发音障碍(dysphonia)系指由于发声器官器质性与功能性病变而引起的发声功能异常，表现为发音时声音的音高、音量和音色发生变化。

    1．音调异常音调高低取决于声带振动的频率，与声带的长度、厚度及紧张度有关。正常成年男性语音音调范围为110～147Hm女性高一个音阶约为220～294Hz。正常语音高低差异不超过一个音阶(8度音调)，否则被视为音调异常。音调异常类型有：
    (1)高频反常：多见于男性，如青春期变声障碍(男声女调)、内分泌性嗓音障碍(去势
者、侏儒症)等，表现言语音调较高，似女声或童声，可伴假声。
    (2)低频反常：较少见，主要见于女性，如女性变声障碍，女性使用过多雄激素后，表现语调过低。
    (3)窄频反常：见于克汀病患儿，表现语音单调，音域很窄，仅2～3个音阶，称克汀病样嗓音。
    2．音强异常取决于声带振动的幅度，与声门下气流压力大小有关。正常言语响度上下可有20分贝差异，音强过强、过弱均属异常，有以下两种类型：
    (1)喉功能过强：言语发音时过分用力，表现颈部带状肌紧张、颈静脉怒张、喉头上提；由于声带及共鸣腔肌张力增强，使声带关闭过紧，共鸣腔变小，发出的声音过响，呈挤压声、闷塞感等。
    (2)喉功能过弱：多见于体弱多病或因精神性因素，发音时喉肌张力减弱，声带松弛，声门闭合不全有缝隙，发音无力、低弱，声音嘶哑呈气息声，发声不能持久。
    3．音色异常音色取决于声音中泛音的数量及强度，和发声器官的构造及发声技巧的调节有关，由于声带的振动状态、共鸣器官的形态，以及调节气息和共鸣位置的方法技巧不同而形成各人特有的音色。音色异常表现为声音毛沙、粗糙、嘶哑、气息声、失音等；鼻腔或鼻咽腔阻塞可致闭塞性鼻音，软腭麻痹、腭裂可引起开放性鼻音。

发病原因
    1．先天性喉畸形 如先天性喉蹼、沟状声带、喉软骨发育不良、声带发育不良等。多于出生后或幼年时就出现发音障碍。
    2．喉部创伤 各种类型喉部损伤可发生喉血肿、骨折、关节脱位、黏膜撕裂、喉水肿等，后期继发感染、肉芽组织增生及瘢痕形成，均导致发音障碍。
    3．喉部炎症 包括非特异性和特异性炎症，如急、慢性喉炎和声带水肿、声带小结、声带息肉、声带囊肿、血管性声带炎、单侧声带炎、声带接触性溃疡、喉关节炎、喉结核、咽白喉、喉梅毒等，可影响声带闭合和振动。
    4．喉运动神经麻痹 包括喉上神经麻痹、喉返神经麻痹和喉上、喉返神经联合麻痹，由于声带张力下降或运动障碍而导致发音异常。
    5．内分泌疾病 变声期发声障碍(男声女调)、类宦官症(去势者)、卵巢切除术后、女性大量使用雄性激素、甲状腺功能亢进或低下、甲状旁腺功能不全、垂体功能不全(侏儒症)或功能亢进(肢端肥大症)、肾上腺皮质功能不全(艾迪生病)或功能亢进等均可引起不同类型发音障碍。
    6．肌源性疾病 重症肌无力、多肌炎和皮肌炎等全身疾病亦可引起发音困难。
    7．喉部良、恶性肿瘤 喉乳头状瘤、纤维瘤、血管瘤、声带白斑及喉癌等均可致发声障碍
    8．功能性发音障碍 包括功能性亢进性发音障碍、功能性减弱性发音障碍、痉挛性发音困难、癔病性失音等，患者发声器官无器质性病变，是由于发声方法错误，使发声器官功能失调导致发声异常。

    1．常规检查
    (1)听音判断：注意患者声音有无音调、音强、音色的异常，对嘶哑的性质及程度进行判断。目前多采用GRBAS评价方法(日本)，G是总嘶哑度，R是粗糙声，B是气息声，A是无力声，S是紧张声。每种声音又分正常(0)、轻度(1)、中度(2)、重度(3)；四级判断标准。
    (2)颈部检查：观察喉体大小是否正常及有无畸形、喉结是否偏斜。注意发声时颈部肌肉紧张度及颈静脉是否怒张、喉结是否上移。
    (3)喉部检查：应用间接喉镜或纤维(电子)喉镜检查喉部，主要观察室带、声带、杓状软骨等结构，注意声带外形、色泽、表面、边缘及运动情况，判断有无声带充血、肿胀、出血、增生、畸形，发声时声带有无运动障碍及闭合不全，室带是否超越或肥厚、杓状软骨是否对称等。
    (4)共鸣器官检查：鼻部检查注意鼻腔有无鼻甲肥大、鼻息肉、肌肉系统功能状态，有助于喉神经肌肉疾病的诊断及治疗。

诊断与治疗
    根据病史、临床表现及检查结果，对各种原因引起的发音障碍做出诊断。治疗措施包
括以下几个方面：
    1．病因治疗 针对各种病因积极进行治疗。
    2．发声休息 急性发病者应禁声；慢性疾病者应尽量减少发声，使声带休息，以利恢复。
    3．发音训练 包括呼吸训练、咀嚼练习、哼鸣练习、水泡音练习、促进练习、起音训练(硬起声、软起声、气息起声)等，可使发声器官的各个部分在活动功能上协调一致。
    4．药物治疗 声带炎症性疾病可应用抗生素、糖皮质激素、酶类药物(α-炎症性及增生性疾病还可应用宣肺开音、清音化痰、软坚散结的中成药，如炎症及增生性疾病。炎症可应用超短波、直流电、红外线、特定电磁波等治疗；声带增生性疾病可用直流电药物离子导入或音频电疗；喉神经麻痹或喉肌弱症可用感应电疗、脉冲电、电刺激疗法等。
    6．针刺治疗可选人迎、水突两主穴及合谷、足三里等配穴进行治疗，对声带炎症及喉神经肌肉病变均有一定治疗作用。
    7．手术治疗 声带增生性疾病(后期声带小结、声带息肉、声带囊肿)可在纤维(电子)喉镜或支撑喉镜下手术切除增生组织。男声女调可行甲状软骨成型术
    Ⅲ型，使声带张力下降，音调降低；女声男调可行甲状软骨成型术
    Ⅳ型，使声带张力提高，音调升高。声带内收障碍可行声带注射充填术、甲状软骨成型术工型、杓状软骨内移固定术，使声门闭合时缝隙缩小，改善发音。声带麻痹可行喉返神经减压术、喉返神经神经吻合术、神经肌蒂移植术等，促进喉肌运动功能恢复。
    8．诊治流程
    诊治流程见图59-1。

    喉部炎症性病变及功能性因素引起的发音障碍经治疗预后较好。声带麻痹、喉恶性肿瘤导致预后差。

预后评价
    喉部炎症性病变及功能性因素引起的发音障碍经治疗预后较好。声带麻痹、喉恶性肿瘤导致预后差。

耳鼻咽喉-头颈外科疾病诊断流程与治疗策略

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