血小板无力症--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

    血小板无力症(thrombasthenia)是一种最常见的遗传性血小板功能缺陷病，属于常染色体隐性遗传病。由Glanzmann于1918年首先报道本病，故又称为Glanzmann病(Glanzmannthrombasthenia，GT)。本病的特点是血小板对多种生理性诱聚剂反应低下或缺如，由血小板膜糖蛋白IIb(glycoprotein
    Ⅱb，GP
    Ⅱb)和(或)
    Ⅲa(GP
    Ⅲa)质或量的缺陷引起，患者常终生存在出血倾向。
诊断思路

    一、病史要点
    1．既往史
    (1)患者一般自幼即有出血史。
    (2)由于服用阿司匹林等其他影响血小板功能的药物可以导致出血。
    (3)由于本病是遗传性疾病，因此要注意患者的家族史。一般近亲婚配的子女容易患此病。
    2．发病情况和症状多于幼年起病，出血部位和程度不一。可见皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，也可见消化道出血以及泌尿生殖系统出血。女性还可见月经增多或分娩大出血。脑出血较少见，但可致命。

    二、查体要点
    可见皮肤黏膜出血的体征表现为皮肤紫癜、瘀斑，口腔黏膜血疱，鼻出血。一般无关节、肌肉出血。
    血小板无力症(thrombasthenia)是一种较常见的遗传性血小板功能障碍性疾病，1918年由Glanzmann首先报道，故又称Glanzmann thrombasthenia(简称GT)。本病是由于血小板膜糖蛋白
    Ⅱb／
    Ⅲa(GP
    Ⅱb，
    Ⅲa)质或量的异常，使得血小板聚集功能障碍而引起出血。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：研究表明，GP?b与GP?a在粗面内质网内合成后很快地形成复合物，复合物形成有助于防止糖蛋白被蛋白溶解酶消化。GP?b和GP?a都为血小板受体功能所必需，因此，两者之一的缺陷均可导致相同的功能障碍。

GP?b和GP?a是由不同的基因编码，它们均位于17号染色体(17q21ｖ23)。20世纪90年代以后，对GT的基因缺陷的研究进展很快，已经发现的基因突变类型包括点突变、缺失和插入。基因突变还可以引起变异型GT，血小板尽管有足量的GP?b-?a，但是，GP?b-?a四级结构异常，不具备受体活性，同样不能结合纤维蛋白原。本病纯合子型患者的血小板膜GP?b和GP?a含量可降至正常者5%以下，杂合子含量也可降至正常人约60%。

本病患者磷酸甘油醛脱氢酶、丙酮酸激酶、谷胱苷肽过氧化物酶和谷胱苷肽还原酶异常，活力降低，从而使血小板功能和血块回缩不良。

【病因】

病因：本病是由于血小板膜糖蛋白?b(GP?b)和(或)?a(GP?a)质或量的异常引起。GP?b-?a复合物是钙依赖性多聚体，是纤维蛋白原受体，也能结合vWF、纤维结合蛋白和血栓敏感蛋白，在各种生理诱聚剂，如ADP、TXA ₂的作用下，介导血小板聚集。因此，受体的异常可导致血管损伤处血小板血栓不能形成，发生出血不止或淤斑。

GP?b-?a受体同时也能帮助血小板Ω颗粒摄取纤维蛋白原，因此，GT患者血小板纤维蛋白原水平显著下降。GP?b-?a复合物是连接膜外侧的纤维蛋白原和膜内侧的肌动蛋白丝主要附着点，参与血块回缩功能，故GT患者常出现血块回缩不良。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：根据家族史，以及上述临床出血症状和实验室检查不难诊断，有条件的单位可以开展基因分析。

全国第五届血栓与止血学术会议修订的诊断标准如下：

1.临床表现

(1)常染色体隐性遗传。

(2)自幼有出血症状：表现为中度或重度皮肤黏膜出血，女性可有月经过多，外伤后出血不止。

2.实验室检查

(1) 血小板计数正常，血涂片上血小板散在分布，不聚集成堆。

(2) 出血时间延长。

(3)血块收缩不良或正常。

(4)血小板聚集试验：加ADP、肾上腺素、胶原、凝血酶和花生四烯酸均不引起聚集或对后3种诱导剂的聚集反应显著减低，加瑞斯托霉素引起的聚集正常或减低。

(5)血小板膜GP?b/?a减少或有质的异常。

根据GP?b/?a量减少的程度或质的异常，可分为3型(表1)。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：本病应与其他血小板计数和形态正常的血小板功能缺陷性疾病相鉴别。有些灰色血小板综合征患者血块回缩缺陷，但血小板聚集仅轻度异常，且缺乏血小板Ω颗粒分泌蛋白。致密颗粒缺乏患者血小板二相聚集异常，但血块回缩正常，遗传方式为常染色体显性遗传。先天性无纤维蛋白原血症患者出血时间延长，但凝血试验异常。

本病应与其他血小板计数及形态正常的血小板功能缺陷性疾病相鉴别。

1. 巨大血小板病见表2。

2.继发性血小板无力症出现抑制血小板膜GP?b/?a纤维蛋白酶原受体功能的自身抗体或17号染色体异常使GP?b/?a生成减少均可引起继发性血小板无力症。基础疾病有多发性骨髓瘤、Evens综合征和淋巴增殖性疾病(如霍奇金淋巴瘤)等，患者体内可出现抗GP?b、GP?a或GP?b/?a的抗体，而急性早幼粒白血病患者由于17号染色体易位可能使GP?b/?a生成减少或缺如。

3.遗传性凝血因子缺乏症如甲型或乙型血友病，与血小板无力症有某些相似临床表现。但患者常有自发性出血，多数发生关节和肌肉出血，甚至引起关节畸形；出血严重程度与凝血因子?或
Ⅰ水平相关。这些均与血小板无力症不同。

    1．血小板计数明显减少。
    3．其他遗传性血小板功能缺陷疾病，如巨大血小板综合征常有血小板计数减少且伴有巨大血小板。血小板储存池病，其对ADP等引起的第一相聚集正常。
    4．获得性血小板功能缺陷病多有明确的原发病或药物，如尿毒症、骨髓增生性疾病，应用阿司匹林等药物。一般治疗原发病或去除药物因素血小板功能可自行恢复。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：本病是遗传性疾病，基因治疗正在研究中。

1.局部出血可用压迫止血。

2. 出血严重时可以输注血小板悬液，但是，多次输注可引起同种免疫反应，且有GP?b-?a抗体形成，因此，最好输注去除白细胞的AB0和HLA配型一致的单采血小板。

3. 炔诺酮( 妇康片)和避孕丸可以有效地控制月经，近年来有报道用重组人因子V?a取得较好的止血效果。杂合型患者为供体为HLA相合的出血严重的纯合型患者进行骨髓移植，症状可以明显改善。

4.禁用抗血小板药物对于长期慢性失血者应补充铁剂，必要时补充叶酸。保持口腔卫生，对于减少牙龈出血非常重要。

5.轻度出血患者通常采用局部压迫止血即可，如牙龈出血，局部使用吸收性明胶海绵及凝血酶即能控制。全身或局部使用抗纤溶药物可作为牙龈出血和拔牙的辅助措施。对于拔牙、包皮环切、扁桃体摘除、分娩及其他需要外科处理的患者，应预防性输注血小板直至创面完全愈合。鼻出血有时很难控制，甚至需要采取动脉结扎或动脉栓塞方能止血。对于月经过多的女性患者可服用避孕药。对于多数严重出血的患者，输注血小板可能是最有效的措施，但反复输注有可能传染病毒性疾病或产生同种免疫，后者导致血小板输注无效。对于严重出血而血小板输注无效的患者异基因骨髓移植可能有效，迄今已有2例异基因骨髓移植治疗本病获得成功的报道，但在考虑这种措施时应权衡利弊，因为骨髓移植本身风险很大。

出血，可以采用压迫止血，出血量大时，可以输注血小板悬液。对于女性月经过多，可以考虑采用雌孕激素治疗。对于长期出血的患者，可以给予铁剂和叶酸补充治疗。
    2．新型治疗对出血严重、依赖输血的GT患者进行HLA相合的同胞或无关供者异基因造血干细胞移植，能够获得完全和持久的植人，产生GP
    Ⅱb／
    Ⅲa阳性的血小板，出血症状可以明显改善。基因治疗正在研究中，最近报道在GT小鼠体内成功地采用转基因技术获得血小板特异的复合物的治疗性表达。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 最新进展展开

13 诊断标准展开

    本病的诊断可以参见以下标准。
    (1)自幼出血，有遗传性家族史。
    (2)有以上实验室检查特点，特别是血小板计数和形态正常，而出血时间延长，血小板对ADP等无聚集反应。
    (3)血小板膜GP
    Ⅱb／
    Ⅲa缺乏。
    (4)除外其他血小板功能异常的疾病。
诊断步骤
    诊断步骤见图17—1。


    一、国内诊断标准
    全国第五届血栓与止血学术会议修订的诊断标准如下：

    (一)临床表现
    1．常染色体隐性遗传。
    2.启幼有出血症状，表现为中度或重度出血，女性可有出血不止。

    (二)实验室检查
    1．血小板计数正常。血涂片上血小板散在分布，不聚集成堆。
    2．出血时间延长。
    3．血块收缩不良或正常。
    4．血小板聚集功能异常，腺苷二磷酸、胶原、凝血酶及肾上腺素的诱导下血小板不聚集或聚集明显减低，瑞斯托霉素及vwF作用下起始血小板聚集正常。
    5．血小板玻璃珠滞留试验减低。
    6．血小板GPIIb／IIIa复合物减少或有质的异常。

    二、国外诊断标准
    参阅文献修订如下：

    (一)临床表现
    1．常染色体隐性遗传特征。
    2．纯合子或双重杂合子才有临床症状。
    3．自幼有轻度至重度出血。
    4．出血症状一般包括淤斑、出血及出血不止，无出血及深部组织脏器血肿。

    (二)实验室检查
    1．血小板计数、形态正常。
    2．出血时间明显延长。
    3．血小板聚集功能异常，腺苷二磷酸、胶原、凝血酶及肾上腺素的诱导下血小板不聚集或聚集明显减低，瑞斯托霉素及vwF作用下起始血小板聚集正常。
    4．血块收缩不良或正常。
    5．血小板玻璃珠滞留试验减低或消失。
    6．血小板促凝活性异常。
    7．血小板GP
    Ⅱb／
    Ⅲa复合物减少或有质的异常。

14 疗效判断标准展开

15 诊断依据展开

16 相关课件展开

17 相关药品展开

18 相关检查展开

19 相关症状展开

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