铝骨病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：慢性肾功能衰竭可以引起肾性骨营养不良。一种类型是，由于继发性甲旁亢(secondary hyperparathyroidism,SHPT)引起的纤维性骨炎(osteitis fibrosa)。这是一种高转运型骨(high turn-over bone disease)。另外一种是代转运型骨病(low turn-over bone disease)，表现为骨软化(osteomalacia)，大部分由于铝沉积于骨中所致，称为铝相关性骨病(aluminium-related bone disease)。还有一种骨病兼有上述两种变化，称为混合型骨营养不良(mixed osteodystropthy)。铝常存在于食物、化妆品和药物制剂中。每天由食物摄取的铝约为2.5mg，通过胃肠道少量吸收，全部经由肾脏排泄。在没有接触大量铝而肾功能又正常的人，血铝浓度极低，约为1ｖ3δg/ml。血清铝的80%ｖ90%与蛋白质、主要与转铁蛋白结合。未结合部分的铝经由肾小球滤过，由近端肾小管重吸收，被溶酶体摄取，然后以磷酸铝的形式沉积，可能通过胞吐作用缓慢地排泌到肾小管腔内。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：骨软化的特征是骨转换低下，骨形成、骨吸收细胞减少，和未矿化骨体积增加。过去曾认为维生素D缺乏是重要因素，但大多数现代报道，均归于铝中毒。铝主要沉积在骨骼钙化骨边缘，即矿化骨、未矿化骨交界面引起骨软化。骨软化组织学改变的严重程度与铝在钙化骨边缘的沉积程度相关。而再生障碍性骨病则可能是铝，引起的骨软化的前奏。再生障碍性骨病是1982年首次报道的一种肾性骨营养不良。现在认为这是慢性肾衰进行腹膜透析患者的一种主要骨病变。某些病例是由铝堆积过多所致，但过多地抑制甲状旁腺素可能是更为重要的原因。甲状旁腺激素在维持正常骨代谢方面具有重要作用。甲状旁腺素可能通过增加骨的转运而防止铝在矿化前缘的沉积，而甲状旁腺切除对铝相关性骨病的发生是一种危险因素，它能减少骨的形成率和更新率，使铝蓄积于钙化骨边缘，从而干扰骨的矿化过程。临床上，在继发性甲状旁腺功能亢进患者，考虑作甲状旁腺切除以前应排除铝相关性骨病，因为降低甲状旁腺素水平可加速并存的骨软化患者铝在骨中的沉积而加速铝相关性骨病的发生。

【病因】

病因：常规透析治疗的终末期肾病患者易产生铝中毒。导致慢性肾功能衰竭规律性血透患者铝中毒的原因很多，主要包括：

1.透析液中含铝量过多当透析液中铝含量接近50δg/L时，铝相关性骨病的发病率很高。因此有作者建议透析液中铝含量至少应低于10δg/L，最好低于5δg/L。使用反渗水作透析液后，铝中毒的这种来源已大大减少。

2.胃肠道外补液的液体中含铝量过多如白蛋白。

3.口服含铝制剂如氢氧化铝，正常人口服氢氧化铝后只有少量铝被吸收，但是肾脏是排泄铝的唯一途径，慢性肾功能衰竭时吸收的铝，在体内蓄积而致铝中毒。过去口服抗胃肠溃疡病的药物硫糖铝也是原因之一。桔汁中含有铝和枸橼酸钠也能促进铝的吸收。枸橼酸钙也能促进铝的吸收。胃液中pH值下降能增加铝的溶解度，提示胃液pH值能改变铝的吸收。因此，认为H ₂受体抑制药雷尼替丁能减少慢性肾衰患者的铝中毒。在我国，有人习惯用铝制品(饭锅，水壶，炒菜锅)做饭烧水，经常食用含铝佐料的食物(如油饼、油条等)也可能是铝的摄取过多的原因。

4.铁缺乏由于铝和铁在肠道吸收，血清转运和细胞摄取方面具有共同通道，铁的储存量能影响铝的动力学。因此缺铁可能增加铝中毒的危险性。足够的铁储存似能对铝中毒具有保护作用。

5.个体因素某些人具有骨重塑低下和(或)甲状旁腺素低下，包括甲状旁腺切除患者，肾移植排异使用皮质激素治疗，糖尿病，二羟胆骨化醇治疗后甲状旁腺激素过多下降和双侧肾切除，会对铝的毒性作用敏感性增强。

终末期肾病患者铝的排泄受阻，更加重铝在体内的储蓄，使全身铝的含量可高出正常的20倍。铝蓄积最多的器官为骨、肝和脾。骨中铝的含量增多与铝中毒有关，可导致铝相关性骨病。肝脾中的铝含量虽高，但不引起中毒。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.减少铝的摄取一旦诊断成立，须停用含铝制剂，如含铝的磷结合剂、人血白蛋白(白蛋白)和高营养补充液。检查铝污染的来源如透析液中铝的含量，如含量过高则需减少(American National Standard for HD System规定透析液中最高含铝量为10δg/L)。提倡使用反渗水制作透析液。

2. 去铁胺的治疗去铁胺是公认的治疗铝相关性疾病的有效方法。通常血铝的80%ｖ90%与蛋白质结合，只有10%ｖ20%是可以滤过的，因此血透只能清除少量的游离铝。去铁胺(去铁敏)能动员组织内储存的铝，以铝铵和铁铵复合物形式返回到血液中，这种复合物能被血透、腹透、含碳的血液灌流联合透析膜或血液滤过所清除。静滴去铁胺44h后，血浆铝的80%以上以可滤过的铝铵复合物(分子量583)形式存在，因此可通过透析清除。

(1)方法：关于去铁胺的剂量和给药途径有不同的报告。方法之一是在血透最后30min内静滴去铁胺30ｖ40mg/(kg·周)。另一种方法是在血透前16h肌内注射去铁胺1g，每周1次。腹透患者的给药还没有统一的观点。有作者主张在夜间交换腹透液时腹透内给予去铁胺2g，每周3次。最适合的总疗程多长目前尚无定论，可能需要一年或更长时间。有作者主张每月进行1次去铁胺试验，如果在注射去铁胺后血铝含量增加＜50δg/L，则可停止去铁胺治疗。

各种不同透析膜清除铝铵复合物的程度大不相同。铜仿膜清除效果差，高流量聚砜膜的清除效果较铜仿膜高4倍。用聚砜膜透析大约可清除65%的复合物。Alukart(NMC，USA)是一种一次性含碳粒的血液灌流装置，与血透器串联，经过4h的血液灌流/ 血液透析后，大约有84±27的铝铵和84±19的铁铵可以被清除掉。

(2)疗效：铝相关性骨病用去铁胺治疗后，可以迅速取得临床疗效。骨活检显示可染性表面铝含量减少，骨形成率增加，板层幼骨容量减少，化学分析显示骨铝含量减少。铝相关性脑病不论是早期或晚期，去铁胺治疗能戏剧性改善症状和预后。但也有人报道，去铁胺治疗可能一过性地加重神经系统症状，甚至引起死亡，这可能是因为脑病过于晚期，或者由于去铁胺剂量过大，使血清铝增加过于迅猛所致。去铁胺治疗可以改善小细胞或正常细胞性铝相关性贫血，提高红细胞生成素(重组人红细胞生成素)的疗效。这可能是由于红细胞在骨髓发育过程中铝的掺和减少，而不是去铁胺将血红细胞中的铝动员出来的结果。

(3)副作用：

①一般症状：表现为头痛，乏力，腹痛，腹泻和发热。

②低血压：较常见。为防止低血压的出现，可减慢去铁胺的静滴速度，最大剂量不超过50mg/(kg·h)。

③眼耳副作用：可能出现视力下降和中至高频神经性耳聋。曾有报道89名输血过多引起铁超负荷的患者接受去铁胺皮下注射治疗，13名出现了急性发作的视力消失和(或)耳聋。

④毛霉菌病(mucormycosis)：这是最严重的副作用，但发生率甚低。根据国际透析患者毛霉菌病登记的记载，迄今总数为59例，其中78%接受了去铁胺治疗。绝大多数患者每周接受大剂量去铁胺(3.3g/周)，其中20%接受1.5g/周或更少。只有30%的患者对这种机会真菌感染有已知高危因素( 糖尿病、白血病或免疫抑制剂)。44%的患者有弥漫性病变，31%有鼻脑受累。死亡率高达90%。对这种真菌感染易感的原因是去铁胺除了结合铝以外还能与铁结合而形成铁铵。这种铁铵是毛霉菌微孢子(Rhizopus microsporus)的铁的结合物。真菌摄取过多的铁可以刺激其生长，可能导致临床感染。晚期肾功能衰竭患者易感性增强，因为患者无尿引起铁铵在血浆内长期潴留。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

相关关键词