原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种病因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。其病理改变主要以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏、汇管区炎症、慢性胆汁淤积、肝纤维化为特征，最终发展为肝硬化和肝衰竭。多见于中年女性，男女比例约为1：9。
    原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，在病理学上表现为进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎，最终将发展为肝硬化。本病患者男、女之比为1：9～10，年龄多在40----60岁，文献中至今未见儿童病例报道。其病因和发病机理尚不完全清楚，但多认为和自身免疫有关。过去曾认为本病在我国极为少见，但近年来临床上发现的PBC病例明显增多。
    原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)本病为原因不明的肝内胆汁淤积性肝硬化，主要病变为肝内小胆管的慢性非化脓性、破坏性炎症，多见于岁女性。起病隐匿，病情进展缓慢，有长期持续性的肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显的肝硬化。主要临床表现为慢性梗阻性黄疸和肝脾肿大，晚期出现门静脉高压和肝功能衰竭。

本病绝大多数见于中年女性，4O～60岁患者占85%～90%。起病隐匿、缓慢。无症状的患者约占首次诊断的2O%～6O%，其诊断主要是通过生化指标的筛选，随着病情的进展最终将出现症状，多在2～4年内。早期症状较轻，乏力和乏力的严重程度与肝脏的病变程度不相关。皮肤渐有色素沉着。因长期皮肤粗糙和夜盲症(维生素A缺乏)、骨软化和骨质疏松(维生素D缺乏)、出血倾向(维生素K缺乏) 等。由于胆小管阻塞，血中脂类总量和胆固醇持续增高， 可形成黄瘤，为组织细胞吞噬多量胆固醇所致；黄瘤为黄色扁平斑块，常见于眼睑内眦附近和后发际。当肝功能衰竭时，血清脂类下降。黄瘤亦逐渐消散。肝中度或显著肿大。常在肋下4～10cm，质硬， 表面平滑，压痛不明显，脾也中度以上肿大，晚期出现肝功能衰竭，病变长期发展可并发肝癌。此外，还可伴有干燥综合征、甲状腺炎、类风湿关节炎等自身免疫性疾病的临床表现。
    本病的临床特点为乏力、瘙痒、血清碱性磷酸酶(ALP)及 谷氨酰转肽酶(TGT)升高、免疫球蛋白M升高、抗线粒体抗体(anti—mitochondrial antibody，
AMA)阳性，而影像学上无肝外黄疸或血清胆红素升高。

【病因】
    确切病因尚不清楚，一般认为本病是一种自身免疫性疾病，细胞免疫和体液免疫均发生异常。抗原特异性T细胞与自身抗原、病原体发生交叉反应使T细胞打破自身耐受，激活的CD4⁺和CD8⁺T淋巴细胞持续损伤胆小管，肝细胞和胆管上皮细胞HLA
    Ⅱ类分子表达上调，使其对激活的T淋巴细胞敏感性增强，加重了免疫介导的细胞损伤。体液免疫异常主要表现为抗线粒体抗体的出现，9O%以上的淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和少量嗜酸粒细胞浸润， 而使汇管区扩大， 在汇管区内可有淋巴滤泡形成。肝实质无明显受累，无胆汁淤积。
    Ⅱ期(胆小管增生期)： 特点为小胆管不典型增生，肉芽肿形成， 小叶间胆管消失，炎症从汇管区侵入肝实质， 有碎屑样坏死或称界面性肝炎， 可有淤胆现象， 以汇管区周围明显。
    Ⅲ期(纤维化期)：表现为进展性纤维化和瘢痕，相邻门静脉之间出现纤维间隔， 胆汁淤积更严重。
    Ⅳ期(肝硬化期)： 肝细胞呈局灶性坏死，汇管区的纤维间隔延伸、相互连接，纤维组织向小叶内伸展分割形成假小叶和大小不等的再生结节。

    (一)尿、粪检查尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。
    (二)肝功能试验主要为胆汁淤积性黄疸的改变。血清胆红素一般中度增高， 以黄疸及其他症状出现前多已增高， 比正常高出2～6倍，ALP、IgM和抗线粒体抗体(AMA)的检测有助于发现早期病例；抗线粒体抗体阳性，滴度>1：40有诊断意义，AMA的特异性可达98%，其中以M₂型的特异性最好； 约5O%的患者抗核抗体阳性，主要是抗GP210S和抗SP100阳性，具有一定特异性。
    (四)影像学检查B超常用于排除肝胆系统的影像学检查还可提供其他信息，PBC进展到肿瘤。ERCP检查在PBC患者常提示肝内外胆管正常。
    (五)组织学检查肝活检组织学检查有助于明确诊断和分期，也有助于与其他疾病相鉴别。

    中年以上女性，慢性病程，有显著皮肤瘙痒、黄疸、黄疸的生化改变而无肝外胆管阻塞证据时要考虑本病，可作进一步检查确诊。美国肝病研究协会建议诊断标准如下：
    ① 胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大于6个月；
    ② B超或胆管造影检查示胆管正常；
    ③ AMA或AMA-M₂亚型阳性；
    ④ 如血清AMA／AMA-M₂阴性，行肝穿刺组织学检查符合PBC。
    1．具备下列(1)、(2)、(3)或(1)、(2)、(4)条者可诊断为PBC：
    (1)血清ALP升高、TGT升高。
    (2)B超或CT、MRI等皮肤瘙痒，但AMA阴性。一般在停药数周至数月后可完全恢复。

    首先应排除肝内外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化，可采用各种肝硬化以及其他类型肝硬化等鉴别。

    本病无特效治疗， 主要是对症和支持治疗。饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主。脂肪泻患者可补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。针对脂溶性维生素缺乏， 补充维生素A、D₃、K，并注意补钙。瘙痒严重者可试用离子交换树脂-考来烯胺(消胆胺)。熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)对本病的疗效已得到肯定。该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，增加内源性胆汁酸的分泌， 且可减少HLA
    Ⅰ类和
    Ⅱ类抗原分子在肝细胞膜上的异常表达，而兼有免疫调节作用。该药对部分患者能改善临床症状和实验室指标，延迟疾病进展， 对有效病例宜长期服用。UDCA的最适剂量尚未确定， 目前多主张13～15mg／(kg·d)。对熊去氧胆酸无效病例可视病情试用糖皮质激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等， 但这些药物疗效均未肯定。进展到肝硬化阶段则治疗同肝硬化， 晚期患者施行肝移植手术，可提高存活率。
治疗方案及原则
    1．熊去氧胆酸能够促进胆汁分泌、对抗疏水性熊去氧胆酸的剂量为13～15mg／(kg·d)，可分2～3次El服。因为本药并不能去除PBC的病因，因此需要长期治疗(终身治疗或直到熊去氧胆酸无效或疗效不明显者，应检查病人的用药依从性、剂量是否足够及诊断是否有问题。对于已除外这些情况者，可考虑在熊去氧胆酸的基础上加用下列药物之
    一：环孢素A 4mg／(kg·d)；秋水仙素0．6mg／d；氨甲蝶呤15mg，每周一次；酶酚酸酯(MMF)lg，每日2次；肝移植：对于PBC晚期发生肝功能失代偿者，原位肝移植是唯一有效的治疗方法。PBC肝移植的指征为：已发生反复骨质疏松、不可忍耐的瘙痒者，血清胆红素大于17％tmol／L(10mg／d1)者。术后1年的存活率约为90% ，5年存活率约可达80% ，10年存活率约为70% 。PBC的复发率(肝组织学上出现典型的肉芽肿性小胆管破坏者)为8 左右。

【预后】
    PBC预后差异很大，有症状患者的平均生存期为1O～15年，无症状者存活时间显著长于有症状者。预后不佳的因素包括：老年、血清总胆红素浓度进行性升高、肝脏合成功能下降、组织学改变持续进展， 常见的死亡原因为肝硬化晚期并发症。肝移植可显著改善患者的生存期和生命质量。

   
    一、中年以上女性，有乏力、皮肤瘙痒、肝大、黄色瘤，并除外其他肝内或肝外淤胆性疾病。
   
    二、有显著胆汁淤积性黄疸的生化改变：血清ALP、GGT和胆汁酸明显升高。
   
    三、血清学检查抗线粒体抗体(AMA)及其M2型均阳性。
   
    四、肝活检符合原发性胆汁性肝硬化的组织学改变。
   
    五、经1-2年随访，符合原发性胆汁性肝硬化的自然病程。
   
    六、除外其他肝内或肝外淤胆性疾病及其他类型的自身免疫性肝病。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准症状、体征消失，血清学检查ALP、GGT和胆汁酸检查正常。
   
    二、好转标准
   
    (一)症状及体征好转。
   
    (二)血清学检查ALP、GGT和胆汁酸下降。
   
    (三)肝活检组织学有改善。

内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年
临床诊疗指南——消化系统疾病分册
临床疾病——诊断与疗效判断标准

相关课件 ｜  门静脉高压症 ｜  类风湿关节炎 ｜  溃疡性结肠炎 ｜  消化系统 ｜  肝性脑病 ｜  糖尿病 ｜  高血压 ｜  淋巴瘤 ｜  肝硬化 ｜  出血 ｜  黄疸 ｜  便秘

｜  胆囊增大  ｜胆汁潴留  ｜非感染性发热  ｜肝大而硬  ｜肝腹水  ｜肝气不足  ｜肝星状细胞增生  ｜肝叶萎缩  ｜肝脏轻度脂肪变性  ｜肝质地硬  ｜黄疸  ｜门静脉血流郁滞  ｜膨胀性肝脏搏动  ｜球蛋白异常  ｜无胆汁粪便  ｜血吸虫导致的肝硬化  ｜血性腹水  ｜移动性浊音  ｜乙肝e抗原（HBeAg）阳性  ｜