甲真菌病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：甲真菌病(onychomycosis)是由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性丝状真菌(霉菌)引起的指(趾)甲感染。仅由皮肤癣菌感染甲板引起的甲病称为甲癣(tinea unguium)。趾甲癣大多由足癣直接传播，指甲癣则可能由手癣传播或因搔抓身体其他部位的癣病而直接接触感染。甲癣俗称—灰指甲―，中医称为鸡爪风，油灰指甲等，多为手足癣日久蔓延，以致日不荣甲所致。
甲真菌病(onychomycosis)是各种真菌引起甲板或甲下组织感染的统称。甲癣tinea unguinm)是特指皮肤癣菌引起的甲的感染。甲真菌病的致病菌包括皮肤癣菌、酵母菌和霉菌，以皮肤癣菌为主。皮肤癣菌中又以红色毛癣菌为主。多由手足癣直接感染引起。遗传因素、糖尿病、局部血运或淋巴回流障碍、甲外伤等是其易感因素。临床分为4型：白色浅表型(SwO)、远端侧位甲下型(DLSO)、近端甲下型(PSO)和全甲毁损型(TDO)。

由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染统称为甲真菌病(onychomycosis)，甲癣(tinea ungum)特指由皮肤癣菌所致的甲感染。

1 临床表现展开

临床表现：根据甲损害的不同临床特点，甲真菌病可分为下列四型：
1.远端甲下甲真菌病(distal subungual onychomycosis，DSO) 这是最常见的一种。真菌开始侵犯远端侧缘甲下角质层，再侵犯甲板底面，逐渐导致甲板变色变质，失去正常光滑外观，甲板下堆积甲床角质层的碎屑，使得甲板与甲床分离脱落，或被患者剪掉，使整个甲板缺失，遗留下角化过度的甲床。一些真菌可产生不同色素如短帚霉产棕色、球拟壳蠕孢产黑色等。病原菌趾部为红色毛癣菌、甲真菌病(white superficial onychomycosis，WSO) 较少见。真菌直接通过甲板浅层侵入，形成小的、浅表性白色斑点并增大、融合。最终甲变软、变粗糙，呈琥珀色。病原菌趾部为甲真菌病(proximal subungual onychomycosis，PSO) 典型的可见于手指甲近端，开始像白点，可扩大为甲真菌病(total dystrophic onychomycosis，TDO) 为上述三型发展的最后阶段，全层甲受累。
此外，还有两个特型：真菌性黑甲，由红色毛癣菌及双间柱顶孢等产黑素的非感染，为甲板全层受累的营养不良型念珠菌病，因甲下碎屑堆积，甲板易于剥离，遗留角化过度的甲床。
    甲真菌病，患病率随年龄增长而升高。根据真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分为以下几种类型(图11—
    4)：
    1.白色表浅型(distal and lateral subungual onychomycosis,DLSO) 致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状白色浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平。
    2.远端侧位甲下型(distal and lateral subungual onycgomycosis DLSO) 此型最常见，多由甲真菌病发展的最终结果。表现为整个甲板被破坏，呈灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，亦可增厚、脱屑。
    除上述几型外，尚有甲板内型，此型罕见，主要由苏丹毛癣菌引起。
    本病病程缓慢，若不治疗可迁延终生。一般无自觉症状，甲板增厚或破坏可影响手指精细动作，趾甲增厚走路时引起甲沟炎，出现红肿感染表现。

2 病因和发病机制展开

发病机制：甲真菌病仍以皮肤癣菌最常见，约为77.6%，以红色毛癣菌为主(85%)，其次为须癣毛癣菌(12%)、絮状表皮癣菌(2%ｖ3%)。其分解的角蛋白，产生侵袭性酶并入侵和破坏正常组织，导致原发性甲感染。真菌开始侵犯远端侧缘甲下角质层，再侵犯甲板底面，逐渐导致甲板变色变质，失去正常光滑外观，甲板下堆积甲床角质层的碎屑，使得甲板与甲床分离脱落(图1)，或被患者剪掉，使整个甲板缺失(图2)，遗留下角化过度的甲床。一些真菌可产生不同色素如短帚霉产棕色、球拟壳蠕孢产黑色等。有人提出，该病是一种角蛋白变异有关的常染色体显性遗传疾病，部分人群有此遗传素质。

【病因】

病因：甲真菌病仍以皮肤癣菌最常见，约为77.6%，以红色毛癣菌为主(85%)，其次为须癣毛癣菌(12%)、絮状表皮癣菌(2%ｖ3%)。其分解的角蛋白，产生侵袭性酶并入侵和破坏正常组织，导致原发性甲感染。继发性甲感染发生于其他因素损害甲后，多由无分解角蛋白能力的酵母菌和真菌引起。酵母菌中，以念珠菌属为主约占20%左右，其他真菌主要有青霉属和曲霉属，还有白地霉、帚霉属及毛霉属、柱顶孢霉等。有人提出，该病是一种角蛋白变异有关的常染色体显性遗传疾病，部分人群有此遗传素质。

病因与发病机制
主要由甲真菌病多由手足癣直接传染，易感因素有遗传因素、系统性疾病(如糖尿病)、局部血液或淋巴液回流障碍、甲外伤或其他甲病等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：人群预防：预防甲癣在于去除自身传染源，即根治体癣、股癣、手癣和足癣。这是预防甲癣最积极的预防措施。因此，甲癣的人群预防可参见光皮癣。

1.一级预防

(1)要注意个人卫生，养成勤洗手、洗脚、修剪指(趾)甲的良好卫生习惯。足汗较多的人应穿较透气的鞋子，并可搽足粉，以保持足部干燥，或穿防霉鞋、袜。

(2)已患有体股癣或手足癣者应积极治疗，直到完全痊愈，避免交叉感染。

(3)不要养成搓足、抠脚的习惯，尤其对患有足癣的患者更应如此。

(4)对患有手足癣者，为防止指(趾)甲癣的感染，可在指(趾)甲上涂搽30%冰醋酸溶液，每周2ｖ3次。

2.二级预防甲癣的治疗应与并发的手足癣同时治疗，并需长期耐心地治疗。甲癣活动真菌藏于甲后端深处，一般外搽的药物抵达不到患处，故难于治愈。若将其上面的保持层(坏甲)除去，尔后再外用抗真菌药物，则药物易到达患处。

(1)一般每天可用快刀片将病甲变脆部分削、刮除，不让其出血或致痛为止，然后外搽30%冰醋酸溶液或5%碘酊，直到稍有痛感，说明药已到达底层，每月用药1ｖ2次，连续数月，直到病甲除尽，正常新生甲完全长出为止。

(2)亦可用10%冰醋溶液浸泡，每天数次，但效果可能稍慢一些。

    (3)拔甲疗法
    ①用30%ｖ40%尿素硬膏贴在病甲上，每4ｖ5天更换一次，病甲可以逐渐软化，甲板与甲床分离，使易于拔除。若不成功，可重复用药。
    ②用水杨酸乳酸软膏代替尿素硬膏。
    ③局麻下手术拔甲，必要时可用凡士林纱布包扎伤口，1周后先涂3%水杨酸软膏，以后逐渐增高浓度，最后用复方苯甲酸软膏和碘酊交替外搽，直至新甲长出为止。

    因药物不易进入甲板且甲生长缓慢，故治疗较为困难。
    1.外用药物治疗常用于表浅和单纯远端损害。可先尽量去除病甲，再外用30％冰醋酸溶液或3％～5％碘酊，每天2次，疗程3～6个月，直至新甲生成为止；亦可采用40％尿素软膏封包使病甲软化剥离，再外用抗真菌制剂；8％环吡酮、5％阿莫罗芬甲涂剂可在甲表面形成药膜，利于药物穿透甲板。手术拔甲痛苦及损伤大，目前较少采用。
    2.内用药物治疗伊曲康唑间歇冲击疗法(400mg／d，分2次口服，每月服药1周为1个疗程)，指甲受累需2～3个疗程，趾甲受累需3～4个疗程；特比萘芬250mg／d口服，指甲受累疗程4～6周，趾甲受累疗程6～9周。与外用药物联用可提高疗效。

9 治疗方案及原则展开

治疗：甲真菌病的治疗应有全面和持久的观点，不仅治疗病甲，并须同时治疗手、足癣，坚持长期治疗。念珠菌性甲沟炎要考虑职业因素，避免潮湿。也应避免甲外伤。

1.局部治疗适用于病甲数较少的病例。可坚持外涂5% 阿莫罗芬指甲油、8% 环吡酮氨（环己毗酮氨乙醇）指甲涂剂30% 醋酸、乳酸碘配液(10%碘配和乳酸各50%混匀)或复方水杨酸软膏。在涂药前用温水泡脚，并以小刀或小锉轻轻刮除病甲。一般需要坚持6ｖ12个月。也可用40% 尿素软膏使甲软化后刮去病甲，再使用抗真菌药物。还可用外科手术方法将病甲拔除，后涂抗真菌药物。

2.系统治疗适用于多发病甲或局部治疗无效者。治疗过程中，根据患者的年龄、病甲情况及甲生长速度等因素调整疗程。

(1) 特比萘芬：对皮肤癣菌和真菌感染有效。对酵母菌甲感染疗效偏低。可口服250mg/d，指甲真菌病需6周，趾甲真菌病需12周。或采用隔日疗法，第1周250mg/d，第2周始隔日服药，每次250mg，指甲真菌病需3个月，趾甲真菌病需6个月。

(2) 伊曲康唑：对皮肤癣菌、酵母菌和真菌感染均有效。目前多采用短程间歇冲击疗法，口服200mg，每天2次，连服7天，为1个疗程。指甲真菌病可用2ｖ3个疗程，趾甲真菌病可用3ｖ4个疗程。

(3) 氟康唑：对皮肤癣菌、酵母菌和真菌感染均有效。每周口服1 次，每次 150mg。指甲真菌病需3ｖ4个月，趾甲真菌病需6个月以上。

3.中医脱甲可用紫色拔膏棍加热软化，贴敷患甲，保持7ｖ10天取下，用钝刀削刮已软化角质，然后继续贴敷，如此反复至新甲长出。或将病甲浸入中药药醋中约20ｖ30min(浸后勿洗去药醋)。本法较脱甲简便。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关药品展开

17 相关症状展开

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