Ⅱ型糖尿病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：糖尿病是一种最常见的内分泌代谢疾病，具有遗传易感性，在环境因素的触发下发病。随着社会经济的发展、人们生活方式的改变(能量摄入增加和运动减少等)及人口耉龄化， 2型糖尿病发病率在全球范围内呈逐年增高趋势，尤其在发展中国家增加速度将更快(预计到2025年可能增加170%)，呈现流行势态。糖尿病现已成为继心血管病和肿瘤之后，第3位威胁人们健康和生命的非传染性疾病。糖尿病目前总的状况(不论是国内和国外)可简单概括为—三高三低―(即患病率高，并发症和致残率高，费用高；认知率低，诊断率低，控制率低)，糖尿病的防治工作形势十分严峻，任务相当艰巨。据WHO最新公布的权威数据显示，全球糖尿病患者的人数已超过1.77亿，预计到2025年将达到3.7亿。糖尿病患病率前3位的国家分别是印度、中国和美国。糖尿病已成为危害人类健康的最大凶手之一，并且有扩大化和年轻化的趋势。

1 临床表现展开

临床表现：2型糖尿病的症状与代谢紊乱有关的表现，尤其是“三多一少”，在2型糖尿病中，常不十分明显或仅有部分表现；另外表现特点是各种急性、慢性并发症的表现。
1.多尿是由于血糖过高，超过肾糖阈(8.89～10.0mmol/L)，经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收，形成渗透性多尿可不明显。
2.多尿，水分丢失过多，发生细胞内多尿。
3.多食多食的机制不十分清楚。多数学者倾向是葡萄糖利用率(进出组织细胞前后动静脉血中葡萄糖浓度差)降低所致。正常人空腹时动静脉血中葡萄糖浓度差缩小，刺激摄食中枢，产生饥饿感；摄食后血糖升高，动静脉血中浓度差加大(大于0.829mmoL/L)，摄食中枢受抑制，饱腹中枢兴奋，摄食要求消失。然而糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感，组织摄取利用葡萄糖能力下降，虽然血糖处于高水平，但动静脉血中葡萄糖的浓度差很小，组织细胞实际上处于“饥饿状态”，从而刺激摄食中枢，引起饥饿、多食；另外，机体不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖从尿中排泄，因此机体实际上处于半饥饿状态，能量缺乏亦引起食欲亢进。
4.体重下降糖尿病患者尽管食欲和食量正常，甚至增加，但体重下降，主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏或胰岛素抵抗，机体不能充分利用葡萄糖产生能量，致脂肪和蛋白质分解加强，消耗过多，呈负氮平衡，体重逐渐下降，乃至出现糖尿病经合理的治疗，获得良好控制后，体重下降可控制，甚至有所回升。如糖尿病患者在治疗过程中体重持续下降或明显糖尿病患者中亦是常见的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人体不能充分利用葡萄糖和有效地释放出能量，同时组织糖尿病患者在早期就诊时，主诉视力下降或模糊，这主要可能与高血糖导致晶体渗透压改变，引起晶体屈光度变化所致。早期一般多属功能性改变，一旦血糖获得良好控制，视力可较快恢复正常。

2 病因和发病机制展开

发病机制： 2型糖尿病(T2DM)有更明显的遗传基础，发病年龄多见于成年人而非青少年、发病机制主要为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷而非胰岛B细胞自身免疫破坏。胰岛素抵抗一般先于胰岛素分泌障碍；或胰岛素分泌不足为主伴或不伴有胰岛素抵抗。虽 2型糖尿病具有遗传异质性，但大多数伴 2型糖尿病和空腹高血糖的患者特征性表现为胰岛素抵抗、胰岛素分泌障碍和肝脏葡萄糖产生增加。

目前认为T2DM的发生、发展可分为4个阶段：

1.遗传易感性多年来，通过一系列研究包括孪生子的发病共显性研究、家族聚集发病情况、高患病率人群患病情况调查以及有相同环境条件的不同种族发病情况调查，一致认为T2DM有较强的遗传倾向，但细节未明，普遍认为它不是一个单一疾病，可由多基因变异引起，在病因和表现型上均有异质性。临床上所见的T2DM病例可能是一个混合群。

此外，其发病也与环境因素有关，包括人口耉龄化、营养因素、中心性肥胖(又称腹内型或内脏型肥胖)、体力活动不足、都市化程度、子宫内环境以及应激、化学毒物等。子宫内营养环境不良可致胎儿体重不足，而低体重儿在成年后肥胖则发生糖尿病及胰岛素抵抗的机会大增。此外，—节约基因型(thrifty genotype)"学说认为，人类在进化、生存斗争中，逐渐形成—节约基因―，使人在食物不足的环境下，节约能量，以适应恶劣环境‐当食物充足时，此基因继续起作用，过多能量堆积使人肥胖，致胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，成为诱发糖尿病的潜在因素之一。

2.胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷胰岛素抵抗(IR)是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。IR和胰岛素分泌缺陷(包括两者的相互作用)是普通T2DM发病机制的两个要素，在不同患者两者的程度有差别，在同一患者的不同时候两者的程度也有波动，两者在T2DM发生前多年即已存在。IR可引起一系列后果，由于胰岛素对其靶组织的生理效应降低，胰岛素介导下骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用或储存的效力减弱，同时对肝葡萄糖输出(HGO)的抑制作用减弱，HGO增加，为克服这些缺陷，胰岛B细胞代偿性分泌更多胰岛素(高胰岛素血症)以维持糖代谢正常，但随着病情进展，仍然不能使血糖恢复正常的基础水平，最终导致高血糖。

另一变化是胰岛素分泌异常。正常人静脉注射葡萄糖所诱导的胰岛素分泌呈双峰。早期分泌高峰(第一相)出现在头10min，随后迅速下降，如继续维持滴注葡萄糖，在随后的90min逐渐形成第2个峰，胰岛素分泌率持续增长，达平顶后维持一段时间。T2DM患者胰岛素分泌反应缺陷，第一分泌相缺失或减弱，第2个胰岛素高峰延迟，并维持在较高浓度而不能回复到基线水平，因而有些患者在此阶段可出现餐后低血糖。随着病情进展，血糖可逐渐升高、开始时，餐后高血糖刺激的胰岛素水平升高能使空腹血糖恢复正常，但随着胰岛B细胞功能缺陷的发展，会发展为空腹高血糖。持续高血糖的刺激促进高胰岛素血症的发展，使胰岛素受体数目下降和(或)亲和力降低，加重胰岛素抵抗。也有一些病例，随着严重高血糖的发展，血胰岛素水平下降。胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷哪一个为原发，以及基因缺陷在这种情况下的作用目前尚未完全明了。目前大多数认为IR早已存在，但B细胞缺陷不能代偿时才出现T2DM。有研究指出，从血糖升高至出现临床症状的期间平均可长达7年，此期间对糖尿病的初级预防很重要，生活方式改变、均衡饮食、提倡体力活动，改变不良环境因素均有助于延缓糖尿病的发生，降低患病率。

3糖耐量减低及空腹血糖调节受损糖耐量减低(IGT，impaired glucose tolerance)是葡萄糖不耐受的一种类型，现普遍将其视为糖尿病前期。空腹血糖调节受损(IFG，impaired fasting glycemia)指一类非糖尿病性空腹高血糖，其血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值。IGT和IFG两者均代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态表明其调节(或稳态)受损。两者有不同的患病率、发病机制和病理生理。正常空腹血糖的维持取决于有足量基础胰岛素分泌能力，以及肝对胰岛素足够的敏感性以控制肝葡萄糖输出(HGO)，这些代谢机制异常则表现为IFG。在糖负荷(例如口服葡萄糖耐量试验，即OGTT)过程中，对碳水化合物吸收的正常反应是既要抑制HGO,又要加强肌肉和肝对葡萄糖的摄取，这需要胰岛素的释放迅速增加，以及肝和肌肉对胰岛素有足够的敏感性。IGT与外周组织胰岛素抵抗有关，尤其在骨骼肌(餐后葡萄糖转移后的主要储存部位)。目前认为IGT和IFG均为发生糖尿病的危险因素，是发生心血管病的危险标志。

4.临床糖尿病此期可无明显症状，或逐渐出现代谢紊乱症状群，或出现糖尿病并发症的表现，血糖肯定升高，并达到糖尿病的诊断标准。

【病因】

病因： 2型糖尿病的病因不是十分明确，现一般认为是具有强烈的遗传或为多基因遗传异质性疾病，其危险因素包括耉龄化、现代社会西方生活方式，如体力活动减少、超级市场高热量方便食品、可口可乐化以及肥胖等。

2型糖尿病的危险因素：

1． 2型糖尿病家族史主要指糖尿病患者的一级亲属即父母、兄弟姐妹等。糖尿病，尤其是占90%以上的 2型糖尿病，是一种遗传倾向性疾病，常表现为家族聚集性。美国卫生和营养普查发现：约35%伴 2型糖尿病的患者报告其双亲中有1个或2个患有糖尿病；先前无糖尿病，但口服葡萄糖耐量试验(OGTT)符合糖尿病和糖耐量减退诊断标准的患者分别有28%和27%报告其双亲1个或2个患有糖尿病；若用寿命表计算 2型糖尿病累积患病率，假如全部活至80岁，其一级亲属38%将发生糖尿病，而非糖尿病一级亲属仅11%；若双亲均患糖尿病，则子代糖尿病患病率可达50%，可见有糖尿病家族史的人群是发生糖尿病的最主要的高危人群。

2．肥胖肥胖是发生 2型糖尿病的一个重要危险因素，糖尿病的发生与肥胖的持续时间和最高肥胖程度密切相关。中心性肥胖或称腹型肥胖或称恶性肥胖(男性：腰围/臀围?0.9；女性：腰围/臀围＞0.85，主要表现为大网膜和肠系膜等内脏脂肪增多)患者发生糖尿病的危险性最高。肥胖与糖尿病家族史合并存在则进一步协同增加 2型糖尿病的危险性，在肥胖患者中，有糖尿病家族史者 2型糖尿病的风险明显高于无糖尿病家族史者。肥胖主要可能通过导致胰岛素抵抗来决定 2型糖尿病发生的危险性。通过加强运动并结合合理的饮食控制或配合应用减肥药物西布曲明等，有效降低体重，可明显改善胰岛素抵抗，是预防糖尿病的重要措施。

3．能量摄入增加和体力活动减少两者同时存在常导致肥胖，促进 2型糖尿病发生。此外，体力活动减少本身可导致组织(主要为肌肉组织)对胰岛素的敏感性下降。有报告在排除肥胖和年龄等因素情况下，缺乏体力劳动者或轻度体力劳动者 2型糖尿病患病率是中度和重度体力劳动者的2倍。

4．人口耉龄化糖尿病的发病率随年龄的增长而增高。不论男女，20岁以下糖尿病患病率极低，40岁以上随年龄增长而明显上升，至60ｖ70岁达高峰。年龄每增高10岁，糖尿病患病率约上升1%。由于社会经济的发展和医疗条件的改善，人均寿命明显延长，不少国家逐步进入耉年社会，这亦是导致 2型糖尿病呈流行趋势的一个重要因素。

5．其他除上述危险因素之外，临床研究和流行病学调查显示：原发性高血压、高血脂、妊娠糖尿病患者及宫内和出生后生命早期营养不良的人群亦是发生 2型糖尿病的高危人群。不少回顾性研究报告，出生时低体重儿及出生后1岁内营养不良者，其在成人后糖耐量减退和 2型糖尿病的发生率较高，尤其当这些人群发生肥胖时，这可能与其早期胰腺发育受损及成人后更易出现胰岛素抵抗有关。

3 流行病学展开

流行病学：据世界卫生组织(WHO)估计，目前全世界糖尿病患者总数已超过1.3亿。各国报道 2型糖尿病患病率差异较大，欧洲各国白人(30ｖ64岁组)为3%ｖ10%，1987年美国白人(20ｖ74岁组)为6.1%，黑人为9.9%，墨西哥人为12.6%，而美国土著印第安人则高达50%；太平洋岛国如瑙鲁城市居民(30ｖ64岁组)亦高达50%；而一些传统守旧的国家如美拉比西亚、东非及南美洲的糖尿病患病率极低甚至等于零；我国1979ｖ1980年全国14省市糖尿病普查显示糖尿病患病率为0.67%，1994ｖ1995年再次全国糖尿病普查显示我国成人(＞25岁) 糖尿病患病率则达2.55%，然而同是华人，而旅居海外者糖尿病患病率：新加坡(18岁以上)为8%，马来西亚(18岁以上)为11.0%，澳大利亚为11.5%，毛里求斯(25岁以上)为15.8%。上述资料提示在全世界范围内的成年人群中出现糖尿病的广泛流行，这种倾向与生活方式的改变和社会经济的发展密切相关，尤其在由贫穷向富裕转变的群体中表现得更加明显。值得重视的是发展中国家人民和发达国家土著人群常面临这种威胁，据估计25ｖ30年后，发达国家糖尿病患者将增加30%ｖ40%，而发展中国家糖尿病患者将可能增加170%ｖ200%，预测到2025年世界糖尿病患者总数将达2.99亿，新增加的糖尿病患者约2/3或3/4在发展中国家。一些学者提出这可能与人体内—节约基因―的适应性改变有关。此—节约基因假说―认为：在食物供应时有时无的人群中，人体内的基因就会有所改变，以适应环境的改变，而在有充分食物供应时能更有效储存能量，较少以热能的形式浪费热量，以便在饥荒时可以延长生命，经过几代的遗传，就会产生所谓的—节约基因―，这种基因在食物供应欠缺时具有保护作用，而在食物供应充足时就易引起肥胖、高胰岛素血症及 2型糖尿病。这种—节约基因―可能在几代的丰富食物供应之后，又可以转为正常基因。初时糖尿病的高发生率可能会有所下降。尽管该假说有很大的说服力，但目前尚无可信的证据证实在人类存在—节约基因―。不同国家不同种族 2型糖尿病患病率如表1所示。

4 实验检查展开

实验室检查：
1.尿糖正常人从肾小管滤出的葡萄糖几乎被肾小管完全吸收，每天仅从尿中排出微量葡萄糖(32ｖ90mg)，一般葡萄糖定性试验不能检出。糖尿通常指每天尿中排出葡萄糖＞150mg。正常人血糖超过8.9ｖ10mmol/L(160ｖ180mg/dl)时即可查出尿糖，这一血糖水平称为肾糖阈值。耉年人及患肾脏疾病者，肾糖阈升高，血糖超过10mmol/L，甚至13.9ｖ16.7mmol/L时可以无糖尿；相反，妊娠期妇女及一些肾小管或肾间质病变时，肾糖阈降低，血糖正常时亦可出现糖尿。糖尿的检查常用的有班氏法(借助硫酸铜的还原反应)和葡萄糖氧化酶等。班氏法常受尿中乳糖、果糖、戊糖、抗坏血酸、先锋霉素、异烟肼及水杨酸盐等药物的影响，呈现假阳性，且操作比较不方便，现已渐被淘汰；葡萄糖氧化酶法由于酶仅对葡萄糖起阳性反应，特异性较强，但当服用大剂量抗坏血酸、水杨酸、甲基多巴及左旋多巴亦可出现假阳性。尿糖不作为尿糖的影响因素除考虑肾糖阈及某些还原物质的干扰外，还常受尿量多少及膀胱的排空情况等影响。
2.尿酮尿糖尿病患者即将或可能已存在酮症酸中毒，提示需进一步行血糖尿病患者在合并其他急性疾病或严重应激状态时，以及妊娠期间，或有不明原因的消化道症状如糖尿病肾脏的受损及其程度。在糖尿病肾病变早期，24h尿蛋白一般＜150mg，且呈间歇性。严格控制血糖可使尿蛋白消失。运动后尿蛋白可明显增加。
4.血电解质一般情况下，血钠正常或升高，也可降低；血钾正常或降低，也可升高；总体钠和钾均为减少。患者还可有钙、镁、磷的丢失。患者血钠和血钾的水平，取决于其丢失量和在细胞内外的分布状态，以及其失水的程度。当糖尿病高渗非酮症昏迷时，多数患者失钠和失钾各约300ｖ500mmol/L。国外文献报道，患者的总钠、钾和氯的丢失分别为5ｖ10mmol/kg，5ｖ15mmol/kg和5ｖ7mmol/kg体重。当高渗利尿发生时，肾小管对钠的重吸收受到抑制，且细胞内水分向细胞外转移，使血钠趋向于降低。有人发现，血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl)，血钠将下降1.7mmol/L左右。此外，多饮可使血钠水平下降，血浆乳糜微粒的增多，也可造成血钠假性降低。与上述引起血钠升高的因素相反，高渗性利尿时失水多于失钠，血容量的下降能刺激醛固酮的分泌而造成钠的潴留和钾的排出。这些因素不同程度地决定了血钠的水平。同样，高渗性利尿、食欲减退及肾上腺皮质激素分泌增多均可使血钾降低，治疗后血容量的扩张、血糖的下降及血钾向细胞内的转移，也可引起血钾的进一步下降；而脱水、血液浓缩及肾衰竭，又可使血钾水平升高。
5.血尿素氮和肌酐常显著升高，其程度反映严重脱水和肾功能不全。尿素氮(BUN)可达21ｖ36mmol/L(60ｖ100mg/dl)，肌酐(Cr)可达163ｖ600mmol/L(1.7ｖ7.5mg/dl)，BUN/Cr比值可达30∮1以上(正常人多在10∮1ｖ20∮1)。BUN与Cr进行性升高的患者预后不佳。经有效治疗后，血BUN与Cr多有显著的下降，有些患者仍未能恢复到正常范围，则说明他们在此之前已有肾功能不全。
6.酸碱失衡约半数病人有轻度或中度代谢性、高阴离子间隙酸中毒。阴离子间隙增高1倍左右，血[HCO₃^-]多高于15mmol/L，pH值多高于7.3。增高的阴离子主要是乳酸和酮酸等有机酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。
阴离子间隙的计算公式如下：
阴离子间隙＝[Na⁺]＋[K⁺]?[CI^-]?[HCO₃^-]
式中单位为mmol/L，如[HCO₃^-]项用CO₂CP(vol/dl)表示，可将数值除以2.24而折换成mmol/L，因为在标准条件，1mmol任何气体的体积均为22.4L。正常人阴离子间隙为12ｖ16mmol/L。
7.其他血白细胞计数增高，可反映感染存在；血细胞比容增高，反映脱水和血液浓缩。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：1997年美国糖尿病协会(ADA)提出了新的糖尿病诊断标准，建议将糖尿病FPG?7.8mmol/L(140mg/dl)的诊断标准降至7.0mmol/L(126mg/dl)，继续保留OGTT或餐后2h血糖(P2hPG)?11.1mmol/L的诊断标准不变。原因：
①流行病学调查分析FPG?7.0mmol/L时，糖尿病微血管并发症发生的危险性明显增加；
②FPG?7.8mmol/L与OGTT或P2hPG?11.1mmol/L两者在反映糖尿病血糖水平时存在明显的不一致。流行病学资料分析发现，几乎所有FPG?7.8mmol/L的患者其OGTT或P2hPG均?11.1mmol/L，而约25%OGTT或P2hPG?11.1mmol/L患者其FPG未达7.8mmol/L，说明FPG?7.8mmol/L的标准反映高血糖的程度高于P2hPG反映的水平，而修改后的FPG?7.0mmol/L与P2hPG?11.1mmol/L，两者基本一致。将FPG由7.8mmol/L降为7.0mmol/L的诊断已于1999年得到WHO 糖尿病专家委员会和亚太地区糖尿病政策组的确认，并建议作为临床诊断糖尿病的空腹血糖标准。但多数研究认为OGTT 2h后血糖?11.1mmol/L仍是诊断糖尿病的重要指标。

新的标准强调以FPG诊断糖尿病的重要性，并可应用于糖尿病的普查，但其所获得的糖尿病患病率偏低。来自美国年龄为40ｖ70岁的人群研究报告，在无糖尿病病史的人群中仅应用FPG作为诊断标准所得的糖尿病患病率低于应用1985年WHO诊断标准(FPG＋P2hPG)所得的患病率(4.36%∮6.34%)；FPG的重复性优于P2hPG，且其简便易行、经济并易被病人所接受，同时又避免了1985年WHO标准中空腹血糖高于正常又小于7.8mmol/L的患者被漏诊，在临床实践中更有利于糖尿病早期诊断、早期治疗和防治慢性并发症。值得一提的是仅查FPG不十分适合于糖尿病高危人群(40岁以上、肥胖、糖尿病家族史、高血压和高血脂等人群)的筛查，如仅查FPG可能使相当部分IGT患者漏诊，因一些IGT患者FPG可能正常(有研究报告70%ｖ80%的IGT患者FPG可正常)，建议采用OGTT(表2)。

新糖尿病诊断标准的特点：

1.FPG 简单方便，重复性较好，特异性高，适于糖尿病普查。但临床如仅查FPG可使一部分IGT和轻症糖尿病患者漏诊，也不适合糖尿病高危人群的普查和糖尿病的预防，对糖尿病高危人群的筛查建议采用OGTT。FPG?7.0mmol/L时，95%的患者P2hPG?11.1mmol/L，多数报告FPG?7.0mmol/L，约＜5%的患者其P2hPG＜11.1mmol/L。以P2hPG?11.1mmoL/L为诊断糖尿病，一些患者FPG可能小于7.0mmol/L。FPG正常不能排除IGT，甚至不能排除糖尿病。

2.进一步行OGTT，如P2hPG＜7.8mmol/L，为单纯IFG性；若P2hPG7.8ｖ11.1mmol/L，为IGT(IFG预报IGT的特异性为92%，敏感性为28%)；约8%正常糖耐量(P2hPG＜7.8mmol/L)的患者为IFG，但大于70%的IGT患者FPG＜6.1mmol/L；IFG亦是介于正常和糖尿病之间的一种中间代谢阶段，并作为发生糖尿病和心血管疾病的危险因子，与IGT有同等重要的临床意义。

3.—空腹―指至少8h内无任何热量摄入；—随机血糖―指一天中任意时间的血糖，有认为餐后1h较妥。

4.临床诊断糖尿病以OGTT为首选，流行病学调查以FPG为首选。

5.2003年美国糖尿病协会提出将空腹血糖正常值由6.1mmol/L降至5.6mmol/L，有待进一步评价。

糖尿病的诊断程序如图2所示。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.一级预防是指针对糖尿病易感个体或整个人群进行的非选择预防，主要指通过改变环境因素和生活方式等，防止或降低糖尿病发生的一切活动。如适当限制能量摄入、避免肥胖、促进体重正常和鼓励进行较多的体力活动等。该项预防措施的实施一般需要国家、政府及卫生部门的高度重视，将其作为一项国策，发动广大医务保健人员和利用大众媒介广泛彻底地进行社会宣传和教育，提高人们有关糖尿病的基础知识，了解糖尿病及其并发症的危害性和严重性，从而达到预期的效果。

另外， 2型糖尿病是一种多基因遗传倾向性疾病，目前已发现20多个候选基因如胰岛素基因、胰岛素受体基因、胰岛素受体底物-1基因、葡萄糖转运蛋白基因、葡萄糖激酶基因、糖原合成酶基因、? ₃受体基因及线粒体基因等与 2型糖尿病有关联，上述候选基因与 2型糖尿病关联的研究为我们在群体中进行发病风险预测提供了分子生物学基础，目前世界许多国家都在致力于此方面的研究，相信不久的将来会为我们防治或延缓 2型糖尿病的发生和发展创造更好的条件。

2.二级预防以 2型糖尿病的高危人群(主要包括有糖尿病家族史、高血压、高脂血症、40岁以上肥胖或超重及妊娠糖尿病等)为普查对象，对早期发现的隐性 2型糖尿病及糖代谢紊乱的[糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损(IFG)或(IGT＋IFG)]人群及时进行早期干预治疗和管理，防止或减少糖尿病并发症的发生，尤其重点是预防或延迟糖尿病前期阶段的人群(包括IGT或IFG或IGT＋IFG)向 2型糖尿病进展。目前广泛认为IGT是发展为 2型糖尿病的一过渡阶段，有时亦称为— 糖尿病前期―(prediabetic phase)。国际糖尿病联盟的研究报告认为，几乎所有的 2型糖尿病患者，在发病前都要经过IGT阶段。从全球来看，IGT的患病率在不同种族间存在很大差异，范围为3%ｖ20%。与 2型糖尿病一样，IGT的发生随年龄增大而增多，与体重增加或肥胖及体力活动缺乏有关， 2型糖尿病的阳性家族史是IGT的强危险因素，另外，胎儿宫内营养不良、低出生体重儿和出生1年后体重偏低者亦预示其今后在40ｖ60岁发生IGT的可能性增高，此外，有认为血甘油三酯增高与IGT有关，但两者的因果关系尚未确定。我国IGT患病率为2.5%ｖ4.2%，各国IGT患者中，每年有2%ｖ14%可能转变为 2型糖尿病。一般文献报告5ｖ10年间，IGT患者19%ｖ60%将转变为 2型糖尿病。有资料报告我国IGT转为 2型糖尿病的年转变率为7.7%ｖ8.95%。另一方面，研究还发现，IGT患者除糖代谢异常，还常伴有高胰岛素血症、脂代谢紊乱(高甘油三酯、HDL-胆固醇降低、LDL-胆固醇升高)、高尿酸血症、高纤维蛋白原血症及纤溶系统功能障碍(如纤溶酶原激活物抑制物-1活性升高，组织型纤溶酶原活性降低)等，从而致高血压、心脑血管动脉硬化性疾病发生的危险性显著升高。有鉴于此，目前对IGT人群的干预治疗已被提到重要地位，主要目的是降低 2型糖尿病和心血管疾病的危险性。现国内外许多糖尿病研究中心已将对IGT人群的干预治疗列为主要的课题进行多中心协作研究。干预治疗主要包括行为干预和药物干预两方面。

(1)行为干预：包括限制总热量摄入，降低饮食中脂肪(＜30%)，尤其是饱和脂肪酸的含量(＜10%)；增加复杂碳水化合物的比例和纤维素含量；戒烟、戒酒或减少饮酒；增加体力活动，加强有氧运动；降低体重(＞5%)或保持体重正常。干预成功越多，向糖尿病的转化率越低。增加体力活动对IGT患者明显有益，如提倡骑自行车或提前一站上下班增加步行距离和少乘电梯等。Eriksson等曾对181例IGT男性前瞻性对照观察6年，结果显示：鼓励进行常规运动组，糖尿病的发生率为10.6%，而非干预组为28.6%，相对危险性为0.37。一般情况下，饮食和运动干预方法常同时进行。芬兰的Tuomilehto等对522例IGT患者随机分为饮食运动干预组(个别指导，减少总脂肪和饱和脂肪的摄入，增加纤维素的摄入和运动量，目的是降低体重)和对照组，平均随访3.2年，4年后干预组的糖尿病累计发病率为11%，对照组为23%，试验期间干预组IGT患者糖尿病的危险性下降58%。国内来自大庆的调查资料显示，饮食加运动可使IGT向 2型糖尿病的转化率减少50%。

行为干预方式是基础，安全有效，但其长期实施存在某些缺陷，从而影响了其远期的干预效果。可有如下表现：

说了，但未听见。

听了，但未理解。

理解了，但未接受。

接受了，但未付诸行动。

行动了，但未能长期坚持。

(2)药物干预：由于进行饮食和运动干预，实践中患者常难以持之以恒，依从性欠佳，其长期干预的效果有限，故近年来药物干预IGT渐受重视，主要包括双胍类药物(二甲双胍)、Ω-葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮衍生物??胰岛素增敏剂等。药物干预的前提是药物本身无毒性，能改善胰岛素抵抗和保护B细胞功能，能降低心血管疾病的危险因子，不增加体重，不引起低血糖，长期服用安全。二甲双胍能改善胰岛素抵抗，减少肠道葡萄糖吸收，抑制肝糖原异生，改善糖耐量，降低体重和血压，一定程度改善脂代谢等，不良反应少。美国的— 糖尿病预防计划(DPP)―共收集3234例IGT患者(伴空腹血糖?5.6mmoL/L)，随机分为安慰剂对照组(n＝1082)、强化饮食和运动干预组(n＝1079，减少脂肪和热量的摄入，保证每周运动150min)和二甲双胍干预组(n＝1082，二甲双胍1700mg/d)，研究始于1996年，结果显示，与安慰剂对照组相比，强化饮食和运动干预组与二甲双胍组体重均明显下降，糖尿病的累计发生率分别下降58%和31%。Ω-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖和伏格列波糖)延缓肠道葡萄糖的吸收，有效降低餐后血糖升高幅度，并改善胰岛素抵抗，降低血胰岛素水平和血压，改善脂代谢。应用Ω-葡萄糖苷酶抑制剂(

9 治疗方案及原则展开

治疗：糖尿病治疗的主要目的包括：纠正代谢紊乱，消除症状，维护良好的生活和工作的能力；预防各种急性或慢性并发症和伴随症的发生，延长寿命，降低病残率和病死率。在获得上述目的的同时，不应过多限制患者的生活质量。糖尿病治疗的原则为：持之以恒、综合管理。糖尿病的治疗不仅包括高血糖的控制，尚需同时针对一些并发症(如高血压、脂质代谢紊乱等)和各种并发症等采取综合治疗。糖尿病高血糖的治疗一般包括合理运用糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗及自我监测等多种手段，尽可能使糖代谢控制正常或接近正常。
    ①血糖控制良好：空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2h血糖＜8.0mmoL/L，HbA1c＜7.0%或6.5%；
    ②血糖控制较好：空腹血糖6ｖ8mmol/L，餐后2h血糖8ｖ10mmol/L，HbA1c＜9.0%；
    ③超过上述值为血糖控制差。

1.2型糖尿病治疗第1步当患者被确诊为2型糖尿病后，对患者的建议是首先要改善生活方式，包括增加体育锻炼时间和频率，改变饮食习惯，控制碳水化合物和脂肪摄入等。当生活方式的干预无效后再采取口服降糖药物的治疗。该共识突破了传统指南对于2型糖尿病治疗的推荐流程，把二甲双胍从口服降糖药物中脱离出来，建议新确诊的糖尿病患者应当在采取生活方式干预的同时应用二甲双胍如格华止。即将二甲双胍列入2型糖尿病病人的第1步治疗中，与生活方式干预并驾齐驱。这也就意味着，除非病人有禁忌证的存在，否则一旦确诊均应接受二甲双胍治疗。

二甲双胍越来越受到糖尿病领域专家的推崇，正是由于它具有多方面的功效。首先，二甲双胍的降糖效果非常理想，单药治疗就可以降低糖化血红蛋白达1.5%ｖ2.0%。其次，与其他降糖药物相比，二甲双胍在降糖的同时可控制体重，而且其还是目前唯一有证据表明可以降低2型糖尿病患者心血管并发症的降糖药物。这些优势都是其他口服降糖药物，甚至胰岛素都不可比拟的。

对于糖尿病患者而言，体重是糖尿病的危险因素之一，而大部分降糖药物都会引起病人体重增加，一旦体重不能较好地受到控制，那么对于血糖的控制同样非常不利。此外，导致糖尿病病人死亡的主要原因并非疾病本身，往往是心血管并发症。著名的UKPDS研究证明，二甲双胍除了能降低42%的糖尿病相关死亡外，还可降低39%的心肌梗死风险和41%的卒中风险。除了疗效外，二甲双胍还是惟一一个在全球范围内都可以普遍获得的双胍类药物，且价格相对便宜，因此全球各地的患者都可以轻易获得药物、接受治疗。因此，当ADA/EASD专家组意识到单靠改变生活方式无法达到控制血糖目标时，他们建议将二甲双胍列入2型糖尿病病人的第1步治疗中，以获得更大的治疗效果。

EASD/ADA新共识警示我们，糖尿病除了需要加强锻炼和饮食控制外，还需要配合规范的药物治疗，如果确诊为2型糖尿病后，应规则接受二甲双胍治疗。

2.积极控制或消除与并发症有关的危险因素。

(1)理想地控制高血糖，消除或减轻慢性高血糖毒性作用：可利用糖尿病教育、饮食疗法、运动疗法、药物治疗及血糖监测等多种手段尽可能使血糖接近正常，这是防治糖尿病慢性并发症的基础。来自北美的糖尿病控制和并发症试验(DCCT)和英国(联合王国)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的研究已明确证实良好血糖控制可明显减少2型糖尿病患者慢性并发症的发生和发展。近来不少学者关注，在糖尿病的长期治疗中，不仅要良好控制血糖，同时还应尽量避免血糖的明显波动，因血糖的明显波动不仅有低血糖带来的危害，且对动脉粥样硬化的形成也有明显的不良影响。

(2)合理使用降血压药物，理想控制血压：高血压常与糖尿病合并存在，并加速糖尿病多种慢性并发症的发生和发展，理想控制血压可明显减少或延缓糖尿病大血管和微血管并发症的发生和发展。目前临床常用的有6大类一线降血压药物，如利尿剂、?受体阻滞剂、Ω受体阻滞剂、钙离子拮抗药及血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素2受体阻滞剂等。后两种对糖脂代谢无不良影响，可作为首选药物。尤其血管紧张素转换酶抑制剂受到广泛重视，其在有效降血压的同时，对糖尿病多种慢性并发症可提供相对更加有效的防治作用。对合并高血压的糖尿病患者应争取使血压控制在130/80mmHg左右，甚至更低，有蛋白尿者血压应控制在125/75mmHg以下。

(3)纠正脂代谢紊乱：糖尿病常合并脂质代谢异常(如高甘油三酯血症、高LDL-胆固醇血症及HDL-胆固醇降低和氧化-LDL及糖化LDL水平增加等)，会促进大小血管并发症的发生。临床应根据不同的高脂血症类型采取不同的药物[目前国内外临床上常用的降血脂药物有5大类：胆汁酸隔离剂、烟酸类、纤维酸衍生物和羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂等]和饮食治疗，促进血脂控制正常。来自国外的多中心协作研究报告：HMG-CoA还原酶抑制剂可显著降低糖尿病患者血胆固醇与甘油三酯，升高HDL，明显降低冠心病(包括心肌梗死)和死亡的发生率，同时明显降低糖尿病肾病患者尿蛋白排泄和肾功能的下降速度，减少糖尿病视网膜病变的渗出，延缓其进展，减小其视力的降低和丧失的危险。

(4)改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症：糖尿病患者常因存在胰岛素抵抗及不适当的治疗而致高胰岛素血症，持久的高胰岛素血症可刺激动脉壁平滑肌及内皮细胞增生，增加肝脏VLDL产生，促进动脉壁脂质沉着，损害机体内源性纤溶系统如刺激内皮细胞产生纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)，促进血栓形成；长期高胰岛素血症还通过多种机制升高血压及导致体重增加等，上述作用均可加速糖尿病大小血管硬化的发生和进程。因此，在治疗糖尿病的同时，采取适当措施改善胰岛素敏感性，降低或避免高胰岛素血症，有助于糖尿病血管并发症的防治。目前常用的被临床证实有不同程度改善胰岛素抵抗的药物有：双胍类药物、噻唑烷二酮衍生物和Ω- 葡萄糖苷酶抑制剂，其他尚有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、微量元素如三价铬和钒、一些降脂药物如纤维酸衍生物和3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂及? ₃受体激动药等。合理的饮食和适当的运动对增强胰岛素的敏感性亦有益。

(5)改善血液流变学：糖尿病患者常由于内皮细胞受损、血小板功能亢进、红细胞黏附性增强及变形能力降低、凝血功能增强及纤溶系统功能降低导致血液呈现高黏、高聚及高凝状态，促进糖尿病大小血管并发症的发生，因此可适当应用西洛他唑(培达)、胰激肽释放酶(怡开)、噻氯匹定、2，5-二羟基苯磺酸(导升明)、小剂量阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)及中药如

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