无排卵型功能失调性子宫出血--掌上医讯

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概述：功能失调性子宫出血简称功血。功能失调性子宫出血的定义是非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血，可表现为经期出血量过多及持续时间过长、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止。重者甚至需切除子宫。功能失调性子宫出血可分为无排卵型功能失调性子宫出血及有排卵型功能失调性子宫出血。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：功能失调性子宫出血的病理生理改变为中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调控异常或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。

少数无排卵妇女可有规律的月经，临床上称为—无排卵月经―，多数无排卵妇女出现月经紊乱。卵巢内卵泡有不定时、不同程度的发育，无优势卵泡及黄体形成。发育中的卵泡持续分泌不等量的雌激素，但不足以诱导血LH峰；孕酮水平低下，使子宫内膜持续增殖甚至增生。由于卵泡发育与退化无规律，血内雌激素水平也呈不规律的波动；子宫内膜因雌激素不足或波动，不规律地脱落，即退化脱落的部位、深度、范围及时机皆可不规律，发生雌激素撤退或突破性出血。

1.雌激素撤退性出血对切除卵巢的妇女给予适当剂量及疗程的雌激素后停药，或将雌激素量减少一半以上，即会发生子宫出血，被称为—雌激素撤退性出血―。但是如所给的雌激素剂量过低，疗程过短，或雌激素减量的幅度过小，也可无子宫出血。绝经后妇女血雌激素浓度在低水平上也有波动，但并无月经来潮。这是因为子宫内膜增殖必须达到一定厚度后失去激素支持时才会出现出血，有的学者设想为—雌激素的内膜出血阈值―；超过这一阈值后，如果减弱雌激素的刺激到上述阈值以下，即会出现子宫出血；反之，如雌激素刺激强度低于上述阈值，并在此阈值水平以下波动，则并不出现出血。

2.雌激素突破性出血相当浓度的雌激素长期作用，无孕激素的对抗影响，可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度的增生。无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管，减低血管张力；刺激间质VEGF表达，减少PGF _2a、Ang?的生成，促进一氧化氮(NO)、PGE ₂、前列环素(PGI ₂)生成等途径引起血管扩张、血流增加，或由于内膜间质、血管、腺体发育不同步，溶酶体发育过度而不稳定，释放水解酶，而引起出血增多或持续不断、不可预计，被称为—雌激素突破性出血―。

Fraser等(1996)对子宫内膜增生的患者行宫腔镜检查常见到子宫内膜有迂曲、血管壁变薄易破的浅表血管。子宫内膜血管结构不正常，螺旋动脉发育差，静脉血管增加，并有静脉窦形成，也可增加出血的倾向。其他的研究还显示子宫内膜流血有不同程度的增加。局部PGF _2a生成减少或PGE ₂合成增多，NO及纤维蛋白溶解活性可能增高，这些局部因素的改变可能对本症的出血有一定的作用。

【病因】

病因：无排卵病因：

1.青春期青春期功血患者血E ₂水平在育龄妇女的正常范围内，但无正常月经周期中期的血LH、FSH峰，提示主要病因是下丘脑-垂体对雌激素的正反馈反应异常。青春期中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴正常功能的建立需经过一段时间。月经初潮1年内，80%的月经是无排卵月经。初潮后2ｖ4年内无排卵月经占30%ｖ55%，初潮5年时可能仍有不到20%的月经周期尚无排卵，有1/3的周期为黄体不足。这是由于卵巢轴正反馈调节机的建立需要更复杂精细的调控。如果此时受到过度劳累、应激等刺激，或肥胖、胰岛素抵抗等遗传因素的影响，就可能引起功血或其他月经病，如多囊卵巢综合征。

2. 绝经过渡期此时妇女卵泡储备低，对促性腺激素的敏感性也降低，或下丘脑-垂体对性激素正反馈调节的反应性降低，因而可先出现黄体功能不足，间断或不规则排卵，最终排卵停止。此时卵泡仍有一定程度的发育、但缓慢、不充分，或退化不规则，不足以引起正反馈，造成孕激素水平不足或缺如而引起本病。

3.育龄期可因内、外环境内某种刺激，如劳累、应激、流产、手术或疾病等引起短暂的无排卵。亦可因肥胖、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等长期存在的因素引起持续无排卵。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：鉴别诊断需依靠详细的月经及出血史、全身体检及盆腔检查诊断性刮宫或子宫内膜活检病理、子宫输卵管造影、宫颈刮片等手段。但有报道上述诊断方法对小型宫腔内病变(如息肉、黏膜下肌瘤)漏诊率达17%ｖ38%。

1.经阴道超声检查对鉴别诊断有重要的价值。Dodson(1994)采用经阴道超声检查研究了45例月经频多患者的病因，结果显示，超声检出器质性疾病31%，敏感性较一般盆腔检查(检出率9%)高3.5倍。可发现小型卵巢囊肿，有无多囊卵巢超声相，并根据内膜超声相特征判断体内雌、孕激素水平。若内膜增厚、回声增强，应怀疑增生、腺癌或黏膜下肌瘤，需行刮宫检查以助确诊。Indman(1995)对比了238例、25ｖ75岁异常子宫出血患者的阴道超声、宫腔镜、诊刮病理的结果，显示阴道超声能检出99%的黏膜下肌瘤，89%的子宫内膜息肉；阴道超声异常的阳性预测价值为87%，阴道超声正常的阴性预测价值为89%。Widrich等(1996)报道宫腔内注射生理盐水行声像造影增加了对比度，敏感性与特异性可与宫腔镜媲美，对病人造成的痛苦减少。超声检查并不能鉴别病变的良恶性质，不能代替病理检查。

2. 宫腔镜检查已成为鉴别子宫出血原因不可缺少的手段。Lewis(1990)报道官腔镜检查有息肉、黏膜下肌瘤的患者中，仅62%、74%子宫输卵管造影有阳性发现。宫腔镜检查的可靠性还与术者的经验有关，熟练者可能有20%的假阳性，而无假阴性。许多作者推崇宫腔镜检查及直视下选点活检，敏感性达98%，而盲刮仅65%。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：无排卵功血患者应对内分泌治疗有效。具体方案应根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水平、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。总的原则是：出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因，并行针对性治疗，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。

1.止血

(1) 诊断性刮宫：用机械的方法将增厚的内膜基本刮净而止血。显效迅速，还可进行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。对于病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用。但对未婚患者，及近期刮宫已除外恶变的患者，则不必反复刮宫。罕见的情况是刮宫后出血仍不止，应注意适当抗炎，或试加小量雌激素帮助内膜修复。

(2)孕激素内膜脱落法：即药物刮宫法。针对无排卵患者子宫内膜缺乏孕激素影响的病理生理改变，给患者以足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期；停药后2ｖ3天后内膜规则脱落，出现为期7ｖ10天的撤退出血，在内源性雌激素的影响下，内膜修复而止血。常用肌注黄体酮20mg/d，连续3ｖ5天；或口服微粒化孕酮- 黄体酮(安琪坦,urogestane)200ｖ300mg/d，连续3ｖ5天；或甲羟孕酮(安宫黄体酮,MPA)6ｖ10mg/d，连续10天。可根据不同患者出血的病程、子宫内膜的厚度决定孕激素的剂量及疗程。本法优点是效果确实可靠；缺点是近期内必有进一步失血，若累积于宫腔的内膜较厚，则撤退出血量会很多，可导致血红蛋白进一步下降。故只能用于血红蛋白＞70g/L的患者。为了减少撤退出血量，可配伍丙酸睾酮，25mg/d,(青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者)，与黄体酮同时肌注，但总量应低于200mg。在撤退出血量多时，应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不用性激素。若撤退出血持续10天以上不止，应怀疑器质性疾病的存在。

(3) 雌激素内膜生长法：只适用于青春期未婚患者及血红蛋白＜70g/L时。原理是以大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上，修复创面而止血。不同患者止血的有效雌激素剂量与其内源性雌激素水平的高低正相关。原则上，应以最小的有效剂量达到止血目的。一般采用肌注苯甲雌二醇( 苯甲酸雌二醇)，剂量可从3ｖ4mg/d开始，分2ｖ3次注射。若出血量无减少趋势，逐渐加至8ｖ12mg/d。也可从大剂量开始，止血收效较快。若贫血重者需同时积极纠正贫血，输血及加用一般止血药。血止2ｖ3天后可逐步将苯甲雌二醇( 苯甲酸雌二醇)减量，速度以不再引起出血为准。直至每天1mg时即不必再减，维持至用药20天左右，血红蛋白已高于80g/L时，再改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落，结束这一止血周期。故内膜生长法的用意是为争取时间纠正重度贫血。对血红蛋白极度低下的患者，应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释，单纯增加雌激素剂量仍可能无效，此时应请血液科检查血小板及凝血功能，必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。

近来上市的结合雌激素(倍美力)针剂为25mg/支，以无菌注射用水5ml溶解后缓慢经静脉推注，多数患者在6h内止血；6ｖ12h后视出血情况可重复1次，但应注意肝肾功能。次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75ｖ7.5mg/d，并逐渐减量，持续20天，第11天起加用甲羟孕酮(MPA )10天。大剂量雌激素用于止血为权宜之计，不宜频繁使用。对此类患者应重在预防再一次发生严重的出血。

(4)高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于：

①育龄期或绝经过渡期患者：血红蛋白＜70g/L，近期刮宫已除外恶性情况者。

②血液病患者：病情需要月经停止来潮者。方法为：左炔诺孕酮每天2ｖ3mg，炔诺酮(妇康)5ｖ10mg/d，醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮,妇宁)每天8mg，醋甲羟孕酮(甲孕酮,安宫黄体酮)10mg/d等，连续22天。目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化，继而分泌耗竭而萎缩。血止后亦可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后内膜亦脱落而出血。合成孕激素，尤其是19-去甲基睾酮衍生的孕激素制剂，尚具有不同强度的雄激素活性；因此剂量不宜过大，尤其是在治疗多囊卵巢综合征引起的功血患者时。血液病患者则应视血液病的病情需要，决定是否停药或持续用药。

(5)一般止血治疗：在本病的治疗中有辅助作用。常用的有：

① 甲萘氢醌(维生素K ₄)每次4mg，3次/d，口服；或亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K ₃)每次4mg肌注，1ｖ2次/d，有促进凝血的作用。

② 酚磺乙胺(止血敏，止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力，剂量为0.25ｖ0.5g肌注，1ｖ2次/d；或与5% 葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注，5ｖ10g/d。

③抗纤溶药物：有氨甲苯酸(止血芳酸，对羧基苄胺)及氨甲环酸(tranexamic acid，妥塞敏)。前者剂量为0.2ｖ0.4g，以5% 葡萄糖液10ml稀释后静脉注射，2ｖ3次/d；后者为1.0g同法稀释后静脉注射，每天总量1ｖ2g，或口服1ｖ2g/d。

④维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉滴注，300mgｖ3g/d；后者5ｖ10mg口服，3次/d，或10ｖ20mg肌注，2ｖ3次/d。

⑤ 血凝酶(立止血)是经过分离提纯的凝血酶，每支1U，可肌注或静脉注射，2U/次，第1天2次，第2天1次，第3ｖ4天1U/次。注射20min后出血时间会缩短1/3ｖ1/2，疗效可维持3ｖ4天。

2.诱导排卵或控制月经周期出血停止后应继续随诊。测量基础体温。择时检查阴道涂片或血清生殖激素浓度。根据患者不同的要求，制订诱导排卵或控制周期的用药方案，以免再次发生不规则子宫出血。

(1)对要求生育的患者应根据无

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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13 相关症状展开

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