新生儿急性肾功能衰竭--掌上医讯

解释收起

概述：新生儿急性肾功能衰竭是指新生儿在血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等多种病理状态下，肾短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高。急性肾功能衰竭常是严重疾病后期合并症，是新生儿危重的临床综合征之一。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：新生儿ARF发病机制尚需进一步探讨，目前认为有以下几种改变。

1.肾小球滤过率下降各种病因引起的肾灌注不足，血管源性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺、组织胺、血管紧张素?及血栓烷等释放或活性增强，肾血管收缩，阻力增高，均可致肾小球滤过率(GFR)下降而发生少尿。

2.肾小管内滤液回漏及再吸收障碍肾灌注不足，肾缺血缺氧或肾毒性物质使肾小管壁受损，小管细胞坏死、脱落，基膜断裂。肾小球滤液经过受损的肾小管细胞和基膜，渗入间质，回漏至血液中，且受损肾小管伴有再吸收障碍，这些均促进少尿或无尿，加重肾功能损伤。

3.肾组织细胞代谢紊乱缺氧时，肾组织细胞内氧化磷酸化障碍，ATP、ADP减少，细胞功能紊乱，自由基生成，产生脂质过氧化物细胞膜损伤，细胞内钾下降，钠、钙内流等。肾髓质粗升支较近端曲管更易受缺氧损害。

4.免疫反应严重感染(细菌、病毒等病原引起)时，免疫反应的抗原抗体复合物引起一系列反应可致DIC，使肾毛细血管阻塞，血管阻力增高，GFR降低及肾小管坏死等。

【病因】

病因：新生儿出生前、出生时及出生后的各种致病因素，均可引起急性肾功能衰竭(ARF)。按肾损伤性质及部位不同，可将病因分成肾前性、肾性和肾后性三大类。

1.肾前性新生儿期凡能使心搏出量减少或血容量不足的临床因素，均可能引起肾血流灌注低下，导致肾前性ARF。新生儿肾血流灌注不足，最常发生在生后48h以内的多种病理状态，如窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、心力衰竭、低血压、严重脱水、大量出血、败血症、低体温等。正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少。应用大剂量血管扩张药致血压降低，或大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛，发生肾血流灌注不足而出现肾前性ARF。

2.肾性由肾实质损害引起，又称为真性肾功衰竭。主要病因如下：

(1)肾缺氧：窒息缺氧严重或持续时间延长可致不同程度的肾脏损害，主要见于围生期缺氧。此外，新生儿冻伤及严重感染等，也是新生儿肾实质损伤的重要病因，主要见于伴有低体温、硬肿面积＞50%、低氧血症和酸中毒患儿。

(2)肾缺血：大量失血，肾动脉(或肾小动脉) 血栓形成、栓塞及狭窄，肾皮质或髓质坏死，肾梗死，肾静脉栓塞(严重脱水、DIC、循环不良、糖尿病母亲婴儿)等肾血管病变，均可使肾血流量减少，肾小管供血不足。

(3)肾中毒：包括致肾毒性抗生素如氨基糖苷类抗生素、多黏菌素、两性霉素等；易致肾损害药物如吲哚美辛、妥拉唑林等；各种致肾毒害产物如血红蛋白尿、肌球蛋白尿、过氧化物尿症、尿酸性肾病等。

(4)其他肾疾病：先天性肾发育异常如双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征及肾盂肾炎等。

3.肾后性主要为尿路梗阻引起的ARF，见于各种先天泌尿道畸形，如后尿道瓣膜、尿道憩室、包皮闭锁、尿道狭窄、输尿管疝、神经源性膀胱等。也可见于肾外肿瘤压迫尿道或医源性手术插管损伤致尿道狭窄。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：本症可由于肾本身或肾外因素引起，诊断时应予以鉴别。肾前性、肾性ARF的实验室鉴别参数(表1)。

在评价新生儿ARF时，及早鉴别新生儿肾前性、肾后性ARF，尽可能阻止它们进展为肾性ARF极其重要。

1.肾后性ARF 出生后即表现为少尿或无尿的新生儿，其母孕史、母亲产前体检情况、胎儿超声波检查和新生儿体格检查，对泌尿系统梗阻性疾病的诊断很有价值。一旦怀疑有梗阻可能，应立即行肾输尿管膀胱超声波检查。

2.肾前性ARF

(1)肾前性及肾性ARF的鉴别：与新生儿肾性ARF比较，新生儿肾前性ARF 尿钠排出、排钠分数均较低，尿/血浆渗透压比、肌酐比均较高(表2)。

(2)补液试验：补充一定量的液体，是临床上鉴别肾前性和肾性ARF的有效方法，但当新生儿怀疑有泌尿系统梗阻或有充血性心力衰竭时禁用。方法为在30min到2h内给予20ml/kg等渗液体(通常是生理盐水)，如果2h后尿量仍低于1ml/(kg·h)，且无循环容量不足的情况，则可能为肾性ARF。对广泛应用于儿童及成年人肾前性ARF诊断的甘露醇试验，因其有突然增加血清渗透压进而致脑室内出血或脑室周围脑白质软化的可能，而不应用于新生儿。

应注意的是，这些有助于鉴别肾前性和肾性ARF的指数应用于新生儿时有其局限性。在新生儿，尿/血浆肌酐比在评价肾小管重吸收功能上，较尿/血浆渗透压比更有意义，这可能与新生儿特别是早产儿肾脏浓缩调节能力有限及蛋白质摄入低有关。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.早期防治重点为去除病因和对症治疗。如纠正低氧血症、休克、低体温及防治感染等。肾前性ARF应补足容量及改善肾灌流。此时如无充血性心力衰竭存在，可给等渗盐水20ml/kg，2h静脉内输入，如无尿可静脉内给呋塞米2ml/kg。同时应用呋塞米与多巴胺比单用一种药疗效为佳。甘露醇可增加肾髓质血流，对减轻水肿有一定疗效。肾后性ARF以解除梗阻为主，但肾前及肾后性ARF如不及时处理，可致肾实质性损害。

2.少尿期或无尿期治疗

(1)限制液体入量：24h入量=前一天尿量不显性失水量异常损失量-内生水量。不显性失水20ｖ30ml/(kg·d)，内生水量10ｖ20m/(kg·d)。以5% 葡萄糖为主，不含钾、钠，治疗期间应保持体重不增或每天降低10ｖ20g，血钠应维持在130mmol/L左右。

(2)纠正电解质紊乱：

①高钾血症：应停用一切来源的钾摄入。无心电图改变时，轻度血钾升高(6ｖ7mmol/L)可用聚磺苯乙烯钠1g/kg，可降低血清钾1mmol/L。有心电图改变，血钾＞7mmol/L，应给葡萄糖酸钙以拮抗钾对心肌的毒性，并同时应用碳酸氢钠。但如并发高钠血症和心力衰竭，应禁用碳酸氢钠。此外可给葡萄糖胰岛素。以上治疗无效时考虑做透析治疗。

②低钠血症：多为稀释性，轻度低钠血症(血钠120ｖ125mmol/L)，可通过限制液量，使细胞外液正常后，酸中毒渐被纠正。血钠＜120mmol/L，有症状时补3% 氯化钠。

③高磷、低钙血症：降低磷的摄入，补充钙剂。血钙小于8mmol/L，用10% 葡萄糖酸钙1ml/(kg·d)，静脉滴入。可同时给适量的维生素D，促进钙在肠道吸收。

(3)纠正代谢性酸中毒：用碳酸氢钠5ml/kg静滴，或按BE值计算，在3ｖ12h内输入。

(4)治疗高血压：出现高血压主要是水潴留所致，应限制水和钠的摄入并给利尿剂和降压药。

(5)供给营养：充足的营养可减少组织蛋白的分解和酮体的形成，而合适的热量摄入及外源性必需氨基酸的供给可促进蛋白质合成和新细胞成长，并从细胞外液摄取钾、磷。ARF时应提供167.4kJ/(kg·d)以上热量，主要以糖和脂肪形式给予。

(6)控制感染：选用对细菌敏感而对肾脏无毒的药物。

(7)对症处理：抗惊厥，抗心力衰竭，治疗DIC等。

(8) 腹膜透析：新生儿ARF应用以上措施治疗如无效，且伴有下列情况，可给予透析：

①严重的液体负荷，出现心力衰竭、肺水肿。

②严重代谢性酸中毒(pH＜7.1)。

③严重高钾血症。

④持续加重的氮质血症，已有中枢抑制表现，或BUN＞35.7mmol/L(100mg/dl)者。

禁忌证：腹腔炎症、出血素质或低灌流者。

(9)持续动、静脉血液滤过(CAVH)：新生儿ARF出现容量过多性心力衰竭、肺水肿、高血钾、严重尿毒症经上述治疗无效者，有条件时可进行CAVH治疗。此法为用一高超滤系数膜片通过血管内插管移除体内过多的水分，对纠正电解质、酸碱平衡紊乱均有较好疗效。

3.利尿期的治疗治疗原则是掌握好水和电解质的补充(主要是钾、钠、钙)，避免感染。

4.恢复期的治疗贫血可少量输血，给各种维生素。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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