糖尿病性视网膜病变--掌上医讯

解释收起

    糖尿病是严重危害人们健康和生命的常见病，近年来，我国糖尿病的发病率逐年递增，糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的严重并发症之一，是糖尿病性微血管病变在眼部的最重要表现，据统计，糖尿病患者视网膜病变的患病率为35%～51.3%，病程10～l4年者患病率26%，15年及以上者为63%，病程超过20年的患者几乎都会出现背景型糖尿病视网膜病变。视网膜病变的发生率与糖尿病病程和血糖控制程度相关，而与发病年龄、性别关系不大。
    微血管病变是糖尿病视网膜病变的病理特征，近年来对其发病机制已有大量的研究，认为机体在慢性高血糖的状态下，糖基化终末产物大量堆积，多元醇通路和二酰基甘油一蛋白激酶C通路被激活，启动了多个信号转导通路，并引起多种细胞因子的合成和释放，导致微血管周细胞死亡、内皮细胞破坏、血管屏障功能受损。此外，一些免疫和炎症相关因子如肿瘤坏死因子-a、白细胞介素、细胞间黏附分子、血管细胞黏附分子、依前列醇等也被认为参与了糖尿病视网膜病变的病理过程。糖尿病视网膜病变的发病机制非常复杂，涉及一个庞大的细胞和体液调节网络，目前还没有一种学说能够完整阐明其病因和病理过程。除了长期慢性高血糖外，高血压、高血脂、遗传异质性也是发生糖尿病性视网膜病变的危险因素。
诊断思路
    病史要点
    最常见的主诉为渐进性视力下降，但早期可无自觉症状，有些病例是由于眼底病变导致视力下降而就诊才发现患有糖尿病的。若新生血管破裂出血导致的大量玻璃体积血，视力可突然明显下降。

    糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy．DR)是最常见的视网膜血管病，是50岁以上人群主要致盲眼病之一。早期无自觉症状，病变发展到黄斑后出现不同程度的视力减退。视网膜微血管病变是DR的基本病理过程：

    糖尿病视网膜病变包含了糖尿病的各种眼底表现，包括渗出、出血、缺血、增生和牵引等视网膜血管的表现，人为地将其分为非增生和增生性两种类型。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：糖尿病视网膜病变的发病机制迄今还不完全明了。从临床过程和多数研究结果，本病历来被认为主要是源于视网膜血管，尤其是微血管系统的损害，随后引起视网膜一系列的病理改变。

糖尿病的糖代谢机制紊乱是产生糖尿病性视网膜病变的根本原因。醛糖还原酶在葡萄糖高浓度下转化为山梨醇再成为果糖，并使半乳糖转化为卫茅醇。由于山梨醇和卫茅醇在细胞内很少进一步发生代谢，并因其极性而难于透出细胞膜，细胞内浓度增大致渗透压升高，水分渗入细胞引起电解质失衡和代谢紊乱。晶状体上皮细胞即含有高浓度醛糖还原酶，故半乳糖血症和糖尿病实验动物易发生白内障。视网膜毛细血管周细胞在糖尿病患者发生的选择性丧失，也与含有较多的醛糖还原酶有关。由于周细胞损害和消失，减低了毛细血管的收缩力和调节毛细血管内血流量的作用。

糖尿病患者血小板的黏着和凝集异常，以及血液成分改变和黏度增高等，都可能与视网膜的循环障碍和缺血有关。据检测发现血小板的凝集功能随糖尿病视网膜病变的发生和发展有不断加强的趋势。并且与生长激素水平增高导致血中第?因子水平上升有较大关系。第?因子由血管内皮分泌，与红细胞凝集有关，还可促进血小板的集结和黏附作用。在血小板黏附于血管内皮细胞过程中，细胞壁中的磷脂物转化为凝栓质A ₂(或称血栓素A ₂)，可使血管收缩并进一步使血小板凝聚。这些异常的血小板黏着和凝聚便可能是引起毛细血管闭塞的重要因素，以至造成视网膜组织缺血缺氧，成为糖尿病视网膜发生病变的主要原因。

有些糖尿病患者的血液黏度增高，尤其是那些糖尿病控制不良与血管并发症较重者更为明显。红细胞凝集性增加和变形能力降低，便不能穿过管径细小的毛细血管；加上血浆蛋白，如纤维蛋白原和Ω球蛋白等含量升高，都使血液黏滞度加大，导致血管内皮损害，造成血管堵塞，易致微血栓生成。糖尿病视网膜病变的严重程度与这些因素有一定的关系。

关于生长激素在糖尿病视网膜病变中所起的作用，曾有作者发现女性糖尿病患者产后发生出血性垂体坏死(Sheeham综合征)后，严重的糖尿病视网膜病变病情随即逆转。近年有人对一些患有糖尿病的侏儒患者作过10年以上的随访观察，未发现他们发生糖尿病性视网膜病变。据认为生长激素分泌增高可抑制糖代谢，导致细胞内山梨醇积聚，增加糖尿病血管中糖蛋白和黏多糖的沉积并加速血管硬化，促进视网膜微血管微血栓形成而引起视网膜病变。

至于糖尿病视网膜病变的新生血管增殖性病变，与体内许多产生新生血管的疾病相仿，属于一种代偿机制，由于组织缺氧的诱导，出现一种可弥散的—血管增殖因子―。曾经分离出一种新生血管生长因子的化学物质，但其性质尚不十分明了。用全视网膜光凝治疗，使糖尿病视网膜病变的眼底和虹膜上的新生血管消退，也间接说明确有这种可弥散的因子存在。

此外，有一些研究表明不同类型的糖尿病患者具有不同遗传基础，在免疫遗传学的观察研究中，不同类型HLA抗原与特定的糖尿病视网膜病变类型的发生率有较密切的关系。

糖尿病累及视网膜是先有视网膜组织代谢的损害，然后才是组织学或检眼镜下可见的血管异常。视网膜神经元功能异常出现最早，表现在视网膜电图的震荡电位参数的改变。但这种观点的确立还需要更多的观察研究和佐证。

早期糖尿病视网膜病变除微动脉瘤以外，还有不同程度的视网膜静脉扩张，尤其是小静脉，常呈环绊状等不规则形状。在内核层或外网状层内常有毛细血管或微动脉瘤破裂出血，早期较少神经纤维层出血。病程较长和较重的视网膜病变，血- 视网膜屏障破坏，液体渗漏入视网膜，发生视网膜水肿和硬性渗出。外网状层在水肿时最为明显，其他各层因以神经轴突和广泛的细胞成分为主，故含水较少。黄斑部视网膜有较多放射状排列的Henle纤维，也常有较重的水肿。硬性渗出则是血管渗漏的液体和脂质沉积于外网状层，液体成分逐渐吸收以后遗留的蜡黄色斑块。

在糖尿病视网膜病变长期持续的进程中，视网膜毛细血管闭塞，导致神经纤维层的灶性梗死，成为白色絮状的软性渗出。与此同时这一阶段先后发生的视网膜无灌注区则在荧光血管造影图上可明确显示。上述缺血缺氧严重，血管损害不断加剧的视网膜病变诱发的新生血管，可从静脉发起，或源于一簇细小的视网膜内微血管异常。新生血管的内皮细胞有窗样改变，并且细胞间没有紧密连接，故荧光血管造影时有特征性的大量迅速渗漏荧光。推测视盘上缺乏真正的内界膜限制，可能与这一部位较多出现新生血管有关。新生血管也常沿脱离的后玻璃体表面已发生的结缔组织生长。一般新发的新生血管为裸露而无结缔组织成分，以后逐渐伴发视网膜玻璃体结缔组织增生，玻璃体膜增厚。长期存在的新生血管渐渐发生退行改变，最后在长时间的自然病程中可自行萎缩。

【病因】

病因：糖尿病所导致的高血糖因素。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：糖尿病视网膜病变的治疗，原则上应经常将高血糖控制在正常水平。虽然由于发病机制比较复杂与病变类型的差异，但若糖尿病患者高血糖和周身病情得到长期的较好控制，对延缓其视网膜病变的进行和减轻病情有肯定的效果。这种状况多半与患者高血糖即血中糖化血红蛋白与氧的亲和力增强且不易释放的机制有关；若长期使血糖控制在正常水平，对缓解视网膜缺氧有一定的作用。

对于糖尿病视网膜病变的治疗，一般说来，针对具体病情，可分3个方面概述如下：

1.药物治疗对糖尿病视网膜病变还缺乏特效的药物治疗。20世纪60年代初期发现经水杨酸盐治疗类风湿关节炎同时有糖尿病的患者，糖尿病视网膜病变的发生率极低。阿司匹林对血小板凝集有抑制作用，在临床上并对微循环血栓形成的预防有一定帮助。基于这些临床和理论上的认识，近年对糖尿病患者曾经应用阿司匹林口服300mg，1次/d,预防视网膜病变的发生，或在早期糖尿病视网膜病变时服用，可能有一定的作用。

对于视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出及血脂偏高的糖尿病患者，应摄取低脂膳食，服用降胆固醇药安妥明250mg，4次/d，曾有报道可减少视网膜渗出和起到增进视力的效果。此外可口服药物导升明(doxium)，化学名为2，5- 二羟基苯磺酸钙，用于早期糖尿病视网膜病变，有可能减轻糖尿病视网膜毛细血管的易渗漏性，降低血的高黏稠度和血小板的凝聚力，达到减轻糖尿病视网膜病变的目的。

2.手术治疗手术疗法主要用于治疗增殖性视网膜病变的并发症，如新生血管引起的玻璃体积血，视网膜玻璃体增殖条带引起的牵拉性视网膜脱离和孔源性视网膜脱离等。若玻璃体积血严重且较长时间不能消散吸收，采用玻璃体切除手术，以达到清除积血，切断和分离机化条膜，缓解对眼底组织结构的牵拉，恢复视网膜的正常解剖位置的目的。便于手术后作清晰的眼底检查而有利于进行后续的光凝或冷凝等必需的治疗措施。

对糖尿病视网膜病变患者的视网膜脱离，应注意鉴别属牵拉性或孔源性。有些牵拉性视网膜脱离的患者，在不做手术治疗的情况下，较长时期尚能保存一定的视力，而孔源性脱离则必须早期手术治疗，否则在较短时间内大多视力丧失。对增殖性视网膜病变施行手术的目的在于缓解对视网膜或孔源性视网膜脱离的牵拉，可用玻璃体剪剪断厚的玻璃体增殖膜，还可对玻璃体新生血管施行眼内电凝，以及眼球环扎或巩膜折叠等手术使眼球内径减小。这些手术并可同时与闭合式玻璃体切割术联合进行。

由于发现体内生长激素缺乏的侏儒糖尿病患者当中，很少发生糖尿病视网膜病变，曾经对糖尿病视网膜病变新生血管严重、光凝效果不佳的患者施行垂体部分切除手术，对部分患者减轻视网膜病变的血管病变有一定作用。可以减少出血水肿，导致新生血管萎缩，缓解血管病变。也可应用电凝和放射等方法破坏腺垂体，达到这些治疗目的。但这些疗法都必须慎用，对少数全身病情和视力预后较好，又不宜做光凝治疗的患者，可考虑选用。

3.光凝治疗糖尿病视网膜病变后期，视网膜血管内外的病变引起视网膜严重缺血缺氧，因而导致血管增殖因子释放，刺激眼底的视盘和视网膜的新生血管形成。激光光凝视网膜组织使一定面积的神经视网膜组织破坏萎缩，降低患眼视网膜对氧的需求，以达到减少血管增殖因子的释放，从而缓解或清除视网膜缺血水肿和新生血管等病变的发生和发展。光凝治疗至今仍为对糖尿病视网膜病变的黄斑病变、新生血管出血等破坏视力严重后果的有效补救治疗方法。经激光光凝治疗，已有的新生血管可以消退，从而达到保持部分视网膜，尤其是黄斑区视网膜的视功能的目的。糖尿病视网膜病变的激光光凝治疗经近年大量的临床观察和多中心大规模的对照研究，已证明能够被眼底血红蛋白、黑色素、色素上皮较好吸收的氩绿激光，大面积视网膜光凝和直接对局部新生血管的封闭，以及对有渗漏性微血管瘤的凝固能起到很好的治疗作用。在非增殖性视网膜病变，光凝主要用于影响和对视力有严重威胁的黄斑病变患者，光凝针对成簇的微血管瘤与毛细血管闭塞的荧光渗漏区，也可用于近周边有广泛毛细血管闭塞而无黄斑病变的患者。由于光凝对需氧量高的外层视网膜灼伤成为瘢痕，视网膜变薄，可使内层从脉络膜血运得到较多氧的供应，并可消除由于缺氧而产生的血管增殖因子。光凝治疗前均须有完整清晰的眼底照相和荧光血管造影资料，详细了解病情和病变位置。

光凝对增殖性糖尿病视网膜病变在于针对新生血管防止出血，并阻止继续发生纤维组织。周边视网膜局限的新生血管可以采用全视网膜光凝，视盘新生血管，尤其对隆起的新生血管，也需进行弥散性光凝，或称全视网膜光凝，6ｖ8周后未消退的新生血管可以在新生血管局部加密激光斑。所谓全视网膜光凝的光凝范围，为距视盘缘1个视盘直径至眼底赤道部，以及距黄斑中心上、下和颞侧各2个视盘直径，避开视盘黄斑束和颞侧上下血管弓之间的后极部视网膜，形成眼底一大片播散光凝点的椭圆形光凝区域。全视网膜光凝治疗虽为现在对重度糖尿病视网膜病变较好的疗法，但在术后有使视功能，包括夜间视力、颜色视力和周边视力减退的副作用，并常有中心视力轻度下降，患者还可发生自觉眼前闪光的症状。如术前已有黄斑水肿者，光凝术后有可能加重。此外，若术前已有严重的纤维血管增殖，术后有可能发生收缩而导致出血和视网膜脱离。光凝术后应注意必需的随诊观察，如发现有残余或复发新生血管，尚须作补充或重复的光凝治疗。

4.冷凝治疗经裂隙灯显微镜和角膜接触镜进行的全视网膜激光光凝，不能到达视网膜前部，必要时可在眼球表面经眼前部结膜巩膜，或切开球结膜经巩膜作冷凝治疗，便可对视网膜周边部达到与光凝类似的治疗目的。另外，对眼有屈光间质混浊，如有白内障或玻璃体积血等，不能采用光凝的患者，需要时也用冷凝治疗。但因广泛的冷凝也可引起玻璃体收缩导致出血或视网膜脱离，对有重度玻璃体视网膜牵引的患者应慎用。

    应严格控制血糖、治疗视网膜光凝治疗，以防止或抑制新生血管形成，促使已形成的新生血管消退，阻止病变继续恶化。如有黄斑视网膜脱离，特别是黄斑受累时，应行玻璃体切割术，术中同时行PRP。
出血、牵拉性视网膜脱离、纤维增殖膜牵引黄斑导致顽固性的黄斑视网膜光凝术、多次PRP术后视网膜新生血管和纤维增殖仍持续发展。手术的基本操作包括：标准三切口视网膜钩、眼内剪和玻切头分离并切除纤维血管膜、彻底的电凝止血、全视网膜光凝，对于存在牵拉性或牵拉一裂孔性视网膜脱离的患者，应作气／液交换及合适的眼内填充，根据不同情况可选择气、惰性气体或硅油。
    4．药物治疗可采用改善微循环、活血化淤的药物作辅助治疗，顽固性黄斑玻璃体腔内注射曲安奈德，但激光光凝和玻璃体手术仍然是主要的治疗措施。

    (二)治疗流程图（5-13-2）

10 预后评价展开

11 病程和预后展开

12 最新进展展开

13 诊断标准展开

14 疗效判断标准展开

15 诊断依据展开

16 相关课件展开

17 相关药品展开

18 相关检查展开

19 相关症状展开

20 分型展开

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