胃切除后吸收不良综合征--掌上医讯

解释收起

概述：大多数胃切除病人恢复较好，但胃切除后病人吸收不良、营养不良、体重下降常见，出现胃切除后吸收不良综合征(postgastrectomy malabsorption syndrome)。胃切除后脂肪吸收不良(粪便中脂肪排出量＞6g/d)非常重要，甚至比蛋白质或糖类吸收不良更重要，究其原因： 1.发生率高，文献报告胃切除后脂肪吸收不良的发生率高达60%ｖ70%。 2.脂肪下痢伴脂溶性维生素(维生素A，D，E，K)大量丢失，营养不良，体重下降等需要处理的严重临床问题。 3.一般胃切除本身对糖类、蛋白质吸收的影响比对脂肪的吸收的影响较小。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.胃功能受损与胃排空加快?胃切除后胃酸、胃蛋白酶分泌减少、胃排空快，引起食物消化作用减弱，十二指肠旁路，食物直接进入小肠，胰胆分泌刺激缺乏或减弱，CCK释放减少，在近端小肠内容物中胆盐、脂肪酶、胰蛋白酶浓度降低，食糜与胆盐、胰酶混合不全，脂肪乳化不足，导致吸收不良。

2.餐后胰、胆分泌不同步?液体试验餐对胃手术后病人胆、胰分泌影响研究证明：

(1)胃切除后胃排空加快：正常对照组在液体试验餐后胃排空需75.3min；Billroth?、?胃切除病人只要43.1min、44.3min。

(2)正常对照组在液体试验餐后20ｖ30min后，近端空肠液中胰蛋白酶浓度从21U/ml升高到50U/ml，并且2h后胰蛋白酶浓度仍维持稳定在高水平；而Billroth?胃切除病人，在液体试验餐20ｖ30min后，近端空肠液中胰蛋白酶浓度低于正常对照组，禁食空肠消化液中胰蛋白酶浓度，液体试验餐50min后才开始缓慢升高，Billroth?胃切除病人超过正常对照组。为了排除胃切除后胃排空加快对胰蛋白酶浓度稀释的影响，给Billroth?、?手术后病人CCK后，再检测近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度，提示Billroth?、?手术后病人近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度与正常对照组相同，说明胃切除后分泌减低导致空肠消化液中胰蛋白酶浓度降低。

(3)Billroth?、?手术后病人液体试验餐后近端空肠消化液中胆盐浓度也低于正常对照组。这种餐后胰胆分泌不协调构成了胰腺功能相对不足，胆酸盐浓度降低，导致脂肪、糖类、蛋白质吸收能力的降低。

3.小肠因素?胃切除后小肠腔内若干因素改变可以导致吸收不良综合征。这些因素包括：

(1)小肠转运加快：近端小肠吸收时间丢失，葡萄糖吸收不良。

(2)小肠乳糖酶缺乏对乳糖耐量减低。

(3)小肠内细菌孳生：

①胃切除后小肠内细菌计数增加：Billroth?胃切除病人小肠内细菌孳生发生率据统计30%ｖ50%。正常上端空肠内细菌计数10 ⁴/ml，胃窦切除迷走神经干切断术和胃大部分切除后上端空肠内细菌计数10 ⁸ｖ10 ⁹/ml。

②胃切除后小肠内细菌种类增加：正常空肠只有2ｖ3个菌株，主要是G ⁺球菌、兼性厌氧乳酸杆菌、非厌氧拟杆菌。胃切除后尤其在盲襻综合征病人中，在空肠消化液中伴有通常在结肠寄生的多种需氧和厌氧菌。这种小肠生态环境的改变与胃切除后胃酸分泌减少，肠道动力学改变，失去了小肠消化期间蠕动复合波的清道夫功能有关。

③小肠内细菌孳生对吸收的影响：小肠内细菌孳生使肠腔内单糖、氨基酸向细胞内主动转运受损。Gianella研究证明胃切除后小肠内细菌孳生，小肠绒毛缘对葡萄糖和亮氨酸转运功能损害、维生素B ₁₂下降。用抗生素可以使这些改变部分得到纠正，证明小肠内细菌孳生对糖类、蛋白质吸收的负面影响。

④小肠内细菌孳生对胆酸代谢的影响：脂肪及其脂溶性维生素必须与胆盐构成混合胆盐微胶粒(bile salt micelle)而吸收。当小肠内细菌过度孳生时，小肠内细菌可以将初级胆酸转化为次级胆酸(即胆酸，脱氧胆酸，鹅脱氧胆酸，石胆酸)，次级胆酸不参与胆盐微胶粒构形，从而不能形成脂肪酸、甘油一酯、卵磷脂以及胆固醇、脂溶性维生素混合微胶粒(mixed micelle)被吸收，导致脂肪及脂溶性维生素吸收不良。

【病因】

病因：胃切除后影响消化道吸收的病因：

1.胃技能受损与胃排空加快。

2.餐后胆胰分泌不同步。

3.胃切除后小肠腔内若干因素改变可以导致吸收不良综合征。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：为了排除胰腺功能不足、输入襻综合征、胃空肠结肠瘘、胃回肠错位吻合等特殊原因引起的吸收不良，除了常规血化验检测外，应作上消化道钡餐、钡灌肠及消化道内镜检查。

小肠内细菌孳生的诊断：

1.十二指肠、上段空肠消化液细菌培养优点是可以直接测定细菌数，缺点有创性、容易污染。

2. ¹⁴C甘氨胆酸盐呼气试验给病人口服5UCi ^l ⁴C甘氨胆酸盐，经小肠内细菌分解 ¹⁴C 甘氨酸， ¹⁴C 甘氨酸经细菌酶作用，在肠腔内代谢产生 ¹⁴CO ₂，经肠黏膜吸收入血，在口服 ¹⁴C甘氨胆酸盐lh后， ¹⁴CO ₂经肺呼出。呼出 ¹⁴CO ₂可直接测定。呼出 ¹⁴CO ₂增加表示不结合胆酸增加。不结合胆酸增加可能由于小肠细菌孳生过度产生。小肠细菌孳生综合征病人呼出 ¹⁴CO ₂比正常人大10倍。因此 ¹⁴C甘氨胆酸盐呼气试验对胃切除后小肠腔内细菌孳生过度诊断有帮助。

3. ¹⁴C木糖呼气试验木糖主要在近段空肠吸收，如果分解增加，说明小肠腔内细菌孳生过度。在小肠细菌孳生综合征病人中，试验开始60min内呼出气中 ¹⁴CO ₂增加。本试验被认为是诊断小肠细菌孳生综合征首选的试验，具有较好灵敏性和特异性。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.药物治疗

(1)抗生素应用：

① 阿莫西林/克拉维酸钾(安美汀)每片含阿莫西林250mg及克拉维酸125mg，使用1ｖ2片，3次/d，能有效地控制需氧和厌氧菌群，并能纠正吸收不良。

② 头孢拉啶：口服250mg，4次/d。

③ 甲硝唑(灭滴灵)：250mg，3次/d。

(2)维生素补充：补充维生素B _l2、A、D、E、K。

(3) 胰酶制剂补充纠正胰腺功能相对不足。

2.手术治疗手术指征：包括：输入襻综合征、胃空肠结肠瘘、胃回肠错位吻合、无特殊原因的胃切除后吸收不良药物治疗无效者。术式选择：

(1)Billroth?改为Billroth?，业已证明：Billroth?改为Billroth?后病人粪便脂肪丢失、维生素B _l2吸收不良和小肠腔内细菌孳生得到纠正。

(2)胃十二指肠之间顺蠕动、或逆蠕动间置一空肠段恢复胃十二指肠通道。实验证明间置空肠术后病人粪便脂肪排出量明显低于常规胃切除后胃十二指肠或胃空肠吻合；与常规胃切除后Billroth?；Billrotn?病人相比，胃切除后胃十二指肠之间间置空肠术后病人体重增加。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

相关关键词