1．定义脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是指颈椎退行性变，导致椎间盘、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等压迫脊髓而出现脊髓神经的感觉、运动、反射与排便功能障碍。
2．流行病学特点约占所有颈椎病的10%～15%，本型颈椎病虽较少见，但由于其主要压迫脊髓导致感觉、运动、反射与排便功能障碍，症状严重，且多以隐性侵袭的形式发展，易误诊为其他疾患而延误治疗时机，因此，其在颈椎病中处于重要地位。
3．病因及发病机制 颈椎间盘退行性改变及继发性椎间关节退变是本病的发病基础。颈椎活动度较胸、腰椎大，易发生劳损及退行性变。退变发生最早的组织为椎间盘，大多以颈5～6、颈6～7及颈4～5的发病顺序出现病变，病因及发病机制一般认为是多因素共同作用的结果，有如下学说。
(1)先天性因素：颈椎椎管先天性发育狭窄者更易发生脊髓型颈椎病，从病因学角度来看，是下述3种学说的病理解剖学基础。
(2)机械压迫因素：人类一般在30岁以后颈椎间盘逐渐出现退行性改变并随年龄增长加重，突人椎管的退变椎间盘、椎体上、下缘增生的骨赘及颈椎后纵韧带的骨化块均使脊髓腹侧直接遭受机械压迫。
(3)动力性因素：主要是颈椎不稳定与松动，颈椎伸屈活动时，脊髓在椎体后缘骨赘上反复摩擦、引起脊髓微小创伤致脊髓病理损害。
(4)血液循环因素：突出的椎间盘压迫、扭曲脊髓前动脉及其分支致供血减少造成脊髓缺血性损害。
诊断思路
1．病史要点 凡是怀疑脊髓型颈椎病者，应着重注意以下各点：
(1)起病原因：患者40~60岁多见，大约20%有外伤史。慢性发病患者开始往往不会想到颈椎，而先就诊于神经内科。常有落枕史，应着重询问患者有无长期低头(头颈前屈)或向某一方向转动头颈的病史，睡眠时的体位，床铺与枕头的种类，有无高枕的习惯，生活与工作场所的环境。对晨起发病者，尚应了解其在睡眠中有无头颈扭伤现象，对急性发病者尚应了解有无头颈部外伤史。
(2)症状的演变过程及特点：初发症状出现后的病程进展与脊髓型颈椎病的诊断、分型及鉴别诊断密切有关，应注意询问，患者先从下肢双侧或单侧发沉、发麻开始，随之出现行走困难，重者明显步态蹒跚。双下肢协调差，不能跨越障碍物，双足有踩棉花样感觉。自述颈部发硬，颈后伸时易引起四肢麻木。上肢症状一般略迟于下肢。-N或两侧上肢先后出现麻木、疼痛，双手无力，拿小件物体常落地，不能扣衣服纽扣。严重者写字困难，饮食起居不能自理，部分患者有括约肌功能障碍、尿潴留。除四肢症状外，往往有胸以下皮肤感觉减退、胸腹部有束带感。
(3)外伤史：脊髓型颈椎病与外伤关系十分密切，外伤可直接导致颈椎间盘突出，脊髓压迫。由于外伤的轻重不一，引起或诱发颈椎病的间隔时间亦长短有别；快者可瞬时发病，慢者可间隔达数十年之久。因此，应让患者尽可能追忆在既往生活及工作经历中有无头颈外伤的情况。其中包括由于突然急刹车所造成头颈部过伸或过屈之类的惯性力损伤，骶尾部着地跌倒时对头颈部所引起的传导性损伤，并应注意在运动训练与锻炼中的各种意外等。
2．查体要点 详细的体格检查，尤其是神经系统的检查是脊髓型颈椎病诊治的关键，其结果直接影响诊断、病变程度、治疗方案及对预后的判断。
(1)颈部姿势及外观：在颈椎病的诊断与鉴别诊断上具有参考意义，应注意仔细观察有无颈部僵硬被迫体位、颈部后凸畸形、鹅颈畸形、短颈畸形等。
(2)颈椎活动范围检查：对一般病例仅令患者做颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动，并与正常加以比较即可。但对严重病例或施行手术后需要随访观察者，则应采用较为精细的半圆尺或头颈部活动测量器加以测量，并予以记录。
(3)感觉检查：对脊髓型颈椎病的诊断、鉴别诊断及神经受损节段的定位等具有重要意义，应仔细检查并加以记录，尤应注意定位与定性检查。主要包括以下内容及要求：
①手部及上肢的感觉障碍分布区：与受损椎节定位有着直接关系，且较为准确。
②准确判定感觉障碍程度：检查者可用针尖或棉签等在正常与异常感觉交界处来回划动，以使患者分辨出感觉正常、迟钝、过敏与消失等。
③左右对比：对躯干及上下肢的感觉障碍应左右加以对比，以判断脊髓受累两侧平面是否一致以及在程度上有无差异。
(4)运动检查：对步态、姿势及肌肉的肌张力、肌力、有无肌萎缩等有步骤地进行检查。
①肌张力：一般应在温暖的房间中进行，并嘱患者尽量放松。除常规肌张力检查外，还可查肢体下坠试验：患者仰卧、闭目，检查者举起一个肢体后突然放开，肌张力高时坠速缓慢，降低者则快，左右对比。
②肌力：即患者在主动动作时所表现的肌肉收缩力，其测定评级按0～5级标准六度分法测定。全身骨骼肌较多，并非每块肌肉均需检查。可仅选其中临床意义较大者。对手部肌力最好使用握力计测定之，既精确，又便于治疗前后的对比观察。
③步态：是判定神经系统及肌肉功能的重要方法之一，有助于脊髓型颈椎病的诊断与鉴别诊断。脊髓型颈椎病主要为痉挛步态，为脊髓受压痉挛性瘫痪所致；单侧轻瘫者，患肢可因挛缩而显得较长，且伴屈曲困难，故步行时需将骨盆提起，下肢向外做半圆形旋转动作。双下肢痉挛者除上述情况外，尚伴有股内肌收缩而呈交叉样步态，形成“剪刀型”步态。需与小脑病变导致的共济失调步态，下腰椎及腓总神经本身病变导致的垂足步态，帕金森病者形成前冲后蹶样基底核病变步态等鉴别。
(5)反射：对脊髓型颈椎椎病的诊断与定位有重要价值，主要包括深反射、浅反射及病理反射：
1)深反射：指通过叩击肌腱或骨膜等较深在组织引起肌肉牵伸反射动作现象，在临床上常用的有：肱二头肌反射，反射中心位于第5、6颈髓段，由肌皮神经传导，在颈5病变时出现异常；肱三头肌反射，反射中心位于第7、8颈髓段，通过桡神经传导，以颈7病变时出现异常；肱桡肌反射，反射中枢位于第5、6颈髓段，但与下颈髓诸节均有关联，通过桡神经传导，以颈6病变时出现异常；膝反射，反射中心在腰2～4段，由股神经传导；踝反射，反射中心位于骶1、2段，由坐骨神经传导。
2)浅反射：指通过刺激皮肤或黏膜引起的反射。浅反射减弱或消失者，提示病变位于上神经元。在颈椎病时常用的有：腹壁反射，反射中心位于胸7～12段，通过肋间神经传导，产妇及肥胖者在正常情况下也可能引不出；提睾反射，反射中心在腰1、2段，经髂腹股沟神经和生殖股神经传导，老年者可引不出；跖反射，反射中心位于骶1、2段，胫神经传导；肛门反射，反射中心位于骶5处，下痔神经传导。
3)病理反射：指由于上神经元受损后使节段性反射亢进，或是使原来已被抑制的反射再现。常用的有：
①Hoffmann征，又称弹指征，患者腕部略伸，手指自然微屈，检查者以左手托住，用右手指夹住其中指，快速地用拇指向掌侧弹拨其指甲，以使其中指远端指节屈曲，阳性者，患者拇指与其他手指同时向掌侧屈曲(拇指尚有内收动作)，因少数正常人可出现阳性，故明显阳性或双侧不对称时方具有临床意义(图14-9)。
②掌颏反射，其意义同前，少数Hoffmann征阴性者，本征可能出现阳性而具有诊断意义，检查者一手持住患手，使其呈自然伸展状，另手用棉签的尾端由手掌中部向虎口处划动，与此同时观察同侧下颏部颊肌，阳性者可见该肌有收缩动作。
③其他病理反射：Babinski征、Oppen—heim征、Chaddock征等对颈椎病均有利于诊断及鉴别诊断，因此，需综合加以评定。
(2)特殊检查
1)脊髓造影：脊髓造影虽有助于椎管及椎管内各种疾病的诊断与鉴别诊断，但必须认识到不仅椎管穿刺本身可引起一系列问题，造影剂亦会出现各种反应。因此，应从严掌握。当前由于CT扫描及MRI技术的广泛开展，此项技术已很少应用。
2)数字减影血管造影：简称为DSA，目前，已较广泛地用于临床。本法在颈椎外科中主要用于对椎动脉和脊前动脉的观察，图像一般均较清晰，较之常规的椎动脉造影效果为好；但对细小分支，尤其是向椎管内走行之分支则难以判定。颈部肿瘤做此种造影者效果亦佳，可对肿瘤的大小、形态、血供分布及来源等获得一较为明确的图像，从而有助于确立手术方案。
3)磁共振血管成像技术(MRA)：磁共振血管成像技术(MRA)是血管显影的一次革命。利用血流效应，不用插管、不用注射造影剂(增强MRA除外)就可以得到分辨率很高的血管图像，实现了血管的无创或微创检查(增强MRA)，而且在得到高质量MRA的同时，还可以观察血管周围结构的情况。MRA的应用已经从以前的头颈部、四肢扩展到胸腹部等全身各个部位和器官；不仅应用于血管性病变，也可应用于其他病变压迫、侵蚀血管的诊断；不仅有二维的血管图像，而且可以进行三维成像及各种后处理。
4)肌电图：肌电图是对周围神经与肌肉的电生理检查之一，用来观察并记录肌肉在静止状态、主动收缩和刺激周围神经时的电活动，同时，也可用来测量周围神经的传导速度，有助于对神经肌肉疾患和周围神经损伤的诊断及疗效判定，亦有助于对上神经元或下神经元病变的鉴别诊断。
