新生儿失血性贫血--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

新生儿生后2周内静脉血血红蛋白≤130g/L，毛细血管血血红蛋白≤145g/L可诊断新生儿贫血(anemia of the newborn)。足月儿生理性贫血在生后243个月发生，早产儿生后3～6周即可出现。新生儿病理性贫血由出血、溶血、红细胞生成障碍三种原因所致。
可发生于产前、产时或生后，产前失血见于胎-母输血，胎-胎输血，胎-胎盘输血。产时失血见于前置胎盘、胎盘及脐带畸形等。生后失血由产伤、窒息引起，如巨大头颅血肿，颅内出血，肝脾破裂和新生儿出血症等。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：新生儿失血可由于胎盘的异常分离( 胎盘早剥)，前置胎盘，产伤造成的脐带撕裂，胎盘内脐带呈帆状附着撕裂血管，剖宫产时切入前置胎盘所引起。如果分娩时脐带紧紧缠绕在胎儿颈部或身体，动脉血可从胎儿泵入胎盘，同时由于脐带受阻，妨碍了血液通过脐静脉回流到婴儿；分娩时立即夹住脐带可能造成严重的急性隐性失血(进入胎盘)。

在宫内的胎-母出血可造成严重程度不等的隐性失血。这种出血可能是急性或迁延性，也可能是慢性和反复性的。如果胎儿有对出血的代偿，其血细胞比容的下降会有一段时间(因为血容量再扩张)。急性围生期出血会导致胎儿或新生儿休克，血细胞比容的下降需要经过数小时。对母血的Kleihauer试验阳性可证实胎母出血；当有胎儿红细胞进入母亲血循环后，其抗酸洗脱的特性可为血涂片确定。

慢性胎-胎间的输血可发生在单卵双胎，他们共同的胎盘之间有血管相通。至宫内(在供血双胎)隐性失血。

【病因】

病因：

1.产前出血主要是经胎盘失血，包括胎儿-胎盘出血、胎-母输血及双胎间输血。由于出血隐匿，出血量多少不等，出血速度可急可缓，因此临床表现各不相同。

(1)胎儿-胎盘出血：指胎儿出血至胎盘而引起新生儿贫血，可出血至胎盘实质或出血导致胎盘后血肿，常见有以下两种情况：

①脐带绕颈：当脐带绕颈时，因脐静脉壁薄，收缩脐带的压力首先阻塞脐静脉，然后才是脐动脉，故胎儿不能得到从脐静脉来的胎盘血，而脐动脉仍继续将胎儿血回流至胎盘。胎儿失血严重者，可丧失20%的血容量。

②剖宫产手术后：结扎脐带前如婴儿位置高于胎盘，这时通过脐动脉的血继续流向胎盘，而由于流体静力的压力，阻碍了血从脐静脉继续回流至胎儿，有报告剖宫产婴儿血容量较阴道分娩者低。

(2)胎-母输血：

①脐动脉和绒毛间隙存在压力差：脐动脉和绒毛间隙存在压力差，胎儿水分及代谢产物可达母体，因此胎儿血亦可循此途径，特别是绒毛有破损时，血可直接进入母血循环，有人检查妊娠各期胎盘，发现胎盘屏障有不少小裂口，此乃继发于血管的阻死和绒毛梗死。

②经腹羊膜穿刺术：经腹羊膜穿刺术已广泛用于处理新生儿溶血病及围生期遗传代谢性疾病诊断，穿刺针头可损伤胎盘引起出血。曾有报告10.8%胎-母输血发生于诊断性羊膜穿刺后。

③其他损伤：外倒转术、静注催产素、母亲妊娠高血压综合征等。

④胎盘绒毛膜血管瘤、绒毛癌等：胎儿红细胞最早可在妊娠4ｖ8周通过胎盘进入血液循环，也可在临产时发生。

(3)胎-胎输血(fetofetal transfutsion)：双胎输血是单绒毛膜双胎妊娠的一个合并症，其围生期发病率及死亡率均高，1941年Herlitz首先报道，目前对其临床表现已有较多的认识，但发病机制仍不清楚，近年来在病因研究方面有一定进展，因此在处理上也有所突破，增加了存活率。

发生双胎输血的重要条件是双胎胎盘间具有共同的胎儿血管床，根据胎盘血管注射牛奶的研究，单绒毛膜双胎几乎全存在这种血管吻合，有动脉间，静脉间，毛细血管间的吻合，但多发生在动，静脉交通型，这是1882年Schatz提出，称之为—第三循环―，供血儿动脉血至胎盘绒毛叶，从静脉回流入受血儿，此病的发病机制已受到下列新的概念的挑战：

①双胎间血清蛋白浓度区别：1963年Kloosterman提出供血儿通过血管吻合慢性丢失蛋白至受血儿循环，因蛋白不能通过胎盘，低蛋白血症的供血儿循环中胶体渗透压低，水分回流至母亲体内。患儿脱水和生长落后；而高蛋白血症的受血儿其胶体渗透压高，从母体吸收大量水分，患儿生长较快，羊水过多，并可致全身水肿。

②双胎间心钠素水平区别：1989年Nageotte发现受血儿心钠素水平高于供血儿，心钠素释放是由于血容量增加刺激而产生的，同时可促使胎儿尿产生增加，导致羊水过多，1992年Wieacker也同意此结论，指出羊水增多是由于抗利尿激素释放受抑制所致。

③帆状胎盘：1993年Fries等指出单绒毛膜妊娠合并帆状胎盘者双胎输血多于不合并者，他们认为膜状脐带易受压，血流通过脐静脉到一个双胎的量减少，而较多的血会通过胎盘血管吻合处流至另一胎儿，致羊水产生过多，又可反过来压迫脐静脉造成恶性循环，作者指出穿刺抽出大量羊水，不仅可缓解症状，也可作为直接病因治疗。

④双胎间胎盘功能的区别：1992年Saunders等提出双胎输血的病因是供血儿的子宫胎盘功能不全，胎盘循环周围阻力增加，通过血管吻合促进血分流至受血儿，1993年Vetter提出小的胎儿胎盘功能不全和生长障碍的反应是释放出生长刺激物，但因本身胎盘功能不全而无法对此刺激物起反应；而另一胎儿其胎盘功能正常，通过血管吻合此生长刺激物流入，受刺激后促进生长，此过程即称为—生长因子后果―(growth factor sequence)。多由于分娩时产科意外情况、胎盘及脐带畸形而引起。生后失血以脐部、胃肠道和内出血多见，近年来由于医院性诊断性取血而引起失血也有所增加。

2.产时失血多由于分娩时产科意外情况、胎盘及脐带畸形而引起。

(1)胎盘异常：严重失血常发生于前置胎盘、胎盘早期剥离或剖宫产时误切胎盘而致失血，胎盘畸形以多叶胎盘较常见，每一叶发出一脆弱静脉分支至胎盘，该血管易破裂出血。

(2) 脐带异常：正常脐带可由于过度牵扯而突然出血，脐带畸形如脐带血管瘤、迷走血管等，后者是脐带达到其植入处前分出1条或多条血管，其血管壁薄，缺乏脐带胶样组织的保护，极易破裂；脐带帆状植入胎盘，血管亦在无保护情况下穿过羊膜和绒毛膜之间，出血发生率为1%ｖ2%。

3.生后失血生后失血以脐部、胃肠道和内出血多见，近年来由于医院性诊断性取血而引起失血也有所增加。

(1)脐部失血：原因可由于：

①断脐时脐带结扎不紧或脐带残端血管再度开放而出血。

②经脐带静脉插管进行换血，换入库存会有过多保养液的低血红蛋白血。

③多次做诊断性脐静脉取血。

(2)肠道失血：由新生儿出血症、先天性肠道畸形或坏死性肠结肠炎引起。

(3)内出血：多由产伤引起，贫血常在生后24ｖ72h出现，多伴有黄疸，有以下几种情况：

①巨大头颅血肿或头皮腱膜下出血。

②颅内出血：如硬脑膜下及蛛网膜下腔出血。出血量大者可致贫血，窒息缺氧所引起的早产儿脑室出血，出血量可达10%ｖ15%患儿血容量。

③肝、脾破裂。

④ 肾上腺出血。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：根据临床表现和实验室检查确诊。

1.胎-母输血为隐匿性，除临床表现贫血，无黄疸外，诊断有一定困难，常需依赖以下各种试验：

(1)母血循环中找到胎儿红细胞：诊断时应注意：

①排除母亲有任何使胎儿血红蛋白增加的疾病。

②母、子如有ABO的血型不合，胎儿红细胞进入母血循环后极易清除，故酸洗脱法检查应在分娩后数小时内进行，否则易出现假阴性，其他检查方法包括直接区别凝集试验，荧光抗体技术等，但方法较复杂，不常应用。

(2)母血胎儿血红蛋白定量检查。

(3)甲胎蛋白(alphafetoprotein)定量检查。

2.双胎输血

(1)过去诊断方法：

①供血儿胎盘苍白，萎缩；受血儿胎盘充血，红色肥大，注射牛奶或有色溶液可证实血管吻合存在，但实际上这种血管吻合并不容易发现。

②双胎体重相差＞20%，血红蛋白相差＞50g/L及双胎临床表现，有学者发现双绒毛膜双胎亦可有相似情况，并认为受血儿不一定血红蛋白增加，供血儿亦可因代偿性红细胞生成素增加，而使两胎间血红蛋白区别不明显。

(2)新的诊断方法：最近提出新的诊断方法：

①产前B超检测：根据双胎间腹围相差＞20%，羊水量不等，胎儿水肿，来确定双胎输血。

②胎儿脐动脉多普勒速率测定：观察血流型，双胎间有收缩/舒张比率的差异。

③脐带穿刺：可除外染色体异常、先天性宫内感染引起的宫内生长迟缓。

3.出生后出血见溶血性贫血，新生儿出血症、弥漫性血管内凝血等，注意鉴别。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：轻、中度贫血者多无症状，只需补充铁剂，每天按元素铁2mg/kg，相当于硫酸亚铁10mg/kg或富马酸亚铁(富血铁)6mg/kg，分2ｖ3次口服，一般疗程共3个月。如病人有不安、喂养困难、心率快、呼吸急促等症状时，可适当少量输血。

1.重度贫血治疗

(1)输血：婴儿在生后24h内，静脉血血红蛋白＜130g/L应输血治疗，速度应缓慢，每小时不超过2ml/kg。有充血性心力衰竭的病儿，为防止输血引起血容量进一步增加，输血前可静脉注射呋塞米1mg/kg，对严重病例可用压缩红细胞进行部分交换输血，所需压缩红细胞容量可按以下公式计算。

①Nieburg and Stockman公式(1977)：

所需压缩红细胞(ml)=体重×75ml/kg×所需增加Hb/[22g/dl-Hbw]

75ml/kg为平均血容量，22g/dl代表压缩红细胞的Hb浓度。

所需增加Hb=欲提高Hb到多少-目前患儿Hb浓度。

Hbw代表换血时所换出的Hb，由于每次抽血移出的Hb浓度不同，Hbw可按(换血前Hb g/dl 欲将Hb提高到的g/dl)/2计算。换血时每次抽血和注血量为血容量的5%是安全的。

举例：患儿体重3kg，Hb3g/dl，欲提高Hb至10g/dl。所需压缩红细胞(ml)=3kg×75ml/kg×(10-3)g/dl/[22-(3 10)/2]g/dl=101.6ml(约100ml)换血时每次抽血和注血各10ml。

②另一计算法：按每输压缩红细胞2ml/kg，可提高新生儿Hb 0.5ｖ1g/dl计算。

举例：患儿体重3kg，Hb 3g/dl，欲提高：Hb至10g/dl，尚差Hb 7g/dl。

所需压缩红细胞=2ml/kg×3kg×(7g/dl/0.5ｖ1g/dl)=42ｖ84ml。

在实际换血时，每输入一定容量压缩红细胞，尚需弃去等量的新生儿血液，所丢失的Hb就需另用上述压缩红细胞量的一半补充，即再另加21ｖ42ml，总共需压缩红细胞可按约60ｖ120ml计算。

(2)其他急救措施：积极抗休克，抗心衰。分娩时急性胎-母大量失血所致的低血容量休克，需给氧吸入，并紧急输血扩充血容量，纠正休克，在血未准备好前，先立即从静脉输生理盐水、血浆或5% 人血白蛋白10ｖ20ml/kg，继之输全血20ml/kg。在情况紧急时，可直接输O型Rh阴性血，勿须交叉配血，以争取抢救时间。

2.中度贫血者治疗给以铁剂，元素铁2ｖ3mg/(kg·d)，相当于2.5% 硫酸亚铁0.4ｖ0.6ml/(kg·d)，分3次口服，疗程3个月，同时加服维生素C，应在2次喂奶间服用。

3.其他治疗治疗并发症；有外科指征时外科止血。

休克，抗心衰，有外科指征时外科止血。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断依据展开

13 相关课件展开

14 相关药品展开

15 相关检查展开

16 相关症状展开

相关关键词