十二指肠腺癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：十二指肠腺癌(adenocarcinoma of duodenum)是指起源于十二指肠黏膜的腺癌。多为单发，可由腺瘤恶变而来。组织学上可见腺瘤- 腺癌转化及腺癌中的残存腺瘤组织。因此，腺瘤可以认为是腺瘤可以认为是腺癌的癌前病变。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.好发部位十二指肠腺癌在多发生于降部乳头周围，约占60%，其次为壶腹下段，球部最少见。

2.病理形态

(1)大体形态：十二指肠腺癌大体形态可分为息肉型、溃疡型、环状溃疡型和弥漫浸润型。其中息肉型最多见，约占60%，溃疡型次之。

(2)组织形态：镜下见十二指肠腺癌多属乳头状腺癌或管状腺癌，位于十二指肠乳头附近以息肉型乳头状腺癌居多，其他部位多为管状腺癌，呈溃疡型或环状溃疡型，溃疡病灶横向扩展可致十二指肠环形狭窄(图1)。

【病因】

病因：目前对十二指肠腺癌的病因不甚清楚。胆汁和胰液分泌的某些物质，如石胆酸等二级胆酸可能是致癌原，对肿瘤的形成起促进作用。家族性息肉病、Gardner和 Turcot综合征、von Reeklinghausen综合征、Lynch综合征、良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病，可能与十二指肠腺癌的发生有关。另有报道十二指肠溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素亦与十二指肠腺癌有一定关系。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：十二指肠腺癌原则上应行根治切除术，其术式可根据癌肿的部位和病期选用十二指肠节段切除或胰头十二指肠切除等术式。对于不能切除的肿瘤可采用姑息性胆肠引流或胃肠引流等术式。据文献报道，20世纪90年代以后，十二指肠腺癌而行胰头十二指肠切除率上升至62%ｖ90%，使术后5年生存率达到25%ｖ60%。由于胰头十二指肠切除符合肿瘤手术治疗、整块切除和达到淋巴清除的原则，同时有良好的治疗效果，目前已基本被公认为治疗十二指肠癌的标准术式。现对几种常用术式及注意事项介绍如下：

    1.胰头十二指肠切除术十二指肠腺癌手术时，淋巴结转移率为50%ｖ65%，尽管很多作者认为淋巴结阳性并不影响术后生存率，但胰头十二指肠切除因其能广泛清除区域淋巴结而倍受推崇。随着手术技巧的提高和围术期管理的加强，胰头十二指肠切除术后死亡率降至10%以下。胰头十二指肠切除术包括保留幽门和不保留幽门两种基本术式，应根据肿瘤所在部位和生长情况加以选择。但应注意的是：十二指肠腺癌行胰头十二指肠切除术后较之胰腺或胆管病变行胰头十二指肠切除有更高的并发症发生率，如胰漏等，其机制可能与软胰结构(soft texture)即胰腺质地正常、胰管通畅有关。一般认为，原发十二指肠癌行胰头十二指肠切除术应注意下列各点：
    ①采用套入式(Child)法的胰空肠端端吻合为好，特别是胰管不扩张者更为适宜。
    ②十二指肠肿瘤侵及胰腺钩突部机会较少。因此，处理钩突部时在不影响根治的原则下，可残留薄片胰腺组织贴附于门静脉，较有利于手术操作。另外，分离其与门静脉和肠系膜上静脉间细小血管支时，不可过度牵拉，避免撕破血管或将肠系膜上动脉拉入术野将其损伤。门静脉保留侧的血管支需结扎牢固，采用缝合结扎更加妥善。
    ③不伴梗阻性黄疸者，胆胰管常不扩张。因此，经胆管放置细T管引流，其横臂一端可经胆肠吻合口放入旷置的空肠襻内，另一端放在近侧胆管，有助于减少胆肠、胰肠吻合口瘘的发生。
    ④伴有营养不良、贫血、低蛋白血症者，除考虑短期TPN治疗外，术中宜于空肠内放置饲食管(经鼻或行空肠造瘘置管)以备术后行肠内营养，灌注营养液和(或)回收的消化液如胆、胰液等，颇有助于术后病人的恢复。
    ⑤对高龄或伴呼吸系统疾病者，应行胃造瘘术。
    ⑥术后应加强防治呼吸系统并发症，尤其是肺炎、肺不张等，采用有效的抗生素，鼓励咳嗽和床上活动等措施。

2.节段性十二指肠管切除术本术式选择适当，能达到根治性切除的目的，其5年生存率不低于胰头十二指肠切除术的效果，且创面小，并发症少，手术死亡率低。此术式主要适用于水平部、升部早期癌，术前及术中仔细探查，必须确定肠壁浆膜无浸润，未累及胰腺，区域淋巴结无转移。充分游离十二指肠外侧缘，切断十二指肠悬韧带，游离十二指肠水平部和升部，切除包括肿瘤在内的十二指肠段及淋巴引流区域组织，在肠系膜上血管后方将空肠远侧端拉至右侧，与十二指肠降部行端端吻合。若切除较广泛，不可能将十二指肠行端端吻合时，也可行Roux-en-Y空肠、十二指肠和空肠、空肠吻合术。

    3.乳头部肿瘤局部切除术对肿瘤位于乳头部的高龄病人或全身情况欠佳不宜行胰头十二指肠切除术者，可行乳头部肿瘤局部切除术。手术要点为：
    ①纵行切开胆总管下段，探查并明确乳头及肿瘤的部位。通过胆总管切口送入乳头部的探条顶向十二指肠前壁做标志，在其上方1cm处切开做一长5cm的纵行切口，也可做横行切口，在肠腔内进一步辨认乳头和肿瘤的关系。
    ②在十二指肠后壁乳头肿瘤上方，可见到胆总管的位置，在牵引线支持下，距肿瘤约1cm处切开十二指肠后壁和胆总管前壁，并用细纯丝线将两者的近侧切端缝合，其远侧切端亦予以缝合作牵引乳头部肿瘤。用相同的方法，距肿瘤1cm的周边行边切开边缝合十二指肠后壁和胆总管，直至将肿瘤完整切除。在12点ｖ3点方向可见胰管开口，分别将其与胆总管和十二指肠后壁缝合，在切除肿瘤的过程中，小出血点可缝扎或用电凝止血。切除肿瘤后，创面需彻底止血。
    ③经胰管十二指肠吻合口置一口径适宜、4ｖ5cm长的细硅胶管，纳入胰管内支撑吻合口，并用可吸收缝线将其与胰管缝合一针固定。经胆总管切口置T管，其横壁一端置入近侧肝管，另一端伸向并通过胆总管十二指肠吻合口，入十二指肠腔内，起支撑作用。横行缝合十二指肠前壁切口和胆总管切口，T管从后者引出。
    ④切除胆囊，放置腹腔引流管关腹。
    ⑤乳头部肿瘤局部切除，不仅要求完整切除肿瘤，而且边缘不残留肿瘤组织，应行冰冻切片检查协助诊断。
    ⑥在完成胆总管、胰管与十二指肠后壁吻合之后，如果已放置T管，可不必再行胆总管十二指肠侧侧吻合术。但应保留T管3ｖ6个月以上。
    ⑦术后应加强预防胰瘘、胆瘘、胰腺炎和出血等并发症。使用生长抑素、H ₂受体阻滞药等。笔者曾有1例十二指肠乳头部腺癌经局部切除后3年复发，再次手术局部切除后共生存近5年。

4.胃大部分切除术对十二指肠球部的早期癌，病灶靠近幽门可采用本术式。注意切缘必须距肿瘤2cm以上，不要误伤周围重要结构。

放疗、化疗对十二指肠腺癌无显著疗效，个别报道化疗能延长存活时间，可在术中或术后配合使用。

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11 病程和预后展开

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