫颈局部肿瘤体积的大小也是重要的预后因素。Werner-Wasik等(1995)报道宫颈局部肿瘤＞5cm和＜5cm者相比，其5年生存率及无瘤生存率分别为53∮83及44∮78，癌灶大者明显下降。肿瘤体积增大淋巴结转移几率增加，肿瘤体积越大生存率越低，复发率增高。Burghardt曾对150例患者的肿瘤体积包括间质浸润深度、宫颈及宫颈旁浸润等进行了临床实验测量：当肿瘤体积＜1000mm ³时，宫颈旁、宫旁皆无浸润；当肿瘤体积＞1000mm ³时，有与无宫颈旁浸润的淋巴结阳性率各为47.8%与15.7%，宫颈旁浸润的有与无者淋巴结阳性率各为83.3%与18.7%。Burghardt认为这是由于宫颈旁的许多血管分支及宽广融合的淋巴网，使其受侵机会可能较高于宫颈间质。如果间质浸润，则癌栓形成并且转移。无浸润者的5年生存率为88%，有间质浸润者的5年存活率为55%。Bloss(1992)指出当肿瘤直径为4.0ｖ4.9cm时，5年生存率为80%，5.0ｖ5.9cm时为62%，当肿瘤体积增大至6cm以上时，生存率下降至30%左右。肿瘤体积增大容易侵入深层间质，放疗难以控制，放疗后残存肿瘤可高达40%ｖ55%，因而极易复发。

(5)淋巴系统转移：与其他部位的癌瘤一样，宫颈癌在发展过程中不断生长、蔓延并发生转移。癌细胞侵入淋巴血管间质，癌栓随即通过淋巴管侵入区域性淋巴结，进一步转移至远处淋巴结。有无盆腔内或远处淋巴结转移是影响治疗效果的重要因素之一。目前宫颈癌的有效治疗手段无论手术或放疗均为区域性治疗，一旦有远处淋巴结转移则难以达到根治目的，是治疗效果差、存活率低、复发和死亡的直接原因。Angel等(1992)报道宫颈癌?期89例，无淋巴结转移者的5年存活率为93%，有淋巴结转移者为15%，有显著的疗效差异。临床分期与淋巴结转移也有直接关系，Burghardt等(1993)、Zander等(1981)、Van Nagell等(1992)、Podczaski等(1989)不同作者报道手术后标本经病理检查所证实的盆腔淋巴和腹主动脉旁淋巴结转移的情况，显示无论盆腔淋巴结还是腹主动脉旁淋巴结转移均随临床分期的增高而上升，腹主动脉淋巴结阳性者多伴有盆腔淋巴结转移(表16)。

Van Nagell(1992)综合了15篇文献3019例?bｖ?a期宫颈癌主动脉旁淋巴结转移与临床分期的关系(表17)，显示分期越高主动脉旁淋巴结转移率也越高，同时主动脉旁淋巴结阳性时锁骨上淋巴结转移的发生率为13%，并且多伴有盆腔淋巴结转移。腹主动脉旁淋巴结转移一般治疗前不易发现，其部位又在照射野范围之外，故常被遗漏。因此，有条件的中、晚期宫颈癌病例应常规做CT或 MRI检查。治疗前预测淋巴结有无转移有助于选择合理的治疗方案，进行有计划的治疗或综合治疗。1991年FIG0妇癌治疗年报分析了6390例?b及?a期宫颈癌有无区域淋巴结转移与预后的关系，5438例?b期中有淋巴结转移的949例5年生存率为59.0%，而无淋巴结转移的4489例5年生存率为89.5%。?a期952例中有淋巴结转移的269例5年生存率为48.9%，无淋巴结转移的683例5年生存率则为84.6%。1979年美国妇科肿瘤年会专题讨论了淋巴结转移与预后的关系，淋巴结转移＜3个者5年生存率为67.2%，＞3个者急剧下降至39.4%，因此多数学者认为宫颈癌最重要的预后因素之一是较多部位的淋巴结转移。

(6)治疗方法：治疗方法对预后的影响是个更为复杂的问题。治疗经验、设备条件、对病例的选择以及对分期的不同理解都可造成对分析结果的影响，最好对同一治疗单位的不同治疗方法进行对比，较为客观。

    宫颈癌的手术指征均认为应是?a期以前的病例，手术切除不彻底是失败的主要原因，主要表现为以下几种情况：
    ①手术操作不规范；
    ②术者技术不熟练；
    ③手术标本切缘不净；
    ④ 淋巴结阳性的病例术中未能切除每个转移的淋巴结等，均可影响手术治疗的效果。如果有条件可以补救放射治疗，但对术后是否追加放疗意见不一致。Zander等(1981)对宫颈癌术后放疗持怀疑态度，但是?期和?期单纯手术患者与术后放疗者相比，?期546例中二者5年存活率相比各为79.4%及89%。所以多数人主张，对术后有淋巴结转移的病例应进行放射治疗。

还有的人对宫颈癌淋巴结转移提出两种治疗意见：第一，放射治疗可能优于手术治疗，因为它不会丢掉隐匿在盆腔内的转移淋巴结；第二，对有淋巴结转移的病人进行淋巴结清扫加盆腔放疗的综合治疗，可以改善生存率。

影响放疗效果的因素：一般情况下肿瘤局部情况以外生型、血运好、无感染者照射敏感、效果好，容易治愈。如果全身状况较差、继发贫血、瘤床合并感染则降低放射敏感性，同样影响治疗效果。组织病理学相同宫颈癌的放射敏感性可以不同。一般说

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