概 述
    铁粒幼细胞性贫血(sideroblastic anemia，SA)是一组铁利用障碍性疾病。特征为骨髓中出现大量环状铁粒幼细胞，红细胞无效生成，组织铁储量过多和外周血呈小细胞低色素贫血。本病分为遗传性和获得性，还有维生素B₆反应性贫血。遗传性sA包括x连锁(x-linked sideroblastic anemia，XLSA)、常染色体隐性遗传和与线粒体DNA突变相关的sA。获得性sA又分为原发性和继发于药物、毒物或慢性肿瘤性和炎症性疾病的SA。
    铁利用不良、血红素合成障碍和红细胞无效生成是本病发病的主要环节。与血红素合成有关的各种酶和辅酶的缺乏、活性降低是本病的发病机制。维生素B₆ (吡哆醇)是血红素合成所需要的一种必需的维生素，它在体内转化为生物活性产物磷酸-5一吡哆醛，后者是甘氨酸与琥珀酰辅酶A结合形成δ-氨基γ-酮戊酸2(8-aminolevulinie-γ-acid，ALA2)的过程中所必需的一种酶。任何原因影响这些酶的活性均可导致铁利用不良和血红素合成障碍，结果铁在红细胞及各组织内大量堆积，形成低色素性贫血，使红细胞形态及功能受损，致红细胞过早破坏即无效生成。铁大量沉积于各组织内，形成血色病，影响各组织器官功能。
诊断思路
    病史要点
    1．既往史  遗传性多为青少年、男性及有家族史者；获得性常无家族史。
    2．发病情况和症状  原发性sA为多能干细胞缺陷，红系无效造血，多在50岁以上发病。继发性sA多见于长久应用抗肿瘤药物、异烟肼和吡嗪酰胺等药物后发病，亦可继发于肿瘤及骨髓增生性疾病。发病缓慢，贫血为本病主要症状与体征。
    查体要点
    常有皮肤苍白，部分患者皮肤呈暗黑色。软弱，动则心悸、气促。部分可轻度肝脾肿大，后期发生血色病(即含铁血黄素沉积症)时肝脾肿大显著，同时出现心、肾、肝、肺功能不全，少数可发生糖尿病。

    1．常规检查
    (1)血常规及外周血涂片：一般为中度贫血(血红蛋白70—90g／L)，少数为重度贫血(血红蛋白30～60g／L)，红细胞呈双形性(部分红细胞为低色素，另一部分为正色紊陛，同时伴组织铁高负荷)，红细胞大小不等，嗜碱性点彩，可见幼稚红细胞。网织红细胞正常或轻度升高。白细胞及血小板多数正常。
    (2)骨髓：红系增生明显活跃，呈病态造血，红细胞的胞浆可见空泡、小细胞、大细胞或双核原始红细胞，铁染色可见铁粒幼红细胞增多，出现环状铁粒幼红细胞≥15％是本病特征，具有诊断意义。粒系及巨核系正常，少部分粒系病态造血(颗粒减少，获得性Pelger-Huet异常，多分叶核或颗粒异常)或巨核系病态造血如小巨核、大的分叶状巨核等。骨髓铁储存常增加。
    (3)血清铁和铁蛋白饱和度、血浆铁转换率、红细胞游离原卟啉增高。血清铁结合力、铁利用率降低。中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低。间接胆红素可以增加(无效红细胞生成和骨髓原位溶血)。
    2．其他检查   细胞遗传学检查、红细胞脆性试验等。

诊断步骤
    诊断步骤见图7-1。
           

鉴别诊断
    1．缺铁性贫血    临床最常见的缺铁性贫血的临床表现；痰、胃液或纤维支贫血    有家族史、特殊面容，血涂片见靶形红细胞，Hb电泳异常。
    4．慢性病贫血    有慢性感染及慢性炎症，如系统性红斑狼疮、风湿热、烧伤及肿瘤等病史，总铁结合力通常低于正常，血清铁蛋白及骨髓铁正常或增多；严重者可伴发SA。

治疗措施
    1．对于药物或慢性乙醇中毒、铅中毒引起的，停药或戒酒后，贫血可恢复，慢性病所致应以治疗原发病为主。
    2．药物治疗
    (1)维生素B₆(吡哆醇)：大剂量治疗，小剂量维持。最佳剂量意见不统一。1／3的XLSA患者对吡哆醇有效，剂量为75～150mg，每日1次，至少3个月。年龄小者建议选择75mg，每日1次。吡哆醇对获得性的sA无效。．经治疗后患者可达完全或部分缓解，即网织红细胞增高，血红蛋白增加，血红蛋白增加，减少输血，停用吡哆醇后，贫血又会复发，再用吡哆醇治疗仍有效，但疗效不如第一次。建议吡哆醇大剂量治疗后有效者以37．5～75mg，每日1次维持。
    (2)去铁治疗：多数患者因长期输血铁负荷过重影响体内脏器功能。
    1)静脉放血：如血红蛋白无明显下降可每2周放血一次，每次250～350ml或4～5ml／kg。严重贫血患者可用铁螯合剂去铁胺排铁。
    2)去铁胺(deferoxamine)：是临床上常用的铁螯合剂，肌内注射不如静脉注射效果好，为了获得最大排铁效应，最好持续静脉输注，每天8～12小时，或用便携式输注泵间断皮下给药。肌内注射首次lg，以后0．5g 4小时一次连用2次，以后每4～12小时给0．5g。静脉输注与肌内注射剂量相同。每天总量0．5～4．0g，不超过6g。去铁胺的毒性作用会增加，因此当去铁胺的用量，稳定铁平衡。
    (3)有个别报道清髓和非清髓骨髓移植治疗遗传性SA成功的报道。移植治疗应在出现明显器官损害前进行。Ayas等报道3例先天性SA患儿进行异基因造血干细胞移植，分别在移植后455天、360天和230天血细胞达正常，不依赖输血。但供者来源和移植后移植物抗宿主病限制了移植的广泛开展。
治疗流程
    治疗流程见图7-2。
           

    本病的预后不尽相同。对吡哆醇治疗有效者能生存多年，无效者常因血色病并发症导致心功能衰竭、肝衰竭或继发感染而死亡。
    原发性sA病因不明，因此治疗效果常不理想。继发性sA一旦停药、脱离化学毒物或控制原发病，使用吡哆醇后症状可消失。

预后评价
    本病的预后不尽相同。对吡哆醇治疗有效者能生存多年，无效者常因血色病并发症导致心功能衰竭、肝衰竭或继发感染而死亡。
    原发性sA病因不明，因此治疗效果常不理想。继发性sA一旦停药、脱离化学毒物或控制原发病，使用吡哆醇后症状可消失。

最新进展和展望
    无论在遗传性或获得性铁粒幼细胞性贫血，都存在δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)合成酶活性减低。贫血(XLSA)。最近认识到，XLSA是由于骨髓红系特异性ALA合成酶(ALAS₂)基因突变所致，目前，ALAs 基因已精确定位在x染色体p11．21亚区。ALAS₂基因突变导致ALAS₂酶缺乏，最终导致红细胞生成障碍。
    ALAS₂基因精确定位并已获得克隆，为采用基因治疗提供了可能性，尽管目前尚无成功经验，但前景还是十分诱人的。

    1．发病缓慢，贫血为主要症状。
    2．可有肝脾肿大。
    3．血常规显示低色素性贫血，可见幼红细胞，网织红细胞正常或轻度升高。白细胞和血小板正常。
    4．骨髓增生明显活跃，红细胞形态有异，并出现环状铁粒幼红细胞≥15％ 。粒系、巨核系正常。
    5．血清铁、铁蛋白饱和度、血浆铁转换率及红细胞游离原卟啉增高，血浆铁结合力，铁利用率降低。
    6．中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低。

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