急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是在冠状动脉斑块形成的基础上，斑块表面破溃，血小板黏附和集聚与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全梗塞，致冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血甚至坏死。临床表现为不稳定心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non—ST elevated myocardiac infarction，NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(ST elevated myocardiac infarction，STEMI)的一组临床综合征。ACS是成人心脏猝死的最主要原因。
    急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是由于冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板黏附和聚积在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统。根据冠状动脉堵塞程度的不同，临床表现为不稳定心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-ST elevated myocardiac infarction，NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(ST elevated myocardiac infarction，STEMI) 的一组临床综合征。在大多数成人中，ACS是心脏猝死的最主要原因。

     1．症状
    (1)突然发作胸痛或胸部不适，发作频繁或逐渐加重。
    (2)胸痛以胸前区为主，可向左上肢、下颌、上腹部、肩背部放射。
    (3)可伴呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐、头晕目眩、乏力等。
    2．体征
    (1)口唇、末梢发绀，痛苦面容。
    (2)心率多增快，少数可减慢，心界增大、第一心音减弱，第
    三、四心音，奔马律等。
    (3)两肺可闻及湿哕音(行Killips分级)。
    (4)心源性休克患者可出现休克相关体征。

临床特点及危险分层
    1．临床表现
    (1)症状：ACS患者主要表现为胸痛或胸部不适，其特点包括：胸痛表现为憋闷、扼窒、压迫、紧缩感、针刺样等；胸痛部位时，要注意其身体语言，如握拳或手掌按在胸部，大多与心肌缺血有关；胸痛或只表现为胸痛持续>20分钟，处理后不缓解；
   
    ②ECG特征性演变；
   
    ③ 心肌标志物升高。而NSTEMI表现ST特征变化不明显，心肌标志物检测意义更大；UA心肌标记物不升高或轻微升高，这两种属于ACS中严重程度不同的I临床类型。UA可表现为静息心绞痛、初发心绞痛或恶化心绞痛。
    临床指标也可评估冠状动脉病变的可能性和由不稳定心绞痛恶化为严重心脏事件的危险性，见表1-6，表14-7。

神经系统反应和产生心律失常的危险程度。
    (2)心律失常和心脏猝死的易损性。诊断、评价心肌缺血和致命性心律失常的方法有助于评估患者的危险程度。心肌缺血最后可发展为缺血性心肌病，此类患者易发生心脏猝死。
    (3)非缺血性心肌：多为非缺血所致的各类心脏病。

    1．ST段抬高心肌梗死的诊断
    (1)持续心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；
   
    ③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；@TnT或TnI增高。

治疗原则与方案
    1．监测HR、RR、BP、S_pO₂、12或18导联心电图，血清心肌标记物(CK—MB、TnT、I)。
    (1)血常规、凝血功能、血糖、BUN、电解质，尿量等，必要时监测CVP、PC—W P、CO。
    (2)超声心动图、床旁X线胸片。
    (3)有条件和可能做CT血管扫描。
    (4)有条件者可行冠脉造影。
    2．吸氧、心电监护、建立静脉通路，嚼服心电监护，做好心肺复苏准备，包括除颤器。
    2．患者到达急诊科1O分钟内完成心电图检查，并完成临床诊断；下一个10分钟决定是否行溶栓或PCI，目标是将进门一用药时间<3O分钟、进门一球囊扩张时间<90分钟。如果患者最初心电图无法确诊，而疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部，无疼痛或压迫感。
    2．根据医院的诊治规范，尽早决定治疗方案。
    3．如有诊断困难应请心脏专科会诊，评估和选择溶栓或冠脉介入治疗。
    4．如果进行溶栓，要与家属进行病情交代，签署链激酶／阿尼普酶：曾使用(5天前)或有过敏反应；妊娠；活动I生消化性溃疡；近期使用抗凝药物：高INR，有高度出血危险。
出血危险性增加和颅内出血)；
   
    ⑤ 就诊延迟(症状发作>3小时)。
    (3)溶栓适应证：
   
    ① 无溶栓禁忌证；
   
    ② 在疼痛明显减轻；ST段90分钟回落>50%。
    (2)介入治疗：目标应为急诊至球囊扩张时间<90分钟。如果胸痛持续<3小时，急诊至介入治疗时间：
   
    ① <1小时，行直接PCI；
   
    ② >1小时，先行溶栓治疗；
   
    ③ 如果症状持续>3小时，可行直接PCI术。
    (3)外科手术：急诊冠状动脉旁路移植手术。
    5．急性冠脉综合征救治流程见图14-4。

临床诊疗指南——急诊医学分册
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