乳房结核--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：乳房结核(tuberculosis of breast)又称结核性乳房炎(tuberculous mastitis)，是乳房的一种慢性特殊性感染。本病少见，但亦并非罕见。1829年Cooper首先对此病有所描述，我国最早由陈舜名于1930年对该病作了报道。乳房结核常见于哺乳期女性，有原发性(primary tuberculosis of breast)和继发性(secondary tuberculosis of breast)2种。前者多因乳房皮肤破损致感染，后者常继发于胸部结核病变，或由其他器官结核继发而来。所以临床在治疗乳房局部病变时，亦应进行全身抗结核治疗。祖国医学对本病亦有深刻的研究，根据形成的原因不同，称本病为—乳痨―、—乳疬―、—乳癖―等，同时认为，本病多由于郁怒伤肝，思虑伤脾，以致气滞痰凝，更兼冲任失调，气血运行不畅，导致乳络而发病，日久蕴热溃腐，穿破成漏，脓汁清稀，夹杂败絮，长期流脓以致耗伤气血，迁延不愈。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.病变部位乳房结核多见于乳房上方，其次为下方，中央最少。多数为一侧发病，两侧同时患病约为5%，右侧较左侧略多。

2.病理形态学

(1)大体形态：早期可见乳内硬结，表面光滑，边界不清，可推动。随病变的进展，硬结相互融合成更大的肿块，切开肿块可见中心发生坏死(干酪样坏死)。有的液化形成脓腔，数个脓腔相互沟通，形成多发性脓肿。若穿破皮肤经久不愈便形成窦道，流出结核性脓液，乳腺组织发生广泛性破坏。中年后期的女性乳房结核，多半发展成为硬化型病变，肿物切面可见纤维组织增生，中心坏死区不大。

(2)组织学形态：乳腺组织中有典型的结核性浸润，可见典型的结核结节。结节的中心为干酪样坏死区(caseous necrosis)，最外层由淋巴细胞及单核细胞所包绕，中间为上皮样细胞区，在上皮样细胞间存在着少数多巨核细胞(朗汉斯巨细胞)。有时在结核性病变中找不到典型的结核结节，仅在炎性浸润中有较多的上皮细胞及为数不等的干酪样坏死。

电子显微镜超微结构研究证明，巨噬细胞通过细胞膜下陷形成的吞噬体，吞噬了结核杆菌，经与含水解酶的初级溶酶体相互作用，使吞噬体发展成为消化空泡或次级溶酶体。

【病因】

病因：本病多发生于哺乳期妇女，由于其乳房的血运及淋巴循环均显著活跃，加之乳汁淤积、婴儿吸吮所致乳晕、乳头皮肤损伤，有利于结核杆菌逆行传播而致感染和发病。

3 流行病学展开

流行病学：

1.致病菌及感染途径本病致病菌是结核分枝杆菌，可由血行感染、淋巴系感染、直接接触及邻近组织器官结核病变之蔓延而来(图1)。

(1)邻近结核病灶蔓延：文献报道胸部结核灶(肋骨、胸骨、胸壁、胸腔脏器或肩关节等部位的结核)可扩散蔓延侵及乳房部位。石松魁报道88例乳房结核，1例合并肋骨结核。杨维良报道26例，其中男性1例，系胸壁结核扩散蔓延所致。钱礼报道2例继发胸壁结核及1例原发结核。本类型结核临床上极为少见。

(2)淋巴道感染：乳房的淋巴系统是皮肤、皮下结缔组织及乳腺实质的淋巴管丛汇合为集合淋巴管，主要流入腋窝淋巴结(75%)、胸骨旁淋巴结(20%ｖ25%)，少数可注入锁骨上淋巴结，亦有部分可注入膈下、腹壁和对侧腋窝。乳房没有输入淋巴管，故乳房结核的感染，被认为由肺门，锁骨上、下，腋窝等处淋巴液的逆行感染。而来自胸内和腋窝淋巴结的机会更多一些。有文献报道88例中其中合并肺结核6例，颈部及腋窝淋巴结核各2例，上臂、肠、肾及肋骨结核各1例。另有文献报道26例乳房结核，合并锁骨上窝及腋窝淋巴结核共8例，其他均为乳房内结核病变，而无其他部位结核病变存在。以上表明，部分乳房结核系淋巴扩散，以肺部、颈部及腋窝淋巴结核合并乳房结核为多见。

(3)血行感染：尚无定论。Raw(1924)报道某结核病疗养院1万例各种结核病人，仅发现7例乳房结核。Nagaskima(1925)报道34例粟粒性肺结核尸体解剖中，未曾发现有乳房结核者。故认为乳房结核可由血运感染尚有疑点。但根据临床所见，此观点尚难成立。因为乳房结核不是致死之症，临床乳房结核病人健康状况大都良好，这与因严重或长期结核病，慢性消耗致死病人的—萎缩性乳房―的情况截然不同，故不易被病理学家所发现。Gratusman和Goldman报告的乳房结核，其中有12%ｖ16% 乳房结核与肺结核并存。乳房结核是否系因机体抵抗力降低情况下，血行传播尚不能完全肯定，但排除这种可能也无确切肯定的根据说明。因此在治疗乳房结核时，一定要采取全身治疗，而不能仅行乳房局部治疗，原因也就在于此。

(4)直接接触感染：极少见，多由乳房皮肤或乳管直接感染。有报告病变多位于乳管周围，可由乳管挤出脓液，可能直接由乳管感染。

2.发病情况国内文献报道乳房结核占乳房疾病的0.5%ｖ1.5%。国外文献报道，欧美的乳房结核仅占乳房疾病的0.5%ｖ1.0%，非洲和印度则高达4.5%左右。发病率高低是否与经济条件有关尚待研究。

乳房结核可发生于任何年龄阶段，报道中最小年龄者6个月，最大者74岁。高峰年龄为20ｖ40岁。Morgen收集文献记载的439例乳房结核中，男性20例，约占5%。绝大多数为女性病人，且多数为已婚或曾生育者，在妊娠及哺乳期发病率较高。少数报道绝经期或中年后多见。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：早期乳房结核尚难与乳腺癌区别。Hinton报道8例中，4例误诊为乳腺癌而行根治手术。Shpley与Sencer报道10例，5例误诊。叶宗典报道，门诊半数误诊为乳腺癌。另有文献报道88例乳房结核中，误诊为乳腺癌者51例，占57.9%；仅有9例诊断为乳房结核，占10.2%；诊为良性肿瘤及炎症的为16例(18.3%)及12例(13.6%)。说明本病早期诊断之不易，因此必须注意鉴别诊断。

1.乳腺癌与乳腺癌相比乳房结核有下列特点：

(1)多见于中青年，20ｖ40岁发病，尤以妊娠和哺乳妇女多见。且病史较长，进程缓慢。

(2)部分病例有原发灶，如肺门淋巴结核、腋窝或颈淋巴结核、胸壁及脊柱淋巴结核等，而乳腺癌与此并存者极少。

(3)半数以上有慢性炎症表现，局部皮肤破溃，窦道形成。排出物为稀薄、豆腐渣样的脓液，无恶臭。乳腺癌溃疡呈菜花样或边缘高起基底凹陷的恶性溃疡，有别恶臭味。乳房结核窦道流出物涂片作抗酸染色，可查到结核杆菌。

(4) 乳房结核早期病变发展较快，局部反应重，淋巴结肿大出现较早，但质地较软；乳腺癌相对发展较缓，但病程较短，多无疼痛，腋下淋巴肿大且硬。

(5)硬化性乳房结核虽然也有乳头内陷、肿块与皮肤粘连、无痛等与乳房硬癌很相似的临床表现，但是乳房结核的易发年龄较乳腺癌要小10ｖ20岁。

(6)X线有边界不清的结节状阴影，并有片状钙化点。

(7)病理组织学检查有助于鉴别乳腺癌，明确诊断。

2. 乳房脂肪坏死

(1) 乳房脂肪坏死的局部表现有类似结核之处，但乳房脂肪坏死病人，多见于肥胖的中耉年女性，一般可查到外伤史，伤处皮肤出现瘀斑。

(2) 乳房脂肪坏死的乳内肿块切面可见油囊，囊内可见液化的脂肪或咖啡色血性液体；乳房结核病变组织内有典型干酪样坏死，可查到结核杆菌；病理组织切片可见到典型的结核结节；而乳房脂肪坏死的病理组织中则无此改变。

(3) 乳房脂肪坏死不形成慢性溃疡及窦道和寒性脓肿。

3.乳腺丝虫病

(1)乳腺丝虫病多见于丝虫病流行区女性。

(2) 乳房肿块内可查到丝虫虫体残段及出血。

4.乳腺结节病

(1)乳腺结节病多侵犯真皮全层，很少侵犯深部组织。表皮出现湿疹样小丘疹，皮肤增厚粗糙，丘疹中心消退可使损害呈环状。

(2)乳腺结节病的乳内无硬结，无脓汁，不形成窦道。

(3)X线摄片可见明显的结核瘤样影像或巨大肿块，周边有不清的钙化。

(4)乳腺结节病病理组织切片上见不到干酪样坏死。

(5) 乳房结核的结核菌素实验呈阳性反应。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.全身治疗加强营养，给予高蛋白、高热量饮食等。注意劳逸结合，适当参加体育锻炼，增强体质。

2.抗结核治疗适应于肿块直径在0.5cm以内的病理确诊病人。常用药物：异烟肼(雷米封)片0.2g，3次/d，口服；利福平片0.6g，每天早上1次口服；链霉素针0.5g，2次/d，肌内注射。

3.手术治疗适应于肿块直径在1.0cm以上病例。

(1)结节型术式：在抗结核药物配合下，行病灶切除术。手术中应注意：病灶清除干净，止血彻底，局部以链霉素浸润，伤口缝合不放置引流，略加压包扎。术后继续应用抗结核药物1ｖ2个月。

(2)融合型和硬化型：凡病变超过一象限或占乳房的1/3以上，可在抗结核药物配合下行单纯乳房切除术。此两型病变使乳房组织遭受严重破坏，且硬化型多见于中年以后的妇女，乳房功能已近消退而萎缩，并且有并发癌的可能性，虽可作病灶切除，但以单纯乳房切除较为彻底。

(3)溃疡型或有瘘管形成：在大剂量抗结核药物及一般抗生素应用的配合下，于感染控制后，行乳房区段切除或单纯乳房切除。往日采用抽脓、搔刮、窦道烧灼和换药等措施，非根本的疗法。为避免病变向四周及胸壁蔓延扩散，仍以乳房区段切除或单纯乳房切除为原则。

如肿大的腋窝淋巴结与乳房病变相同，或淋巴结成团，或有化脓，或有向皮肤浸润之倾向，均应一并切除。但对仅有脓肿形成，也可在全身应用抗结核药物的同时，行脓腔穿刺抽脓、冲洗。并向内注入链霉素针剂1.0g，每2ｖ3天1次，至完全愈合。此法可保留乳房，保证生活质量。

关于手术前后用抗结核药的应用，以术前2周至术后4周为妥。

4.中医中药中医诊断乳房结核破溃，主要根据乳房肿块变软，压之应指，逐渐破溃，流脓清稀，夹杂败絮，肉芽组织苍白水肿，久不收口。病因系气血双亏，阴毒未尽。治宜益气养血，育阴托毒。

方用：生黄芪、元参、黄药子各15g，当归、白术、白芷、炒皂刺、白芥子各9g，白芍12g。水煎服，每天1剂。局部硬结者，加夏枯草、丝瓜络。

    中成药：
    ① 夏枯草膏：每次15g，2次/d。
    ② 八珍丸：每次1丸，2次/d。
    ③散结灵：每次4片，2次/d。
    ④阴和丸：每次1丸，2次/d。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

相关关键词